趙化庭 戴海龍 光雪峰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血壓關(guān)系的研究進展

趙化庭 戴海龍 光雪峰

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；高血壓；發(fā)病機制；診治

睡眠呼吸暫停綜合征是一種睡眠時呼吸停止的睡眠障礙。最常見的原因是上呼吸道阻塞，經(jīng)常以大聲打鼾、身體抽動或手臂甩動結(jié)束，主要以睡眠中反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?；虻屯鈱?dǎo)致的低氧血癥及高碳酸血癥為特點。主要分為中樞型、阻塞型及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）最為常見，是多種全身性疾病的危險因素，肥胖、年紀大、肌肉松弛的人群高發(fā)。多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是診斷此病的金標準，量化指標是呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及夜間最低血氧飽和度。研究表明，OSAS常與高血壓、冠心病、腦卒中等疾病并存[1]，這一現(xiàn)象受到越來越多的心腦血管專家的關(guān)注。值得指出的是，流行病學(xué)及臨床研究證實OSAS與高血壓之間存在密切因果關(guān)系[2-4]。本文主要就阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與高血壓的關(guān)系進行綜述。

1 流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)特點

自20世紀后期PSG廣泛應(yīng)用于臨床后，關(guān)于OSAS的流行病學(xué)研究得以開展。OSAHS在成年人中的患病率，男性為3%～7%，女性為2%～5%[5,6]。2008年，美國心臟協(xié)會和心臟病學(xué)會聯(lián)合發(fā)表聲明稱，高達85%以上有臨床癥狀的OSAHS未被診斷[7]，因此，現(xiàn)有流行病學(xué)數(shù)據(jù)遠遠低于真實情況。1984年，Lavie等研究發(fā)現(xiàn)，16例高血壓患者中有11例呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）＞10次/小時，第一次提出OSAHS與高血壓的關(guān)系。

Troncoso Brindeiro等[8]通過建立睡眠呼吸暫停大鼠模型證實OSAHS可導(dǎo)致血壓升高。OSAHS可導(dǎo)致夜間血壓短暫急劇上升，最終導(dǎo)致持續(xù)的白天高血壓。OSAHS患者約50%同時患有高血壓，30%的高血壓患者存在OSAHS。OSAHS是獨立于年齡、肥胖、吸煙、高脂血癥等因素以外引起高血壓的重要原因，是高血壓的重要危險因素[9]。

OSAHS除影響血壓水平外，還影響血壓的晝夜節(jié)律及變異性。生理狀態(tài)下，人的血壓呈杓型血壓節(jié)律變異，即在睡眠開始后血壓出現(xiàn)下降，慢波睡眠早期達到最低點，快速動眼期血壓逐漸升高，并且波動比較大，但仍較覺醒時低。高血壓患者血壓節(jié)律性仍為杓型血壓。但部分患者24小時睡眠周期中，夜間血壓不下降，并呈非杓型晝夜血壓節(jié)律。由于OSAHS患者睡眠時，正常時的夜間血壓下降常常被頻繁的呼吸暫停所終止，使血壓呈非杓型。Loredo等[10]證實，未經(jīng)治療的中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者，晝夜血壓節(jié)律呈非杓型改變的為84%。

2 OSAHS伴高血壓的發(fā)病機制

2.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)機制異常 OSAHS致高血壓的機制繁瑣而復(fù)雜，其中各種原因?qū)е陆桓猩窠?jīng)興奮性增強最為重要。Fletcher等[11]對OSAHS患者及對照組進行尿液中兒茶酚胺檢測，結(jié)果顯示，OSAHS組術(shù)前腎上腺素及去甲腎上腺素明顯高于術(shù)后及健康對照組，經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后可下降近50%，間接表明OSAS可引起交感神經(jīng)活動增強。此外，另一項實驗[12]證實，間斷低血氧可導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增強及血壓增高，而在切除實驗小鼠的外周化學(xué)感受器及腎上腺髓質(zhì)后，低血氧所致的升血壓作用消失，說明間斷低血氧可興奮交感神經(jīng)，且與外周化學(xué)感受器及腎上腺髓質(zhì)的調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)。

因此，OSAHS患者夜間頻繁低氧血癥可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強，作用于腎上腺受體，使患者心率加快、心肌收縮力增強、心輸出量增加導(dǎo)致血壓增高；另外還可使患者血液中兒茶酚胺濃度增加，致使阻力小動脈收縮力增強，外周血管阻力增高，最終導(dǎo)致OSAHS患者血壓升高。

2.2 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)失衡 OSAHS患者長期夜間反復(fù)低氧血癥可激活RAAS系統(tǒng)，是OSAHS致高血壓的又一重要機制。RAAS系統(tǒng)在調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡及血管張力中起重要作用。而血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是作用最強的縮血管物質(zhì)。Fletcher等[13]研究發(fā)現(xiàn)，慢性間歇性低氧大鼠的平均動脈壓升高，應(yīng)用AngⅡ受體拮抗劑后大鼠的血管收縮作用減弱，血壓并未再上升，提示慢性間歇性低氧通過激活RAAS系統(tǒng)而發(fā)揮縮血管效應(yīng)。Mcller等[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予持續(xù)正壓通氣治療后，OSAHS患者AngⅡ及腎素水平下降，血壓也出現(xiàn)進一步下降，且血壓下降水平與AngⅡ及腎素水平相關(guān)。類似的大量研究均證實，OSAHS患者夜間反復(fù)低氧血癥可致體內(nèi)大量AngⅡ被激活，而大量的AngⅡ激活可刺激醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增加、血管收縮、血壓升高。這更進一步證實了RAAS系統(tǒng)致高血壓的作用。

2.3 血管內(nèi)皮功能損傷 首先，EI Solh等[15]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者血管內(nèi)皮細胞凋亡率增高，且AHI增高、血氧飽和度降低，內(nèi)皮細胞凋亡率也隨之增高。其次，Kato等[16]發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者促使血管內(nèi)皮依賴性舒血管功能損傷，主要因為患者對乙酰膽堿和異丙去甲腎上腺素的舒血管作用反應(yīng)性降低。再次，夜間反復(fù)低氧及高碳酸血癥使血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素-1（ET-1）增加，血管平滑肌增殖，長久以此促使血管重構(gòu)，血管管腔狹窄。通過對高血壓合并OSAHS的研究表明，血管內(nèi)皮功能受損和OSAHS密切相關(guān)。

2.4 炎癥和氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激和炎癥可導(dǎo)致OSAHS患者血壓升高。OSAHS患者反復(fù)缺氧-復(fù)氧，誘發(fā)了炎癥介質(zhì)的釋放及氧化應(yīng)激。OSAHS致血壓增高作用可能與內(nèi)皮依賴性舒血管障礙有關(guān)，其中間媒介可能為一氧化氮及氧化應(yīng)激[17,18]。Noda等[18]的實驗研究證明，肱動脈的舒張調(diào)節(jié)作用與循環(huán)中一氧化氮（NO）的水平呈正相關(guān)，而長期間斷性缺氧會導(dǎo)致內(nèi)源性血管內(nèi)皮一氧化氮合成酶活性降低，從而導(dǎo)致循環(huán)中一氧化氮水平下降[13]，進而使血壓升高。另外，OSAHS患者中性粒細胞中反映氧化應(yīng)激的標志物較對照組明顯升高，通過無創(chuàng)氣道正壓通氣（CPAP）治療后可明顯改善[19,20]。這些均可證明OSAHS致高血壓作用與炎癥及氧化應(yīng)激具有相關(guān)性。

2.5 胰島素抵抗 Lurbe等[21]指出，胰島素抵抗可引起夜間血壓增高。OSAHS患者因慢性間歇低氧（CIH）引起交感神經(jīng)的持續(xù)性興奮，刺激多種激素的釋放導(dǎo)致胰島素抵抗[22]，使胰島素調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的舒縮功能減弱，刺激中樞交感神經(jīng)活性及鈉潴留，從而引起高血壓。

3 OSAHS伴高血壓的診治

OSAHS患者發(fā)生的高血壓主要分為三種：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)于OSAHS的高血壓、原發(fā)性高血壓在OSAHS的基礎(chǔ)上逐漸加重的高血壓。針對不同原因?qū)е碌母哐獕?，?yīng)選擇不同的診療方案。

3.1 藥物治療 對于OSAHS相關(guān)性高血壓，選擇合適的降壓藥物是有益且必要的。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物可明顯降低患者晝夜收縮壓及舒張壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低AHI[23]。另外，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與噻嗪類的復(fù)合制劑能有效降低患者夜間高血壓，尤其是呼吸暫停后的血壓升高，同時降低睡眠紊亂指數(shù)[24]。

3.2 無創(chuàng)氣道正壓通氣（CPAP）治療 多項研究表明，CPAP是目前治療OSAHS最有效的方法，對OSAHS合并高血壓也有治療作用。CPAP治療主要是通過改善患者的白天過度嗜睡、夜間覺醒和睡醒后頭痛，可使患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均下降1～5 mm Hg[25]（1 mm Hg=0.133 kPa），改善睡眠呼吸暫停后心率及血壓的變化，增加覺醒時動脈的血氧飽和度，從而降低血壓[26]。

3.3 口腔矯治器及外科手術(shù)治療 口腔矯治器能使上氣道增寬，下頜處于一個前伸位置，舌和軟腭向前移，增加睡眠時的有效通氣，改善睡眠。外科手術(shù)則是通過懸雍垂腭咽成形術(shù)（uPPP）及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)等解除患者的上氣道阻塞。3.4 教育和生活方式干預(yù) 教育和生活方式干預(yù)是OSAHS合并高血壓患者的基礎(chǔ)治療。加強鍛煉、戒煙、戒酒、白天避免過于勞累等都能有效改善OSAHS患者的臨床癥狀及降低血壓。另外，鎮(zhèn)靜催眠類藥物可加重患者病情，應(yīng)慎用。

4 展望

綜上所述，OSAHS與高血壓密切相關(guān)，是高血壓的獨立危險因素。OSAHS致高血壓的機制錯綜復(fù)雜，尚未完全明確，有待進一步研究和闡明。治療上，CPAP是目前治療OSAHS最有效的方法，能使血壓降低；正確選擇降壓藥物至關(guān)重要；應(yīng)合理進行教育及生活方式的干預(yù)，盡量提高OSAHS伴高血壓患者的生活質(zhì)量，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。相信隨著科研的不斷發(fā)展，將會出現(xiàn)更多更有效治療OSAHS伴高血壓的方法，為患者提供最佳的醫(yī)療措施。

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Research progress of obstructive sleep apnea syndrome and hypertension

Obstructive sleep apnea syndrome；Hypertension；Pathogenesis；Diagnosis and treatment

國家自然科學(xué)基金（項目編號：81360037）：云南省自然科學(xué)基金（項目編號：2012FB009，2013FZ284）

作者單位：650051 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 云南心血管病醫(yī)院心內(nèi)科

光雪峰，E-mail：gxfdkm@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.002

R544.1

A

1672-5301（2015）01-0005－03

2014-11-16）