李厚坤 郝定均王敏 錢冰 李漢 王剛

（西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安710054）

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的治療進(jìn)展

李厚坤 郝定均*王敏 錢冰 李漢 王剛

（西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，西安710054）

隨著中國進(jìn)入老齡化時代，骨質(zhì)疏松癥患者越來越多，對40歲以上的漢族人群調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥的患病率可達(dá)12.4%[1]。骨質(zhì)疏松癥患者易發(fā)生骨折，發(fā)生于椎體的骨折叫骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertral compression fracture,OVCF）。對于整個脊柱而言，OVCF多見于胸腰段，此處應(yīng)力集中，活動度大，在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上可發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連[2]。骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連也叫kümmel病，德國醫(yī)師kümmel于1895年首次描述該病的發(fā)病過程[3]，其病程起始一般為一次微小的脊柱創(chuàng)傷，緊隨其后的數(shù)周乃至數(shù)月幾乎無任何癥狀，但隨后又表現(xiàn)出臨床癥狀，并進(jìn)一步加重出現(xiàn)后凸畸形[4,5]。診斷該病最主要的特征是裂隙征[6-10]。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連的診斷和治療。本文對胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的診斷

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的發(fā)展過程主要有3個階段：①脊柱椎體未受創(chuàng)傷或者受到輕微創(chuàng)傷；②椎體在裂縫處出現(xiàn)動態(tài)不穩(wěn)定進(jìn)而出現(xiàn)骨折塌陷；③椎體壓縮性骨折在后方形成占位，壓迫脊髓導(dǎo)致持續(xù)的后背痛和神經(jīng)癥狀[11]。

胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連這一診斷名詞是由M aldague等[6]首次使用。其影像學(xué)特征為椎體內(nèi)空氣征。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜性胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的診斷技術(shù)有了進(jìn)一步的發(fā)展[12]。最早的普通側(cè)位X線片的確診率僅為14%，而MRI的確診率可達(dá)96%[13]。骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連在MRIT2加權(quán)像為高信號[15]。裂隙征在對比增強MRI中表現(xiàn)出的未增強區(qū)域即為椎體內(nèi)裂隙的形狀[16]。形成這種信號的原因可能是由于椎體骨折后氣體從軟骨下裂縫中釋放后形成的氣體征。充氣裂隙隨后又充滿了液體，繼而形成MRI的特征性表現(xiàn)[17]。術(shù)中取活檢后行組織學(xué)分析，裂隙中充滿了漿液和壞死的肉芽組織[18]。Toyone等[19]研究發(fā)現(xiàn)新鮮的椎體骨折沒有裂隙，裂隙是逐漸發(fā)展而形成的。病理學(xué)檢查是診斷此類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)椎體空腔內(nèi)出現(xiàn)死骨和纖維增生改變，該病即可確診[21]。

Tsujio等[22]報道了椎體骨折行6個月保守治療后骨不連的發(fā)生率為13.5%。胸腰椎骨折、中柱損傷和椎體骨折在MRIT2加權(quán)像表現(xiàn)出低密度，均為椎體骨不連的危險因素。臨床中該病表現(xiàn)出的特征為漸進(jìn)的椎體塌陷和力學(xué)不穩(wěn)定性，最后發(fā)展為進(jìn)行性的后凸畸形伴持續(xù)的后背部疼痛和下肢神經(jīng)癥狀[23,24]。

2 胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的治療

隨著對胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連認(rèn)識的不斷深入，其治療方式也越來越多樣化。臨床中應(yīng)用較多的有以下幾種治療方法：開放手術(shù)治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。手術(shù)治療的目的是減輕后背疼痛，進(jìn)一步預(yù)防椎體塌陷，從而阻止后凸畸形的形成。

2.1 開放手術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連經(jīng)常被忽視而未作治療。此類患者通過臥床休息、麻醉止痛劑、支具固定等保守療法往往效果甚微。Li等[25]報道了21例使用短節(jié)段固定治療有脊髓壓迫的kümmel病取得了很好的臨床效果。同時，傳統(tǒng)的開放手術(shù)面臨挑戰(zhàn)。內(nèi)置物在骨質(zhì)疏松的椎體中很難具有把持力，效果往往不好[5]。此外，一些老年患者不能承受開放手術(shù)的創(chuàng)傷，這也是無神經(jīng)損傷性椎體骨折后骨不連的相對禁忌證。

2.2 PVP PVP

PVP對于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連患者在疼痛減輕和恢復(fù)后凸畸形方面有著重要的作用[26]。有研究表明，有骨不連病史的患者在疼痛減輕程度和日常生活能力方面均差于無骨不連病史的患者。對患者進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，后凸畸形的矯正和高度的恢復(fù)情況有再次加重的可能[27,28]。Garfin等[29]認(rèn)為經(jīng)過PVP治療，裂隙沒有得到充分修復(fù)，導(dǎo)致臨床治療的失敗。同時骨水泥滲漏的比例高是PVP治療胸腰

椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連的又一并發(fā)癥。Ha等[27]報道了PVP治療椎體壓縮性骨折后骨不連骨水泥滲漏率為75%。Jung等[30]報道治療椎體壓縮性骨折后骨不連患者的骨水泥滲漏率為55.5%。按滲漏至部位來分類，椎間盤為65.0%、椎體周圍靜脈為25%、硬膜外為5%、神經(jīng)孔為5%。PVP出現(xiàn)如此高的骨水泥滲漏率可能有兩個原因：①骨水泥從椎體裂隙漏出；②骨水泥粘性不足。

2.3 PKP PKP

根據(jù)較早的文獻(xiàn)報道，PKP是由PVP發(fā)展而來，其治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連有更多的優(yōu)勢。PKP已被證實在后凸畸形的矯正和防止骨水泥滲漏方面有很好的效果。球囊擴張裂隙后可以注射更多粘性骨水泥，從而堵塞通向椎體外壁的出口[31-33]。Lane等[18]報道PKP術(shù)后患者疼痛明顯減輕，并主張使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，可均勻分散在椎體裂隙中，從而最大限度提高椎體的穩(wěn)定性。周英杰等[23]報道了59例胸腰椎椎體骨折患者，分別采用PMMA和Confidence高黏度骨水泥行椎體成形術(shù)，結(jié)論認(rèn)為兩種骨水泥有相近的臨床療效。

Wang等[23]報道27例骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連患者行PVP術(shù)后疼痛減輕和傷椎穩(wěn)定性提高效果良好。Yang等[34]報道21例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連患者使用改良后PKP，后背部疼痛減輕，丟失高度恢復(fù)，后凸畸形得到矯正。此外，19例創(chuàng)傷所致骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連患者使用PKP得到了相似的效果[35]。Yang等[36]報道21例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折后骨不連的患者，PKP術(shù)后隨訪結(jié)果示Cobb角度恢復(fù)良好、疼痛減輕和功能障礙指數(shù)得到改善。

PKP骨水泥的滲漏率低于PVP。Wang等[23]認(rèn)為有裂隙的椎體壓縮性骨折在術(shù)前應(yīng)當(dāng)使用CT進(jìn)行評估，以確定裂隙的具體位置以及裂隙有沒有突破椎體外壁。有研究報道了一些防止骨水泥滲漏的方法[30,31,37]。高粘度的PMMA骨水泥可以有效防止骨水泥的滲漏[31]。Gan等[38]也報道了有關(guān)防止骨水泥前壁滲漏的方法，首先用小劑量處于面團(tuán)期中期或者后期骨水泥注入骨不連部位通入前壁的地方，用來防止椎體前緣的滲漏。當(dāng)骨水泥凝固后，再使用拉絲期骨水泥的后期或者面團(tuán)狀期骨水泥的前期用來均勻彌散裂隙內(nèi)。對于椎體后壁損傷的患者，在持續(xù)透視監(jiān)視下，當(dāng)骨水泥達(dá)到椎體側(cè)緣或者距離椎體后壁1/4的距離時終止注射骨水泥[39]。對于外側(cè)壁損傷的患者，擴大椎間隙，移除球囊，后用1m l的粘性骨水泥填充破損外側(cè)壁，隨后球囊再次插入裂隙中使骨水泥再次填充周圍間隙，使周圍的骨水泥均勻彌散整個椎體[40]。此外，骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的椎體壓縮。過度的球囊擴張可以引起椎體發(fā)生擴張，增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險[35]。楊惠光等[41]報道了7例骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連的患者通過PKP治療的術(shù)后療效滿意。王根林等[42]報道39例骨質(zhì)疏松性骨折后骨不連患者行PKP治療，術(shù)后平均隨訪26.3個月恢復(fù)良好，結(jié)論認(rèn)為PKP這種術(shù)式具有創(chuàng)傷小，安全有效等優(yōu)點。

3 展望

胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨不連的病因受多因素影響，其機制仍不是很清楚。保守治療往往效果不佳，一般需要手術(shù)干預(yù)。目前，PVP、PKP兩種安全有效的術(shù)式為多數(shù)臨床醫(yī)師所青睞，其遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步觀察研究。

[1]黃公怡.骨質(zhì)疏松性骨折及治療原則.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊,2003,23(2):111-113.

[2]Pappou IP,Papadopoulos EC,Sw anson AN,etal.Osteo-porotic vertebral fractures and collapse w ith int-ravertebral vacuum sign(Kummell′s disease).Orthopedics,2008,31(1): 61-66.

[3]Kummell H.Die rarefizierendeOstitis der Wirbel-korper. DeutscheMed,1895,21:180-181.

[4]Benedek TG,Nicholas JJ.Delayed traumatic verte-bral body compression fracture;partⅡ:patholo-gic features. Sem in ArthritisRheum,1981,10(4):271-277.

[5]Swartz K,Fee D.Kummell's disease:a case reportand literature review.Spine,2008,33(5):E152-155.

[6]Maldague BE,Noel HM,Malghem JJ.The intrave-rtebral vacuum cleft:a sign of ischemic vertebral collapse.Radiology,1978,129(1):23-29.

[7]Golimbu C,Firooznia H,RafiiM.The intraver-tebral vacuum sign.Spine,1986,11(10):1040-1043.

[8]LibicherM,AppeltA,Berger I,etal.The intra-vertebral vacuum phenomena as specific sign of osteonecrosis in vertebral compression fractures:results from a radiological and histologicalstudy.Eur Radiol,2007,17(9):2248-2252.

[9]Bhalla S,Reinus WR.The linear intravertebral vacuum:a sign of benign vertebral collapse.Am JRoentgenol,1998, 170(6):1563-1569.

[10]Theodorou DJ.The intravertebralvacuum cleftsign.Radiol-

ogy,2001,221(3):787-788.

[11]Ito Y,Hasegaw a Y,Toda K,et al.Pathogenesis and diagnosis of delayed vertebral collapse resu-lting from osteoporotic spinal fracture.Spine J,2002,2(2):101-106.

[12]St?bler A,Schneider P,Link TM,et al.Intra-vertebral vacuum phenomenon following fractures:CT study on frequency and etiology.JComputAssist Tomogr,1999,23(6):976-980.

[13]McKiernan F,FaciszewskiT.The intravertebral clefts in osteoporotic vertebral compression fractures.Arthritis Rheum, 2003,48(5):1414-1419.

[14]PehWC,GelbartMS,Gilula LA,etal.Percutaneous vertebroplasty:treatment of painful vertebral compression fractures w ith intraosseous vacuum phenomena.AJR Am J Roentgenol,2003,180(5):1411-1417.

[15]Naul LG,Peet GJ,Maupin WB.Avascular necrosis of the vertebral body:MR imaging.Radiology,1989,172(1):219-222.

[16]Oka M,MasakiM,Nobuo K,etal.Intravertebral cleft sign on fat-suppressed contrast-enhanced MR:correlation with cement distribution pattern on percutaneous vertebroplasty. Acad Radiol,2005,12(8):992-999.

[17]BaurA,StablerA,Arbogast S,etal.Acute osteoporotic and neoplastic vertebral com pre-ssion fractures:fluid sign at MR imaging.Radiology,2002,225(3):730-735.

[18]Hasegawa K,Homma T,Uchiyama S,etal.Vertebralpseudarthrosisin the osteoporotic spine.Spine,1998,23(22): 2201-2206.

[19]Toyone T,Tanaka T,Wada Y,et al.Changes in vertebral wedging rate between supine and standing position and its association w ith back pain:a prospective study in patients with osteoporotic vertebral compression fractures.Spine, 2006,31(25):2963-2966.

[20]周英杰,趙鵬飛,鄭懷亮,等.兩種骨水泥應(yīng)用于老年胸腰椎骨折椎體成形術(shù)的療效觀察.中國矯形外科雜志, 2015,23(4):364-367.

[21]Maldague BE,Noel HM,M alghem JJ.The intraver-tebral vacuum cleft:a sign of ischem ic vertebracollapse.Radiology,1978,129(1):23-29.

[22]Tsujio T,Nakamura H,Terai H,et al.Characteristic radiographic ormagnetic resonance images of fresh osteoporotic vertebral fractures predicting potential risk for nonunion:a prospectivemulticenter study.Spine(Phila Pa 1976),2011, 36(15):1229-1235.

[23]Wang G,Yang H,Chen K.Osteoporotic vertebral compression fracturesw ith an intravertebral cleft treated by percutaneous balloon kyphop lasty.J Bone Joint Surg Br,2010,92 (11):1553-1557.

[24]Yang HL,Wang GL,Niu GQ,et al.Using MRI to determ ine painful vertebrae to be treated by kyphoplasty inmultiple-level vertebral compression fractures:a prospective study.JIntMed Res,2008,36(5):1056-1063.

[25]LiKC,LiAF,Hsieh CH,etal.Another option to treat Kummell’sdiseasew ith cord compression.Eur Spine J,2007,16 (9):1479-1487.

[26]Grohs JG,MatznerM,Trieb K,et al.Treatment of intravertebral pseudarthroses by balloon kyphoplasty.JSpinal Disord Tech,2006,19(8):560-565.

[27]Ha KY,Lee JS,Kim KW,etal.Percutaneousvertebroplasty for vertebral compression fractures with and w ithout intravertebral clefts.JBone JointSurg Br,2006,88(5):629-633.

[28]M cKiernan F,Jensen R,FaciszewskiT.The dynam icmobility of vertebral compression fractures.J Bone M in Res, 2003,18(1):24-29.

[29]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphop lasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine,2001,26 (14):1511-1515.

[30]Jung JY,Lee MH,Ahn JM.Leakage of polymethylmethacrylate in percutaneous verteb-roplasty:comparison of osteoporotic vertebral compression fracturesw ith and w ithout an intravertebral vacuum cleft.JComput Assist Tomogr,2006, 30(3):501-506.

[31]Chen L,Yang H,Tang T.Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty formultilevel osteoporotic vertebral compression fractures:a prospective study.Spine(Phila Pa 1976), 2011,36(7):534-540.

[32]Zhang HT,Sun ZY,Zhu XY,etal.Kyphoplasty for the treatmentof very severe osteoporotic vertebral com pression fracture.JIntMed Res,2012,40(6):2394-2400.

[33]Shen M,Wang H,Chen G,etal.Factors affecting kyphotic angle reduction in osteoporotic verte-bral compression fracturesw ith kyphoplasty.Orthopedics,2013,36(4):E509-514. [34]Yang H,Gan M,Zou J,etal.Kyphoplasty for the treatment of Kummell’s disease.Orthopedics,2010,33(7):479.

[35]Wang G,Yang H,Meng B,etal.Post-traumatic osteoporotic vertebral osteonecrosis treated using balloon kyphoplasty. JClin Neurosci,2011,18(5):664-668.

[36]Yang H,Wang G,Liu J,et al.Balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture nonunion.Orthopedics,2010,33(1):24.

[37]Qian Z,Sun Z,Yang H,etal.Kyphoplasty for the treatment ofmalignant vertebral compression fractures caused bymetastases.JClin Neurosci,2011,18(6):763-767.

[38]Gan M,Yang H,Zhou F,et al.Kyphoplasty for the treatment of painful osteoporotic thoracolumbar burst fractures. Orthopedics,2010,33(2):88-92.

[39]Yang H,Pan J,Sun Z,etal.Percutaneousaugmented instrumentation of unstable thoracol-umbar burst fractures:our experience in preven-ting cement leakage.Eur Spine J, 2012,21(7):1410-1412.

[40]Zou J,Mei X,Gan M,et al.Is kyphoplasty reliable for osteoporotic vertebral compression fracture with vertebral w all deficiency?Injury,2010,41(4):360-364.

[41]楊惠光,劉勇,張云慶,等.骨質(zhì)疏松性椎體骨折后骨壞死的診斷和治療.中國脊柱脊髓雜志,2012,22(4):379-380.

[42]王根林,楊惠林,朱雪松,等.骨質(zhì)疏松性椎體骨壞死的診斷和治療.中國脊柱脊髓雜志,2013,2(3):228-232.

2095-9958（2015）06-0 278-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-020

*通信作者：郝定均，E-mail:haodingjun@126.com