趙曉敏，葉　琴，劉玉秀，朱小軍

（烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙體牙髓一科新疆烏魯木齊830002）

·齒科美容·

無髓變色牙內(nèi)漂白臨床效果分析

趙曉敏，葉琴，劉玉秀，朱小軍

（烏魯木齊市口腔醫(yī)院牙體牙髓一科新疆烏魯木齊830002）

目的：觀察過氧化氫內(nèi)漂白變色無髓牙的臨床效果。方法：對(duì)56例無髓變色牙患者根管治療術(shù)后，采用300mL/L過氧化氫的髓腔內(nèi)漂白技術(shù)治療。結(jié)果：分析56顆牙齒變色原因主要有牙髓的變性、髓腔的鈣化、不完善的根管治療、食物堆積四種。漂白后，良好及改善視為治療有效，有效率達(dá)94.64%。結(jié)論：300mL/L過氧化氫對(duì)死髓變色牙具有明顯的漂白作用，同時(shí)完善的牙髓治療及美學(xué)修復(fù)也是成功內(nèi)漂白的關(guān)鍵。

無髓變色牙；內(nèi)漂白；過氧化氫

牙齒無髓后，隨著時(shí)間的推移，牙體顏色逐漸變暗，有別于鄰近活髓牙，呈黑灰色或褐色，無光澤，影響美觀。臨床上多采用貼面、全冠、樁冠、全瓷冠等修復(fù)方法治療。這些修復(fù)治療多屬于損傷性治療，磨除牙體組織；再者修復(fù)材料近年來多采用全瓷材料，色澤更加美觀，但透明度高，對(duì)于牙色深暗的無髓牙往往修復(fù)后牙色依舊不能達(dá)到滿意的效果。漂白治療屬損傷較小的治療方法。隨著無創(chuàng)、微創(chuàng)牙科治療理念的深化，無髓變色牙的內(nèi)漂白治療已受到口腔醫(yī)生和眾多患者的重視。也逐漸成為配合瓷修復(fù)體治療前的前期治療?，F(xiàn)將筆者近兩年收集到的前牙內(nèi)漂白冶療臨床效果分析如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年2月-2015年3月來我科就診的無髓變色牙患者56例（男25例，女31例），年齡15～56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：變色牙為上、下前牙及前磨牙；由齲病、牙齒外傷、牙齒畸形、根管治療造成牙齒變色；牙齒外形修復(fù)選擇光固化樹脂；患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：變色牙有根折；變色牙牙根內(nèi)、外吸收；晚期牙周疾病或有骨下袋；處于妊娠或哺乳期者；不能配合者；已行樹脂貼面者。

1.2操作步驟

在封閉根管之后，除去殘余的壞死組織、根管充填材料或者牙髓封閉劑，原有各種充填物，精細(xì)清楚髓腔入路，磨去髓角及窩洞壁深染的牙本質(zhì)，保留足夠厚度的窩洞壁。牙周測(cè)量釉牙骨質(zhì)界的位置，玻璃離子墊底建立髓腔內(nèi)屏障。用浸滿300 mL/L過氧化氫溶液的棉球貼在唇側(cè)壁放于窩洞。診室漂白用適當(dāng)?shù)臒崞自O(shè)備活化過氧化氫溶液的棉球，行熱催化漂白。如果多次完成加熱漂白，患牙漂白效果不明顯，可沖洗窩洞，放置隨行漂白劑300 mL/L過氧化氫溶液的棉球，玻璃離子水門汀暫封窩洞。3～7d內(nèi)評(píng)價(jià)顏色，如果需要可重復(fù)漂白。當(dāng)觀察到漂白牙和鄰牙一樣白或者稍白就可以停止了。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過臨床無髓牙與活髓牙的對(duì)比、比色記錄、儲(chǔ)存在電腦中的照片對(duì)比。①良好：牙冠著色消失，達(dá)到或基本接近正?；钏栲徰赖淖匀还鉂?；②改善：牙冠著色變淺，有光澤，但與正常鄰牙色澤有區(qū)別；③無效：牙冠著色改善不明顯或無改變。良好與改善之和統(tǒng)計(jì)為有效，隨訪期1年。

表1　無髓牙變色原因

2　結(jié)果

牙髓變性及食物堆積分別占69.64%和50%，為無髓牙變色的主要原因。不完善根管治療占30.56%，牙髓腔鈣化占19.64%。無髓牙變色原因分類見表1。漂白效果良好占82.14%，有效率占94.64%，且未出現(xiàn)藥物灼傷性潰瘍，也未發(fā)現(xiàn)牙頸部外吸收現(xiàn)象（1年內(nèi)根尖片示牙頸部沒有明顯牙骨質(zhì)和牙槽骨的吸收現(xiàn)象，牙周膜間隙正常）。變色牙內(nèi)漂白治療的效果見表2。

表256　顆變色無髓牙漂白治療的效果

3　討論

無髓牙齒變色的原因主要有以下幾種。①外傷，炎癥導(dǎo)致牙髓變性有關(guān)，牙齒著色的程度與血液滲入牙本質(zhì)小管的多少、深度及血紅蛋白分解的程度有關(guān)；②不完善的根管治療導(dǎo)致的牙髓組織或牙科材料殘留在口腔，所引起的牙齒變色或者透明度的改變；③食物在髓腔內(nèi)堆積，在產(chǎn)色素細(xì)菌作用下，產(chǎn)生有色物質(zhì)進(jìn)入牙本質(zhì)小管，使牙齒變色；④牙髓腔鈣化，硬化牙本質(zhì)占據(jù)髓腔導(dǎo)致的牙體變色變暗；⑤無髓牙失去來自牙髓的營養(yǎng)，牙本質(zhì)脫水致使牙齒表面失去原有的半透明光澤而呈現(xiàn)晦暗灰色［1］。

針對(duì)無髓牙的的變色原因，成功的漂白依賴兩個(gè)重要因素。首先，對(duì)于未經(jīng)治療的無髓牙，多由于外傷或慢性損傷及齲病的感染導(dǎo)致牙髓血管破裂或拔髓時(shí)出血過多，血液滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)，血紅細(xì)胞經(jīng)過溶血釋放出血紅蛋白，血紅蛋白中的鐵結(jié)合細(xì)菌產(chǎn)生的硫化氫形成很深顏色的硫化鐵。其黑色化合物滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管中，并在期中沉積下來，導(dǎo)致牙齒變色［2-3］。牙齒著色的程度與血液滲入牙本質(zhì)小管的多少、深度及血紅蛋白分解的程度有關(guān)。用封藥方式置氧化劑30%的過氧化氫溶液于髓室內(nèi)，釋放出的新生態(tài)氧能快速滲透到牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)小管中，使沉積在變色牙牙本質(zhì)小管內(nèi)的著色物質(zhì)氧化［4］。過氧化氫溶液來源方便，用量少，成本低，治療時(shí)間短，患者無任何痛苦而樂于接受。漂白后牙冠顏色自然，達(dá)到了快速治療無髓變色牙的目的。其次，根管系統(tǒng)的三維充填，防止牙髓治療失敗。完善的根管治療，髓腔的清理，建立根管的直線通路是首要的。清理髓腔內(nèi)食物殘?jiān)酏x壞的牙體組織，揭凈髓頂，髓角內(nèi)殘留壞死牙髓組織。這些都是防止后期無髓牙變色的重要原因。對(duì)于需要根管再治療或根管治療后牙體色澤不美觀的患牙，再次治療發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)的充填材料、附于髓腔壁的封閉劑、髓角殘余的壞死牙髓組織等均是引起的牙齒變色或者透明度的改變?cè)颉？梢姼艹涮詈蟪涮畈牧系墓诜降那謇砑皣?yán)密的封閉也是極其重要的。同時(shí)完善的根管治療，也是二期進(jìn)行髓腔內(nèi)漂白的安全保障，它阻止漂白劑通過未充填完善的小孔滲漏，導(dǎo)致牙周組織及根尖周組織的損傷［5］。

本次臨床治療中發(fā)現(xiàn)，不完善的根管治療是無髓牙變色的重要原因之一，對(duì)于再次完善根管治療后，部分病例牙色已接近正常。再配合過氧化氫內(nèi)漂白及后期運(yùn)用美學(xué)樹脂修復(fù)缺損及窩洞，使牙齒的顏色發(fā)生很大變化，而且外形也更加美觀。同時(shí)還需注意樹脂分層充填窩洞，遵循光照唇面固化，然后舌面，這種順序減少樹脂軸向收縮及微滲漏。消除微滲漏的程度將決定漂白效果的持久性，色澤也會(huì)更加逼真［6］。

過氧化氫是一種強(qiáng)氧化劑，因其氧化力強(qiáng)，反應(yīng)后無殘留雜質(zhì)，不產(chǎn)生污染物，臨床上采用30%過氧化氫漂白治療變色無髓牙。同時(shí)可利用過氧化氫遇熱，遇雜質(zhì)時(shí)會(huì)發(fā)生分解放出原子氧，新生態(tài)的氧通過氧化還原反應(yīng)或通過與著色物質(zhì)重新結(jié)合這兩條途徑之一，來達(dá)到改變有色物顏色的目的［7］。診室漂白可用適當(dāng)?shù)臒崞自O(shè)備活化漂白劑，行熱催化漂白。如果完成加熱漂白，患牙漂白效果不明顯，可放置隨行漂白劑，3～7d內(nèi)評(píng)價(jià)顏色。熱催化漂白和隨行漂白可以分開或者聯(lián)合應(yīng)用。目前報(bào)道有效率大約90%［5，8-9］。本次研究有效率同以往報(bào)道一致。

對(duì)于個(gè)別病例漂白后改善較小或無效的患牙，多為四環(huán)素牙及含銀成分的充填物充填后患牙。由充填材料引起的牙齒變色，如銀汞充填，根管塑化治療等及反復(fù)充填過的牙齒，漂白效果均不理想，因?yàn)橹委煶涮钸^的牙齒，牙本質(zhì)小管大多數(shù)阻塞不暢通，強(qiáng)氧化劑無法進(jìn)入到牙本質(zhì)小管內(nèi)，即起不到漂白的作用［10］。另有一些患者未能按時(shí)復(fù)診，延長(zhǎng)了漂白時(shí)間，導(dǎo)致漂白后牙齒顏色太白。故在今后的治療中，監(jiān)控漂白過程，對(duì)于變色淺的病例可增加復(fù)診次數(shù)，縮短漂白時(shí)間。

臨床觀察比較已漂白和未漂白的牙齒顏色變化目前尚無量化指標(biāo)，對(duì)顏色的逐漸變化不能參照對(duì)比；無髓牙變色由于有各種原因引起，變色范圍不均勻，顏色多變，個(gè)別顏色超出現(xiàn)有比色板范圍；相片提供了一個(gè)更持久的記錄，但易受相機(jī)、光照條件和操作誤差的影響；目前的幾種評(píng)價(jià)方法都有其不足之處。通過臨床死髓牙與活髓牙的對(duì)比、儲(chǔ)存在電腦中的照片對(duì)比方法評(píng)價(jià)漂白療效比較客觀。

結(jié)合牙髓學(xué)和美學(xué)修復(fù)的原則，無髓牙漂白的可預(yù)知性和安全性是可以掌控的。本研究患者還在隨訪期，對(duì)于漂白后的牙頸部吸收及再著色等并發(fā)癥在進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪中。

［1］鄭麟蕃.張?zhí)倏祵?shí)用口腔科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：51-52，879-880.

［2］王成龍，劉洪臣，儲(chǔ)冰峰，等.300 mVL過氧化氫內(nèi)漂白變色死髓牙的臨床效果［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2006，16（1）：46-47.

［3］王貽寧，陳風(fēng)英，蔣滔.非感染性創(chuàng)傷性變色牙的變色機(jī)制及漂白療效研究［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，39（6）：492-495.

［4］陳鐵樓.過氧化氫在漂白中的作用及研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1997，24（3）：156.

［5］Ronald.全牙列漂白［M］.倪龍興主譯.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：110-148.

［6］陳穎，周嵐，楊錦波.復(fù)合樹脂充填窩洞聚合收縮應(yīng)力的控制［J］.國際口腔醫(yī)學(xué)，2008，35（4）：393-395.

［7］王馨，黃春黎，錢知平，等.無髓變色前牙內(nèi)漂白失敗原因分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2003，12（3）：307-308.

［8］宋子元，謝詠梅，鐘曉麗，等.無髓變色牙內(nèi)漂白113例療效觀察［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，21（4）：215-217.

［9］Matis BA，Mousa HN，Cochran MA，et al.不同濃度漂白劑的臨床效果評(píng)價(jià)［J］.中國口腔醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育雜志，2003，6（2）：15-21.

［10］孫少宣.美容牙科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：145-l52.

編輯/何志斌

Clinical analysis of the effect of internal bleaching of discolored and pulpless tooth

ZHAO Xiao-min，YE Qin，LIU Yu-xiu，ZHU Xiao-jun
（Department of Endodontics，Urumqi Stomatological Hospital，Urumqi 830002，Xinjiang，China）

Objective The purpose of this study was to evaluate the bleaching efficacy of non-vital discolored tooth.Methods A total of 56 discolored and pulpless teeth were inside bleached by 300mL/L hydrogen peroxidecombined.Results The effectiveness rate after bleaching treatment was 94.64%.Analysis of 56 tooth discoloration，there are four main reasons:the pulp degeneration，calcification canal，root canal treatment imperfect and caused by the accumulation of food. Conclusion 300mL/L hydrogen peroxide combined inside bleaching in the treatment of discolored and pulpless tooth proved to be a better method.while the clinical success of root canal therapy and aesthetic restoration is the key to success in the bleach.

non-vital discolored tooth；internal bleaching；hydrogen peroxide

R783

A

1008-6455（2015）15-0054-03

2015-03-30

2015-04-17