自體顆粒軟骨在鼻整形應(yīng)用中的研究進(jìn)展

廖俊琳　綜述，周建大　審校

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院整形修復(fù)外科湖南長沙410013）

·綜述·

自體顆粒軟骨在鼻整形應(yīng)用中的研究進(jìn)展

廖俊琳綜述，周建大審校

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院整形修復(fù)外科湖南長沙410013）

近年來，自體顆粒軟骨在綜合鼻整形中得到廣泛應(yīng)用，并通過不斷改良手術(shù)方式以及選擇不同包裹顆粒軟骨的包裹材料，來改善自體顆粒軟骨在綜合鼻整形中的應(yīng)用。本綜述介紹了自體顆粒軟骨在鼻整形應(yīng)用中的研究進(jìn)展，以及自體顆粒軟骨不同應(yīng)用方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，并對其在該領(lǐng)域的未來應(yīng)用進(jìn)行了展望。

1　自體顆粒軟骨的概念

自體顆粒軟骨（autologous diced cartilage），顧名思義，切取自體軟骨組織，通常來源于鼻中隔、鼻翼、耳廓以及肋軟骨等供區(qū)，將其切剪成0.5～1.0mm大小顆粒狀，然后利用各種不同的包裹材料包裹或直接進(jìn)行移植以填充受區(qū)。

2　自體顆粒軟骨在鼻整形中的應(yīng)用

東方人和高加索人種鼻型因在生理解剖上的差異，手術(shù)方式的選擇有很大的不同［1］。東方人常表現(xiàn)為短而低平的鼻形，通常同時(shí)要求鼻延長，鼻翼縮窄、鼻尖縮小，因此，聚四氟乙烯膨體及硅膠隆鼻為最常用的手術(shù)方式，而往往存在術(shù)后感染和假體外露等問題。而在高加索人種，自體軟骨隆鼻為其金標(biāo)準(zhǔn)，自體軟骨因其組織相容性好、不產(chǎn)生排斥反應(yīng)、感染和外露率低，而在綜合鼻整形手術(shù)中廣泛應(yīng)用［2-3］。因肋軟骨來源豐富，許多學(xué)者采用自體肋軟骨條應(yīng)用于隆鼻術(shù)中，然而雕刻后的整塊肋軟骨條很容易發(fā)生彎曲變形，導(dǎo)致鼻背歪斜，外形不佳［3-5］。早在1943年，Peer［6］就曾把自體肋軟骨切成1mm大小的顆粒，填充于預(yù)制的多孔金屬模具內(nèi)，并將之埋置于患者腹部皮下，待自體組織長入模具內(nèi)把所有軟骨顆粒聯(lián)結(jié)成一個(gè)完整的耳支架時(shí)，將其取出并應(yīng)用于耳廓再造，術(shù)后再造耳外形逼真。1961年，Limberg把自體軟骨切成顆粒后用手槍式注射器（revolver syringe）直接進(jìn)行注射移植，用于鼻背填充、頜面部填充及耳廓再造，并發(fā)現(xiàn)該移植物可在體內(nèi)長期存活，術(shù)后僅2例年輕患者存在吸收現(xiàn)象［7］。這些早期的臨床應(yīng)用預(yù)示著顆粒軟骨可以作為一種新型的移植物。近10余年來，自體顆粒軟骨在綜合鼻整形中得到廣泛應(yīng)用，多位學(xué)者采用不同的方法將顆粒軟骨應(yīng)用于初次隆鼻術(shù)、假體隆鼻失敗后二次手術(shù)、唇裂鼻畸形矯正術(shù)以及外傷后鼻成形術(shù)等［8-14］。

2.1“Turkish Delight”移植物

2000年，Erol報(bào)道了他過去10多年來應(yīng)用"“Turkish Delight”移植物對2 365例患者進(jìn)行綜合鼻整形的情況［8］。其中165例鼻部外傷后畸形、350例鼻整形術(shù)后畸形、1 850例初次鼻整形患者，根據(jù)術(shù)中所需軟骨組織量的多少分別取自鼻中隔、鼻翼、耳甲、肋軟骨等部位的軟骨，將所獲取的軟骨用11號手術(shù)刀片切成0.5～1.0mm大小的顆粒軟骨，再用一層氧化纖維素膜（Surgicel）包裹，并使其成圓柱狀，然后插入鼻背，根據(jù)情況再進(jìn)行手法塑形。術(shù)后并發(fā)癥僅6例患者早期出現(xiàn)明顯腫脹，16例因移植物纖維化導(dǎo)致矯正過度，11例移植物吸收明顯。2003年，Elahi［15］所報(bào)道的67例患者中術(shù)后平均隨訪13.7個(gè)月，僅1例因術(shù)后感染發(fā)生明顯吸收。Erol認(rèn)為該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：易于塑形、并發(fā)癥率低、可提高軟骨利用率、可長久維持及鼻背表面觀察不到移植物輪廓等，尤其是術(shù)后3周仍可在不打開切口的情況下，手法塑形移植物。但隨后其他學(xué)者在應(yīng)用“Turkish Delight”移植物的過程中發(fā)現(xiàn)它的吸收率很大，甚至認(rèn)為以氧化纖維素膜包裹顆粒軟骨的“Turkish Delight”移植物用于鼻背填充時(shí)在0.5～1年后就會(huì)完全吸收掉。組織學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，氧化纖維素膜不僅會(huì)加重局部的炎癥反應(yīng)，自身纖維化，而且不會(huì)促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖［9，16-19］。

2.2自體筋膜包裹

2004年，Daniel［16］提出以自體筋膜包裹顆粒軟骨（diced cartilage graft wrapped in fascia，DC-F）用于鼻背填充，該手術(shù)操作如下：①將所獲取的自體軟骨同樣用手術(shù)刀片切成0.5～1.0mm大小的顆粒軟骨；②獲取患者耳后顳深筋膜；③制作顆粒軟骨注射器，使顳深筋膜包裹顆粒軟骨：將1ml注射器芯桿取出，切掉注射器遠(yuǎn)端部分使其呈開口狀，再填塞入顆粒軟骨，然后將顳深筋膜四角拉直包裹注射器及遠(yuǎn)端開口并兩邊對合縫合，最后將芯桿放入注射器內(nèi)推動(dòng)顆粒軟骨裝入筋膜內(nèi)，移植物總體外觀似“豌豆袋”。作者對照性研究了50例患者，其中22例應(yīng)用Erol的“Turkish Delight”移植物技術(shù)，20例應(yīng)用顳深筋膜包裹顆粒軟骨移植，而8例直接使用顆粒軟骨移植，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)用顳深筋膜包裹者在軟骨吸收率、塑形成功率方面明顯優(yōu)于氧化纖維素膜包裹者。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也證實(shí)以顳深筋膜包裹的顆粒軟骨融合為一個(gè)整體，顳深筋膜包裹者或顆粒軟骨直接移植者中軟骨組織均未見明顯吸收，并可見存活的軟骨細(xì)胞以及正常的代謝活動(dòng)。同時(shí)，自體筋膜對其包裹的顆粒軟骨還起到類似軟骨膜的保護(hù)作用［20］。但此項(xiàng)研究中，Daniel考慮到他先前所做的22例應(yīng)用“Turkish Delight”移植物的患者存在明顯吸收現(xiàn)象，應(yīng)用顳深筋膜包裹顆粒軟骨移植時(shí)過度矯正20%，因此術(shù)后遠(yuǎn)期部分患者仍需要再次行調(diào)整手術(shù)。而且，以顳深筋膜包裹顆粒軟骨的缺點(diǎn)也很明顯，手術(shù)時(shí)間大大延長，額外的供區(qū)瘢痕形成。盡管如此，由于顳深筋膜包裹顆粒軟骨移植具有固有的優(yōu)勢（無排斥反應(yīng)、自體軟骨存活良好、并發(fā)癥相對較少、塑形效果可靠等），該手術(shù)方式已成為許多醫(yī)生對初次或二次鼻整形患者的一種良好選擇［9，21-27］。

2.3脫細(xì)胞真皮AlloDerm包裹

2011年，Gordon［11］報(bào)道了他的21例患者應(yīng)用脫細(xì)胞真皮AlloDerm包裹顆粒軟骨（1mm×1mm）進(jìn)行綜合鼻整形的臨床研究，并稱之為“American Delight”移植物，AlloDerm大小2cm×4cm，厚0.79～1.78mm，術(shù)后平均隨訪19個(gè)月，1例在術(shù)后6個(gè)月時(shí)仍可見過度矯正現(xiàn)象而行二次手術(shù)，1例出現(xiàn)鼻背皮疹，1例因矯正不足予以注射透明質(zhì)酸補(bǔ)救，1例移植物位置偏離，未出現(xiàn)血腫和移植物外露等術(shù)后并發(fā)癥。作者認(rèn)為應(yīng)用“American Delight”進(jìn)行綜合鼻整形可得到滿意的效果，如：良好的外形輪廓、具有彈性、并發(fā)癥少等。Kim等［27］的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對比研究了AlloDerm與自體筋膜兩者分別包裹顆粒軟骨之間的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均未見明顯軟骨吸收，而在軟骨細(xì)胞再生潛力、基質(zhì)膠原蛋白含量方面，AlloDerm組具有明顯優(yōu)勢，可能是由于脫細(xì)胞真皮AlloDerm具有良好的生物相容性，可以提供膠原蛋白基質(zhì)支架使新生血管生成，從而增強(qiáng)軟骨移植物的活性［28］。但作者表示，此項(xiàng)研究并不能證明AlloDerm包裹顆粒軟骨優(yōu)于自體筋膜包裹，因?yàn)橐浦参锼幁h(huán)境改變，也沒考慮到機(jī)械力因素對研究的影響。

2.4“Nougat”移植物

2011年，Bullocks［12］將自體顆粒軟骨以自體組織膠作為生物膠水粘結(jié)成一個(gè)整體，形成一個(gè)“牛軋?zhí)恰睒右浦参?，以此命名為“Nougat”移植物［29］，用于鼻背填充，取得了良好的臨床效果?！癗ougat”移植物制作及應(yīng)用過程包括：①自體組織膠的制備，組成成分為血小板凝膠（platelet gel）和纖維蛋白膠（fibrin glue），通過抽取患者的外周血，利用離心法獲得該兩組分；②組織膠與自體顆粒軟骨混合，使用雙注射管單注射針頭的特制注射器，按一定的比例，將血小板凝膠和纖維蛋白膠滴注在顆粒軟骨上與之混合，使其粘結(jié)成一個(gè)整體；③將其裝入去掉遠(yuǎn)端的注射器內(nèi)注射入鼻背皮下。作者認(rèn)為“Nougat”移植物事實(shí)上包含了組織工程概念：以自體軟骨顆粒為種子，以自體生物膠為支架，同時(shí)自體生物膠內(nèi)的血小板還會(huì)分泌各種促進(jìn)軟骨再生的生長因子。隨后，有學(xué)者報(bào)道［30］為了獲得任意的移植物形狀，應(yīng)用同樣的原理，將手術(shù)技術(shù)稍作改良，并命名為“Tasman技術(shù)”［31］：將注射器兩端切掉，再從一端斜著切開注射器成兩半，可得到一個(gè)斜面凹槽，凹槽的長度及斜面坡度可通過修剪來調(diào)節(jié)，再將顆粒軟骨放入凹槽中，并加入自體生物膠，稍作按壓，即可得到所需的移植物形狀，形似“I”型硅膠假體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)以自體生物膠粘連的“Nougat”移植物比“Surgicel”及“AlloDerm”包裹者具有明顯的優(yōu)勢［32］，不但可以有較低的吸收率，這得益于其較輕的炎癥反應(yīng)而且有血小板分泌的各種生長因子，有學(xué)者在應(yīng)用脂肪干細(xì)胞移植的過程中［33］發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞可減少自體筋膜包裹的顆粒軟骨的吸收率，這也預(yù)示著生長因子是自體顆粒軟骨移植后維持體積的重要因素；而且該技術(shù)不增加新的手術(shù)傷口，只需抽取少量外周血通過離心即可獲得。但它仍存在一定的缺點(diǎn)，術(shù)中難以縫合固定該移植物于合適的位置，并且其臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其臨床效果還有待于進(jìn)一步觀察。

3　總結(jié)及展望

綜上所述，顆粒軟骨在綜合鼻整形中是一個(gè)應(yīng)用較廣泛并接近理想的移植材料，具有許多的優(yōu)點(diǎn)［9，34］：它完全來源于自體，沒有排斥反應(yīng)，易塑形成各種不同的形狀以適應(yīng)不同的供區(qū)，術(shù)后感染率低，并且對軟骨的利用率高等。然而它的缺點(diǎn)也是顯而易見的，首先是吸收率，雖然每位學(xué)者報(bào)道的吸收率各不相同，但其術(shù)后遠(yuǎn)期一定量的吸收幾乎是肯定的，而且顆粒軟骨越細(xì)吸收越多、局部所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)越大吸收也越多。顆粒軟骨更易吸收的原因可能有三方面：①脫離軟骨膜的保護(hù)，缺乏營養(yǎng)供應(yīng)；②力學(xué)環(huán)境的改變，顆粒軟骨的生長失去一定的應(yīng)力刺激；③自身抗原的暴露，加工顆粒軟骨的過程另平時(shí)被軟骨基質(zhì)保護(hù)而未被識別的軟骨細(xì)胞暴露于自身免疫系統(tǒng)中，加重其炎癥反應(yīng)。雖然前面提到的應(yīng)用組織工程原理的“Nougat”移植物可大大減少顆粒軟骨的吸收，但該移植物很難達(dá)到良好的力學(xué)強(qiáng)度。同樣，因顆粒軟骨無法像整塊軟骨那樣提供強(qiáng)有力的支撐，而應(yīng)用于耳再造似乎未取得令人滿意的結(jié)果。未來對如何減少顆粒軟骨的吸收以及增加其力學(xué)強(qiáng)度仍需進(jìn)一步研究，并且仍需不斷改善包裹顆粒軟骨的材料，如：是否可應(yīng)用網(wǎng)狀脫細(xì)胞真皮包裹顆粒軟骨，更有利于軟骨血管化？是否可應(yīng)用可降解高分子生物材料作為中空支架包裹顆粒軟骨應(yīng)用于耳再造。

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編輯/李陽利

The research progress of autologous diced cartilage applied in rhinoplasty

2015-06-29［修回日期］2015-07-31