李 輝， 段傳志， 何旭英， 李西鋒， 張 炘， 劉彥超

·綜 述General review·

顱內(nèi)夾層動脈瘤血管內(nèi)治療進展

李 輝， 段傳志， 何旭英， 李西鋒， 張 炘， 劉彥超

夾層動脈瘤是顱內(nèi)血管病變少見疾病之一。它是指病理性夾層發(fā)生在動脈中膜層內(nèi)或中膜和外膜之間造成動脈壁膨出，發(fā)生的動脈瘤樣擴張。其動脈瘤壁破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血是導致患者致殘、致死的主要原因。由于顱內(nèi)夾層動脈瘤各自不同的臨床特點，尚無統(tǒng)一的治療方案。目前國內(nèi)外對顱內(nèi)夾層動脈瘤的治療方式主要有閉塞載瘤動脈、支架輔助彈簧圈栓塞等，兩者長期隨訪研究結果顯示缺血及出血事件無明顯差異。目前國內(nèi)外更為關注的是載瘤動脈的重建。一些新的治療理念如多支架重疊重建載瘤動脈等越來越得到多數(shù)學者的推崇。本文就其血管內(nèi)治療進展予以綜述，為臨床治療提供理論參考。

夾層動脈瘤；血管內(nèi)治療；支架

顱內(nèi)夾層動脈瘤是動脈瘤的一種特殊類型，其導致的蛛網(wǎng)膜下腔出血及缺血性腦卒中已逐漸被臨床醫(yī)師所認識。動脈瘤一旦出血，其再出血率可達30％，再出血后病死率高達46％以上［1］。因此，早期治療對降低該疾病的病死率尤為重要。顱內(nèi)夾層動脈瘤的治療方法主要包括保守治療、血管介入治療和外科手術治療。夾層動脈瘤的血管內(nèi)治療可分為非重建手術和重建手術兩類。前者主要包括采用球囊或彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈、近端閉塞載瘤動脈等，其結果是載瘤動脈的血流得以阻斷，減少了夾層動脈瘤復發(fā)出血的可能性。重建手術是通過保留載瘤動脈，重建血管管腔，避免了深穿支的阻塞，降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。主要包括單純支架植入術、支架輔助彈簧圈栓塞技術、覆膜支架及血流導向支架技術等。

1 栓塞載瘤動脈

自最早采用乳膠球囊經(jīng)血管內(nèi)閉塞載瘤動脈治療顱內(nèi)動脈瘤以來，目前臨床上多采用電解彈簧圈致密栓塞動脈瘤及載瘤動脈治療夾層動脈瘤。該技術通過阻斷近端血流進入瘤腔，避免了瘤壁破裂出血，同時瘤腔內(nèi)血栓機化及纖維化導致夾層動脈瘤壁皺縮，可有效緩解動脈瘤引起的壓迫癥狀。主要適用于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、后循環(huán)巨大夾層動脈瘤及無法行瘤腔內(nèi)栓塞的夾層動脈瘤。Wang等［2］報道采用此技術治療1例大腦后動脈夾層動脈瘤，術后隨訪夾層動脈瘤完全閉塞患者，預后良好。Albuquerque等［3］報道21例椎動脈夾層動脈瘤患者行載瘤動脈閉塞術，14例預后良好，5例遺留神經(jīng)功能缺損，2例死亡。閉塞載瘤動脈前雖常規(guī)進行球囊閉塞試驗觀察對側血流的代償情況，代償良好方可進行栓塞治療，然而術后腦缺血的并發(fā)癥仍不容忽視。黃偉等［4］認為對于雙側椎動脈發(fā)育不全、位于供血優(yōu)勢側、累及小腦后下動脈的夾層動脈瘤，由于缺乏足夠的血供代償，閉塞一側載瘤動脈可能造成腦缺血等嚴重并發(fā)癥。另外，對于椎動脈夾層動脈瘤，閉塞一側載瘤動脈，對側血流會逆行進入瘤腔，造成動脈瘤的擴大甚至破裂出血，同時對側椎動脈由于血流動力學的改變，具有潛在夾層風險的對側椎動脈很容易形成新的夾層動脈瘤，影響手術的療效。

2 載瘤動脈重建

為降低閉塞載瘤動脈引起的腦缺血事件的發(fā)生率，目前國內(nèi)外多數(shù)學者主張重建載瘤動脈治療夾層動脈瘤。單純支架植入術作為一種“血流重建”技術，通過血流動力學的改變閉塞夾層動脈瘤并且保留了載瘤動脈，因此單純支架植入術更適用于優(yōu)勢血流側的椎動脈夾層動脈瘤和小腦后下動脈相關的夾層動脈瘤。該技術原理在于植入支架減緩甚至改變了動脈瘤腔內(nèi)的血流，促進動脈瘤腔內(nèi)血栓形成；同時支架釋放的張力壓迫內(nèi)膜瓣，關閉假腔，并通過支架新生內(nèi)皮修復血管內(nèi)皮，達到解剖愈合。Ahn等［5］報道治療10例椎動脈夾層動脈瘤，術后隨訪，完全栓塞4例，不完全栓塞5例，1例患者遺留頭痛，其余患者未出現(xiàn)手術并發(fā)癥。Park等［6］報道29例椎基底夾層動脈瘤，10例采用單一支架，18例采用雙支架治療，術后隨訪1例死亡，其余患者預后良好。然而，有實驗研究單純的支架植入術并不能有效的改變瘤腔的血流動力學，促進腔內(nèi)血栓的形成，從而導致動脈瘤的復發(fā)。Zenteno等［7］報道20例后循環(huán)動脈瘤患者采用單一支架治療，1例死于2周后的復發(fā)出血。另外單純支架術后造影顯示夾層動脈瘤難以達到致密栓塞以及術后需要常規(guī)給予抗凝治療，延緩了瘤腔內(nèi)血栓的形成，都限制了其廣泛應用。

3 支架輔助彈簧圈栓塞治療

支架輔助彈簧圈栓塞治療也是保留載瘤動脈治療椎基底動脈夾層動脈瘤的一種手術方式。對于寬頸、梭型的及載瘤動脈嚴重狹窄的夾層動脈瘤，支架輔助彈簧圈技術可有效避免單純彈簧圈無法穩(wěn)定栓塞瘤腔的問題。同時支架可以跨過動脈瘤頸改變瘤腔內(nèi)的血流模式，促進瘤腔內(nèi)血栓的形成，從而達到閉塞夾層動脈瘤的目的。相比較單純支架植入，支架輔助栓塞既可防止彈簧圈突入載瘤血管，又可提高動脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞致密度，從而加速瘤內(nèi)血栓形成。Lylyk等［8］曾報道使用支架及彈簧圈栓塞技術治療椎動脈夾層動脈瘤，取得良好療效。Lü等［9］報道19例夾層患者，17例采用此技術栓塞夾層動脈瘤，術后無明顯手術并發(fā)癥，患者恢復良好。曲懷謙等［10］報道7例椎動脈夾層動脈瘤患者采用此技術治療，6例患者術后即刻造影顯示瘤腔致密栓塞，隨訪未見復發(fā)出血。Wilkinson等［11］報道采用分期支架輔助彈簧圈技術治療1例雙側椎動脈夾層動脈瘤患者，術后隨訪造影顯示夾層動脈瘤完全栓塞，但遺留支架狹窄。該技術主要不足之處在于栓塞過程中的支架移位，另外自膨式支架支撐力不強，栓塞過程中支架可能塌陷，而且微彈簧圈植入時，仍有可能經(jīng)支架網(wǎng)眼鉆出，因此術中需仔細觀察彈簧圈的位置，達到致密栓塞的效果［12］。楊鵬飛等［13］采用支架半釋放技術成功治療復雜動脈瘤19例，未出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥。在支架半釋放過程中，支架可以將彈簧圈壓入動脈瘤體，減少其突入載瘤動脈的可能性，明顯提高了動脈瘤致密栓塞程度，但其療效還需大規(guī)模的臨床實驗進一步驗證。

4 覆膜支架的應用

近年來，覆膜支架的應用為顱內(nèi)夾層動脈瘤的治療提供了新的方法。覆膜支架臨床上可用于治療動靜脈瘺、梭型或夾層動脈瘤，與裸支架相比，覆膜支架可以使得動脈瘤與載瘤動脈隔絕，從而起到閉塞夾層動脈瘤的目的，同時又保留了載瘤動脈的通暢，現(xiàn)已成為研究的熱點。He等［14］報道覆膜支架治療6例椎動脈夾層動脈瘤，5例獲得良好療效，1例由于血管痙攣手術失敗。Ding等［15］治療4例椎動脈夾層動脈瘤，動脈瘤完全栓塞，術后無復發(fā)出血。林耀波等［16］報道覆膜支架治療5例椎動脈夾層動脈瘤，效果良好，隨訪未見復發(fā)及顱內(nèi)出血。但是由于支架釋放后有閉塞病變動脈發(fā)出的穿支動脈的可能，故帶膜支架僅適用于無重要側支發(fā)出的動脈節(jié)段，如頸內(nèi)動脈巖段、海綿竇段、床突上段和椎動脈顱外段或小腦后下動脈與小腦前下動脈之間的椎基底動脈。覆膜支架的順應性較差，對于迂曲的血管支架難以到位，以及術后抗血小板治療不規(guī)范導致的遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄都是限制其廣泛應用的因素。因此質(zhì)地柔軟、易于輸送和具有良好生物相容性的顱內(nèi)專用覆膜支架將是今后研制的主要方向。

5 液體栓塞劑的應用

新型液體栓塞劑Onyx膠其主要成分為乙烯、乙烯醇共聚物、二甲基亞砜和鉭粉。與血液接觸后，可迅速發(fā)生沉淀直至完全固化，有較強的聚合性，但不黏附導管，在治療動靜脈畸形及動脈瘤的臨床效果已經(jīng)有文獻報道證實。因其具備液態(tài)流動性，理論上可以完全致密填塞動脈瘤腔和封堵瘤頸，重建血管管腔，取得良好的栓塞療效。La Barge等［17］報道采用0nyx膠成功栓塞梭型及夾層動脈瘤3例，取得良好效果。Oh等［18］治療1例椎動脈夾層動脈瘤，未出現(xiàn)栓塞并發(fā)癥及復發(fā)出血。對于一些難以單獨使用Onyx膠栓塞的復雜動脈瘤，Onyx結合彈簧圈栓塞不失為一種新的方法。近年來這種栓塞方法已被應用于臨床，并被證實此方法致密栓塞率明顯高于單獨應用彈簧圈栓塞，而且此種方法可增加術后栓塞劑的穩(wěn)定性。Cekirge等［19］用Onyx結合彈簧圈的栓塞方法治療20例單純利用彈簧圈或Onyx栓塞困難的顱內(nèi)復雜動脈瘤，效果顯著，但在治療顱內(nèi)夾層動脈瘤上鮮有報道，其療效的可靠性尚需大宗病例報道證實。需要注意的是，由于Onyx膠有較強的彌散性，在栓塞過程中有可能導致載瘤動脈及其細小血管穿通支的閉塞。另外，Onyx膠中DMSO成分具有血管毒性，可引起炎性反應或血管痙攣，可能導致對比劑的外滲，引發(fā)不良后果。

6 血流導向支架的應用

血流導向支架作為新的顱內(nèi)動脈夾層動脈瘤治療方法已應用于臨床。對于累及小腦后下動脈起始部，及位于優(yōu)勢側椎動脈的夾層動脈瘤，采用此技術可重建管腔，保證載瘤動脈的通暢，避免了細小穿支閉塞引起的腦干梗死。Narata等［20］報道其應用血流導向支架治療椎動脈破裂出血的夾層動脈瘤，術后未出現(xiàn)動脈瘤的再通和出血，患者恢復良好。Ducruet等［21］報道1例優(yōu)勢側椎動脈夾層動脈瘤，患者神經(jīng)癥狀得到明顯改善。常規(guī)支架致密金屬表面積比率一般在6.5％～9％，而血流導向支架則在30％～35％，其良好的導航性及低孔隙率使其在治療夾層動脈瘤呈現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，與常規(guī)支架相比，該支架能夠明顯減少出入瘤腔的血流，促進瘤腔內(nèi)血栓的形成，同時在更大程度上促進瘤頸內(nèi)膜的修復。然而大宗病例的動脈瘤治療顯示術后造影絕大部分出現(xiàn)明顯的對比劑滯留，即刻造影動脈瘤完全閉塞并不多見。另外支架移位、短縮，血栓形成仍是影響其療效的重要因素，Byrne等［22］報道術后與血流導向支架相關的并發(fā)癥可高達33％。為解決血流導向支架內(nèi)血栓及血管內(nèi)皮的過度增生，肝素化涂層支架及放射性支架已經(jīng)應用于臨床，并取得了一定效果。

7 支架重疊技術

近年，支架重疊技術治療夾層動脈瘤被越來越多的臨床醫(yī)師所接受。支架重疊技術理論上可以進一步降低支架的孔隙率，改變載瘤動脈的曲度，導致動脈瘤腔內(nèi)更顯著的血流動力學改變，加速瘤腔血栓的形成?？紫堵适怯绊懷鲃恿W的重要因素，孔隙率越小，對血流動力學的影響越大。Mehta等［23］報道3例椎動脈夾層患者采用支架重疊技術，術后恢復良好。Suh等［24］報道9例患者動脈瘤完全閉塞，1例部分閉塞，隨訪未出現(xiàn)支架狹窄及穿支閉塞等并發(fā)癥。對于破裂的夾層動脈瘤，在致密栓塞動脈瘤的同時行3個重疊支架可明顯減少腔內(nèi)血流，促進瘤頸處內(nèi)膜修復，相比較單支架輔助可有效避免其復發(fā)再出血。未破裂的夾層動脈瘤采用雙重支架結合動脈瘤非致密填塞即可有效降低瘤腔壓力，防止動脈瘤破裂。

隨著栓塞器材的不斷進步，血管內(nèi)介入治療夾層動脈瘤將會呈現(xiàn)出越來越大的技術優(yōu)勢。目前動脈瘤治療的理念已逐漸從腔內(nèi)栓塞動脈瘤向血管重建方向發(fā)展，因此今后血管內(nèi)治療系統(tǒng)的主要發(fā)展方向之一在于盡可能保留載瘤動脈的通暢，降低支架相關并發(fā)癥的發(fā)生。另外實現(xiàn)生物活性材料（膠原、活細胞、內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子）的運送，通過生物活性材料特殊效應閉塞動脈瘤也將是以后研究的重點。

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Endovascular treatment of intracranial dissecting aneurysm s：recent progress in clinical research

LI Hui，DUAN Chuan-zhi，HE Xu-ying，LI Xi-feng，ZHANG Xin，LIU Yan-chao.Department of Neurosurgery，Zhujiang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510282，China

DUAN Chuan-zhi，E-mail：doctorduanzj@163.com

Intracranial dissecting aneurysm is a rare intracranial vascular diseases.It refers to the pathological dissection which occurs within arterialmedia layer or between media layer and adventitia when there is a tear in the wall，resulting in the local protrusion of arterialwall and localized aneurismal dilatation. Subarachnoid hemorrhage caused by the rupture of the aneurysm is the main reason to cause disability and death.Because different dissecting aneurysms have different clinical characteristics，there is no uniform therapeutic regimen in clinical practice so far.At present，the main treatments for intracranial dissecting aneurysm both at home and abroad are destructive therapy（occlusion of the parent artery）and reconstructive therapy（stent-assisted coil embolization）.Although no obvious differences in the occurrence of ischemia and bleeding events in the long-term follow-up observation exist between the two therapies，nowadays physicians both athome and abroad have paid more attention to stent-supported reconstructive technique of parent artery. Some new therapeutic concepts such as stent-within-a-stent technique（stent-overlapping technique）for the reconstruction of parent artery have been recommended bymore and more experts.This paper aims tomake a comprehensive review concerning the recent progress in the endovascular treatment of intracranial dissecting aneurysm so as to provide a theoretical reference for the clinicalmanagement.（J Intervent Radiol，2015，24：87-90）

dissecting aneurysm；endovascular treatment；stent

R743.3

A

1008-794X（2015）-01-0087-04

2014-03-30）

（本文編輯：俞瑞綱）

10．3969／j．issn．1008－794X．2015．01．021

510282 廣州 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東神經(jīng)外科研究所，廣東省腦功能修復與再生重點實驗室

段傳志 E-mail：doctorduanzj@163.com