徐培元， 林師帥， 焦德超， 吳 剛， 宋東奎

·臨床研究Clinical research·

C臂CT在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

徐培元， 林師帥， 焦德超， 吳 剛， 宋東奎

目的 探討C臂CT在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析2011年9月—2012年9月，應(yīng)用C臂CT導(dǎo)向下穿刺，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）患者的臨床資料。52例上尿路結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石36例，單發(fā)結(jié)石16例。鑄型結(jié)石6例。結(jié)石最大徑6～55mm，平均19mm。不同程度腎盂積水43例。應(yīng)用三維重建確定穿刺點(diǎn)、目標(biāo)腎盞及穿刺路徑與結(jié)石的空間關(guān)系，DSA實(shí)時(shí)導(dǎo)向結(jié)合iGuide路徑引導(dǎo)穿刺擴(kuò)張通道。結(jié)果52例共行58例次PCNL術(shù)，均單通道碎石，一次穿刺成功；穿刺并置安全導(dǎo)絲時(shí)間5～10min，平均8min。碎石手術(shù)時(shí)間20～120min，平均45min。術(shù)后殘石8例，占13.8％（8/52）。術(shù)中出血量50～400ml，平均80m l。術(shù)后不同程度發(fā)熱42例次，占72.4％（42/58）。未發(fā)現(xiàn)與穿刺有關(guān)的其他并發(fā)癥。結(jié)論C臂CT導(dǎo)向在經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、安全性高，在上尿路結(jié)石PCNL中是一種可以選擇使用的影像學(xué)穿刺定位方法。

經(jīng)皮腎鏡；上尿路結(jié)石；C臂CT；三維重建技術(shù)

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已成為處理腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石最常用的手段，但其并發(fā)癥眾多，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)83％［1］。建立恰當(dāng)?shù)慕?jīng)皮膚至目標(biāo)腎盞的經(jīng)皮腎通道，不僅是取石的要求，也是預(yù)防一些嚴(yán)重并發(fā)癥如腎臟出血、腹腔臟器損傷、胸膜損傷等的關(guān)鍵。在經(jīng)皮腎穿刺過程中，目前采用的影像引導(dǎo)設(shè)備主要有B型超聲（B超）和C臂X線，2種穿刺引導(dǎo)方式各有利弊。C臂CT具有可以建立斷面圖像的優(yōu)點(diǎn)，較透視的二維圖像提供更多的信息［2］。C臂CT三維重建技術(shù)，具有實(shí)時(shí)監(jiān)控、新的導(dǎo)引路徑及快速的三維重建優(yōu)勢(shì)，能更好地滿足經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張過程中對(duì)安全性的要求。我院自2011年9月—2012年9月，在經(jīng)皮腎穿刺過程中使用了C臂CT引導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料

入組患者52例，男29例，女23例，年齡23～67歲，平均46歲。術(shù)前所有患者均行泌尿系彩色多普勒超聲（彩超）、泌尿系16排螺旋CT平掃及尿路X線平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVP）檢查，術(shù)后經(jīng)KUB復(fù)查。單側(cè)腎結(jié)石14例，單側(cè)輸尿管上段結(jié)石10例，單側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13例，雙腎結(jié)石10例，雙腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石11例。解剖或功能性孤立腎2例。多發(fā)結(jié)石36例，單發(fā)結(jié)石16例。鑄型結(jié)石6例。結(jié)石最大徑6～55mm，平均19 mm。結(jié)石引起的腎盂積水按文獻(xiàn)中五級(jí)分類［3］，其中無積水9例，Ⅰ度17例，Ⅱ度10例，Ⅲ度6例，Ⅳ度10例，Ⅴ度0例。術(shù)前合并腎功能不全7例，其中3例入院時(shí)腎功能重度受損，血肌酐分別為768、1 279、1 523μmol/L，經(jīng)引流后分別降為351、119和480μmol/L才手術(shù)。術(shù)前合并泌尿系感染16例，術(shù)前應(yīng)用抗生素3 d，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血象正常，尿常規(guī)白細(xì)胞＜+/HP才手術(shù)。既往有腎及輸尿管開放手術(shù)史1例，ESWL術(shù)史16例，PCNL術(shù)史3例，輸尿管鏡碎石術(shù)史2例。合并高血壓12例，冠心病1例，糖尿病1例、慢性肺部疾病1例。體重指數(shù) （kg/m2）：J1＜19，1例，J2在19～24，31例，J3在24～28，17例，J4＞28，3例。麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：1級(jí)37例，2級(jí)14例，3級(jí)1例。

1．2 方法

1．2．1 穿刺方法 使用西門子公司生產(chǎn)的Artis zeego 8軸全方位機(jī)器人式血管DSA機(jī)，患者取俯臥位，訓(xùn)練患者平靜呼吸后屏氣。術(shù)前閱患者泌尿系彩超、KUB和IVP片、平掃CT片，明確結(jié)石和腎臟的情況，選擇合適的目標(biāo)腎盞。輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石選擇后組腎上盞，腎結(jié)石選擇后組腎中盞，偶有選擇腎下盞。先行Dyna-CT腎臟掃描，顯示腎臟形態(tài)及位置，應(yīng)用iGuide路徑引導(dǎo)功能，再次確定目標(biāo)腎盞及體表進(jìn)針點(diǎn)，兩點(diǎn)將自動(dòng)連線，引導(dǎo)程序?qū)⒆詣?dòng)測(cè)量穿刺路徑的長(zhǎng)度及穿刺角度。2％利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉進(jìn)針路線。按預(yù)定進(jìn)針路徑，使用21 G穿刺針穿刺，囑患者屏氣，在透視下，根據(jù)屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide三維引導(dǎo)路徑測(cè)量的距離，將穿刺針尖進(jìn)入目標(biāo)腎盞，再次行Dyna-CT掃描，如不滿意，在透視下囑患者屏氣，調(diào)整穿刺針的位置。證實(shí)進(jìn)針路徑及深度無誤后，退出內(nèi)芯，經(jīng)穿刺針引入鉑金導(dǎo)絲，而后引入PTCD套裝，退出內(nèi)芯后注入對(duì)比劑造影顯示腎盞、腎盂。而后引入0．035英寸水膜導(dǎo)絲及F5KMP導(dǎo)管，配合越過結(jié)石，尋及腎盂出口，進(jìn)入輸尿管到達(dá)膀胱。

1．2．2 擴(kuò)張通道和碎石取石 患者留置F5KMP導(dǎo)管后一般于24 h內(nèi)行PCNL術(shù)。采用氣管插管全麻，俯臥位，用庫(kù)里埃特腎穿刺套裝中的導(dǎo)絲直接經(jīng)F5KMP導(dǎo)管插入到膀胱，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張至24 F標(biāo)準(zhǔn)通道，應(yīng)用第四代EMS超聲碎石系統(tǒng)碎石。輸尿管上段結(jié)石采用鈥激光碎石。術(shù)畢留置F6雙豬尾管及腎造瘺管通暢引流。

2 結(jié)果

52例共行58例次PCNL術(shù)，其中46例行1次PCNL，6例雙側(cè)上尿路結(jié)石患者行2次PCNL術(shù)，均分期進(jìn)行。58例次均單通道碎石，一次穿刺成功，并導(dǎo)絲繞過結(jié)石經(jīng)輸尿管到達(dá)膀胱，擴(kuò)張通道過程中無集合系統(tǒng)穿孔。穿刺并置安全導(dǎo)絲時(shí)間5～10 min，平均8min。碎石手術(shù)時(shí)間20～120min，平均45min。術(shù)后5 d復(fù)查KUB，陽性殘石（結(jié)石最大徑＞4 mm）8例次，占13．8％（8/52）。術(shù)中出血量50～400 ml，平均80 ml，術(shù)后輸血2例，無術(shù)后因出血而需動(dòng)脈栓塞者。無胸膜損傷或腹腔臟器損傷者。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)熱42例次，占72．4％（42/58），其中低熱27例、中熱13例、高熱2例。

3 討論

理想的穿刺定位的工具應(yīng)有B超和X線C臂兩者優(yōu)點(diǎn)的結(jié)合［4］。用B超可實(shí)時(shí)觀察結(jié)石、腎盞集合系統(tǒng)、穿刺路徑中有無重要器官，防止穿刺過程中的意外損傷等優(yōu)點(diǎn)。但B超不如X線那樣對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)的整體觀察，也很難指導(dǎo)導(dǎo)絲繞過結(jié)石，經(jīng)腎盂進(jìn)入輸尿管到達(dá)膀胱，形成真正的安全導(dǎo)絲。X線C臂可通過注入對(duì)比劑對(duì)整個(gè)集合系統(tǒng)進(jìn)行觀察，有利于導(dǎo)絲置入膀胱，便于擴(kuò)張。但對(duì)腎實(shí)質(zhì)的厚度、穿刺通道經(jīng)過的路徑不能了解，故有可能產(chǎn)生意外損傷。近年來出現(xiàn)的C臂CT將三維斷層圖像應(yīng)用到DSA系統(tǒng)上，能同時(shí)提供透視、攝影DSA和容積成像，應(yīng)用到血管性和非血管性介入診療中［5］。DSA實(shí)時(shí)導(dǎo)向結(jié)合iGuide路徑引導(dǎo)及C臂CT三維重建技術(shù)可兼有B超和X線C臂的優(yōu)點(diǎn)［6］。C臂CT可在同一工作床上完成透視和C臂CT成像，有機(jī)結(jié)合二維圖像和斷面圖像?？删_引導(dǎo)和全面觀察結(jié)石、腎盞集合系統(tǒng)及周圍組織器官。利用其具有的CT功能，對(duì)患腎進(jìn)行橫斷面、冠狀面和矢狀面掃描，確定目標(biāo)腎盞和皮膚穿刺點(diǎn)，二者自動(dòng)連線，有利于多層次多角度的了解穿刺路徑和準(zhǔn)確判斷穿刺過程。根據(jù)C臂CT圖像和DSA透視可在實(shí)時(shí)監(jiān)控下行穿刺和注射對(duì)比劑判斷路徑是否準(zhǔn)確，與機(jī)器預(yù)設(shè)的線路是否完全吻合；到達(dá)目標(biāo)腎盞后觀察注入的對(duì)比劑在集合中得彌散和分布，有利于及時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲方向，將導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管置入膀胱。

PCNL時(shí)的安全性是首要的。首先是穿刺擴(kuò)張過程中的安全性，其次是碎石術(shù)中的安全性。術(shù)前把握好患者的禁忌證：有凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肺功能不全或者其他需要持續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)控的臟器功能障礙，應(yīng)被列為絕對(duì)禁忌證［4］。但對(duì)肥胖、脊柱彎曲、馬蹄腎、多囊腎等，應(yīng)用該技術(shù)解決穿刺及擴(kuò)張通道沒有增加明顯的難度。本組有3例重度肥胖者，建立通道及碎石均順利。對(duì)于術(shù)前腎功能嚴(yán)重受損（本組有3例患者），為增加安全性均采用先置入引流管到達(dá)膀胱，常規(guī)引流，待患者腎功能改善、能夠耐受手術(shù)后，分期手術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為0.6％～1.4％，結(jié)腸損傷的發(fā)生率為0.2％～0.8％，胸膜損傷的發(fā)生率為2.3％～3.1％［7］。如此并發(fā)癥如果得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，甚至導(dǎo)致患者的死亡。通過提高穿刺技術(shù)可降低意外損傷，但改進(jìn)定位和穿刺影像工具簡(jiǎn)單易行，本組采用的定位工具理論上可以避免意外損傷。實(shí)踐中本組患者未發(fā)現(xiàn)意外損傷。在碎石過程中輕柔、縮短碎石時(shí)間、低水壓沖洗等，是預(yù)防碎石過程并發(fā)癥的關(guān)鍵，本組采用標(biāo)準(zhǔn)通道、碎石吸石器負(fù)壓吸引，但本組術(shù)后發(fā)熱可達(dá)72.4％，有必要對(duì)早期全身炎性反應(yīng)進(jìn)一步研究。

PCNL要追求盡可能的一期取凈結(jié)石，能取凈結(jié)石并減少多通道取石，務(wù)必要求通道建立的合理性，術(shù)中準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)通道，了解結(jié)石和通道的空間位置關(guān)系，該技術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。本組52例患者，均為單通道取石，有8例殘留結(jié)石，占15.4％，與國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的大樣本資料一期單通道或多通道取石殘石率相近［8］。本組患者中影響殘留結(jié)石的最大原因?yàn)榻Y(jié)石數(shù)目、分散程度及腎盞結(jié)構(gòu)；另一個(gè)主要原因，目前穿刺和碎石不在同一手術(shù)室，影響即時(shí)建立多通道，若建立配備該種影像設(shè)備的雜交手術(shù)室，有望解決這一問題。

［1］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrilithotomy［J］.Eur Urol，2007，51：899-906.

［2］吳恩惠，李松年．中華影像醫(yī)學(xué)-泌尿生殖系統(tǒng)卷 ［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：90-99．

［3］王廣有，陸志強(qiáng)，馬騰驤，等．腎盂輸尿管連接梗阻的影像學(xué)診斷［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，1993，2：178-181．

［4］夏術(shù)階，孫曉文．重視經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90：217-219．

［5］孫勤學(xué)，董海波，張貴軍，等．C臂CT在肝癌介入治療中的應(yīng)用［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19：988-991．

［6］劉碧玉，劉戰(zhàn)勝，黃得校，等．Dyna-CT引導(dǎo)非血管介入診療的價(jià)值［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2008，19：498-501．

［7］Skolarikos A，de la Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy［J］.Curr Opin Urol，2008，18：229-234.

［8］劉慶祚，王 科，趙俊杰，等．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石1 289例臨床總結(jié) ［J］．中華泌尿外科雜志，2010，31：683-686．

Clinical app lication of C-arm CT in perform ing percutaneous nephrolithotomy

XU Pei-yuan，LIN Shi-shuai，JIAO De-chao，WU Gang，SONG Dong-kui.Department of Urology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province 450052，China

XU Pei-yuan，E-mail：13673665375@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of C-arm CT scanning in performing percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.MethodsDuring the period from September 2011 to September 2012，a total of 52 patientswith upper urinary tract calculiwere admitted to authors’hospital.Guided by C-arm CT scanning，PCNLwas carried out in all patients.Of the 52 patients，multiple urinary tract calculiwere detected in 35，single calculus in 16 and staghorn calculus in 6.Themaximum diameter of the calculiwas 6-55 mm with amean of 19 mm.Different degrees of hydronephrosis was demonstrated in 43 cases，while no hydronephrosis was found in 9 cases.By using three-dimensional reconstruction technique with C-arm CT scanning，the puncture point，the target calyx and the puncture-needle route were determined.With the help of DSA real-time guidance and combined with iGuide route-guided technique，the puncture tunnel was dilated.ResultsA total of 58 PCNL procedures were performed in 52 patients.All the procedures were accomplished with single puncturing and through single tunnel.The manipulation of puncturing and placing the guide-wire took 5-10 minutes with amean of 8 minutes.The time for lithotomy was 20-120 minutes（mean 45minutes）.After PCNL，residual stone was found in 8 cases（8/58，13.8％）.The blood loss during the procedure was 50-400 m l（mean 80 m l）.After the operation different degrees of fever was seen in 42 cases（42/58，72.4％）.No other puncture-related complications occurred.ConclusionC-arm CT scanning can effectively and precisely guide the percutaneous nephrolithotomy，besides，it is easy tomanipulate and clinically safe.For the treatment of upper urinary tract calculi，this technique，being a reliable puncturing and orientatingmethod，should be recommended in clinical practice.（J Intervent Radiol，2015，24：76-79）

percutaneous nephroscopy；upper urinary calculus；C-arm CT；three dimensional reconstruction technique

R692.4

B

1008-794X（2015）-01-0076-04

2014-05-26）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．018

450052 鄭州 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

徐培元 E-mail：13673665375@163.com