姜鋒 王曉 張永樂 李國軍

（河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院骨科，河南開封475000）

組合外固定架和重建接骨板內(nèi)固定治療成人鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的療效比較

姜鋒 王曉 張永樂 李國軍*

（河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院骨科，河南開封475000）

背景：目前鎖骨中段不穩(wěn)定骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定治療為主，應(yīng)用外固定架治療的報道較少。

目的：比較分析組合外固定架和重建接骨板內(nèi)固定治療鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的臨床療效。

方法：2008年3月至2011年10月采用組合外固定架（外固定架組）和重建接骨板內(nèi)固定（接骨板組）治療56例鎖骨中段不穩(wěn)定骨折。外固定架組26例，男16例，女10例；年齡18～55歲，平均（37.2±1.7）歲；左側(cè)10例，右側(cè)16例；骨折Robinson分型為2B1型11例，2B2型15例。接骨板組30例，男17例，女13例；年齡16～60歲，平均（38.4±1.3）歲；左側(cè)13例，右側(cè)17例；骨折Robinson分型為2B1型14例，2B2型16例。對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后24 h的VAS疼痛評分、骨折臨床愈合時間、臨床療效結(jié)果進行對比分析。

結(jié)果：全部獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均14.5個月。外固定架組2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥后愈合，1例由于早期過度活動引起再次移位，再次調(diào)整及限制肩關(guān)節(jié)活動后骨折愈合；接骨板組2例出現(xiàn)骨折不愈合，1例出現(xiàn)鎖骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀。外固定架組的手術(shù)時間、術(shù)后24 h的VAS疼痛評分及骨折臨床愈合時間均優(yōu)于接骨板組，相比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而兩組術(shù)后12個月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)論：組合外固定架的創(chuàng)傷小、骨折愈合快，重建接骨板內(nèi)固定的固定強度高、患者滿意度高，在掌握適應(yīng)證、按照個體化原則、術(shù)前評估及操作得當(dāng)?shù)那疤嵯?，兩者治療鎖骨中段移位骨折均可取得滿意的治療效果。

鎖骨；骨折；外固定器；骨重建；治療結(jié)果

鎖骨中段骨折是臨床常見骨折，隨著高能量損傷的增多，鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的發(fā)生率亦隨之增高，采用非手術(shù)方法治療該類骨折，復(fù)位容易但維持固定困難，容易出現(xiàn)骨折不愈合、重疊畸形或旋轉(zhuǎn)成角畸形愈合，從而影響鎖骨功能和肩關(guān)節(jié)活動[1,2]。近年來，手術(shù)固定通過恢復(fù)骨折對線和穩(wěn)定骨折，已在很大程度上改善了鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的治療效果。本研究回顧性分析2008年3月至2011年10月采用組合外固定架和重建接骨板內(nèi)固定方法治療鎖骨中段不穩(wěn)定骨折患者56例，探討兩種方法的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用組合外固定架（外固定架組）26例，男16例，女10例；年齡18～55歲，平均（37.2±1.7）歲；左側(cè)10例，右側(cè)16例；骨折Robinson分型為2B1型11例，2B2型15例。采用重建接骨板內(nèi)固定（接骨板組）30例，男17例，女13例；年齡16～60歲，平均（38.4±1.3）歲；左側(cè)13例，右側(cè)17例；骨折Robinson分型為2B1型14例，2B2型16例。兩組患者術(shù)前基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 手術(shù)方法

外固定架組：頸叢麻醉下，患者取仰臥位，雙側(cè)肩胛部墊高。常規(guī)消毒鋪巾，于骨折端旁1.5 cm用尖刀切一0.5 cm小切口，分離皮下組織，置入套筒，電鉆鉆孔，待鉆透一層皮質(zhì)，鉆頭尖抵達對側(cè)皮質(zhì)時，調(diào)整鉆頭限位器，使之距離套筒邊緣2.0mm，以鉆頭穿出對側(cè)骨皮質(zhì)0.5～1mm為宜，退出鉆頭，擰入固定針，用同樣方法擰入剩余3枚固定針，內(nèi)側(cè)2釘從鎖骨前方水平置入，外側(cè)2針從鎖骨上方垂直置入，內(nèi)外側(cè)Schanz螺釘分別用連接桿固定，連接桿與皮膚間距保持在1.5 cm，擰緊螺母固定，助手使患者雙肩向外、后、上方伸展以利于骨折牽開，術(shù)者手持內(nèi)外

側(cè)連接桿使內(nèi)外側(cè)骨折端在不同平面復(fù)位，先牽引克服短縮，然后糾正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，“C”型臂X線機透視下證實復(fù)位滿意后，將桿-桿夾鉗擰緊，根據(jù)長度修剪連接桿。活動傷肢證實骨折固定牢固，針尾保留1 cm，剪短針尾，無菌敷料覆蓋（圖1）。

接骨板組：頸叢麻醉下，取仰臥位，患肩墊高，以骨折為中心沿鎖骨上緣切開，顯露骨折端，在遠近骨折端切開少許骨膜，稍作剝離后進行直視下復(fù)位，重建接骨板置于鎖骨上方，“C”型臂X線機透視下復(fù)位滿意后在骨折的遠近端各固定至少3枚螺釘，共6層皮質(zhì)固定，對粉碎性骨折患者還需要對粉碎的骨折塊予以固定，術(shù)畢傷口依次縫合，無菌敷料覆蓋，該組均未行植骨（圖2）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，傷肢懸吊保護4周，4～6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)前屈上舉＜90°，6周后開始肩關(guān)節(jié)無限制的各項活動。待骨折初步愈合后開始抗阻力力量訓(xùn)練。外固定組支架于12～16周取出。

1.4 療效評定指標(biāo)

術(shù)后12個月采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]記錄肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，從疼痛、功能、活動度及解剖位置方面進行綜合評價，滿分100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對兩組患者的手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)方面指標(biāo)進行分析，具體包括手術(shù)時間、術(shù)后24 h的VAS疼痛評分、骨痂出現(xiàn)時間、骨折臨床愈合時間、術(shù)后12個月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分，上述計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后各項觀察指標(biāo)見表2。

2 結(jié)果

56例全部獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，平均14.5個月。術(shù)后外固定架組2例出現(xiàn)針道感染，經(jīng)換藥后愈合，1例由于早期過度活動引起再次移位，再次調(diào)整及限制肩關(guān)節(jié)活動后骨折迅速愈合。接骨板組2例出現(xiàn)骨折不愈合，1例出現(xiàn)鎖骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀。外固定架組的手術(shù)時間、術(shù)后24 h的VAS疼痛評分及骨折臨床愈合時間均優(yōu)于接骨板組，相比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；而兩組的術(shù)后12個月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

3.1 鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的治療現(xiàn)狀

圖1 患者，男，55歲，交通意外傷致右側(cè)鎖骨骨折

圖2 患者，女，65歲，交通意外傷致右側(cè)鎖骨骨折

接骨板固定是目前固定鎖骨不穩(wěn)定骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但是接骨板治療存在切口大、軟組織剝離廣泛，從而影響骨折端血供的弊端；接骨板的應(yīng)力遮擋效應(yīng)也是影響骨折自然愈合的一個障礙；而內(nèi)固定失敗的原因在于骨折不愈合，接骨板在長期的應(yīng)力下疲勞而斷裂[4]；此外，接骨板對鎖骨下軟組織存在激惹甚至排異反應(yīng)，所以有時需要在骨折愈合后，再次手術(shù)取出接骨板以緩解患者的局部癥狀[5]。隨著骨折治療的概念向微創(chuàng)外科方向發(fā)展，骨折固定治療理念也在從AO向BO理念轉(zhuǎn)變，BO理念強調(diào)采用閉合復(fù)位或間接復(fù)位，不要求以犧牲局部血供為代價的精確復(fù)位，不要求固定物與骨之間的緊密接觸，不要求骨折斷端間的絕對穩(wěn)定，組合外固定支架的應(yīng)用符合此種微創(chuàng)生物治療理念[6]。但近年來關(guān)于組合外固定架治療鎖骨中段不穩(wěn)定骨折療效及手術(shù)技巧的報道極少，因此比較外固定架與內(nèi)固定治療鎖骨骨折的臨床療效有現(xiàn)實意義。

3.2 組合外固定架治療鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的應(yīng)用技巧與體會

組合式外固定架具有彈性固定的作用，可在骨折治療的不同階段通過外固定結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能調(diào)控，為骨再生與功能優(yōu)化重建提供堅強固定和軸向彈性固定，以實現(xiàn)骨功能的優(yōu)化重建[7]。本研究從組合外固定架在肢體損傷中的成功應(yīng)用得到啟發(fā)，并將其應(yīng)用于鎖骨中段不穩(wěn)定骨折，以早期穩(wěn)定骨折斷端、糾正骨折移位。鎖骨作為非承重骨，主要起支撐作用和作為肌肉的附著點，鎖骨的短縮不僅影響盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且會對患者肩部肌肉力量、大小、耐久力、活動范圍及美觀造成影響[8]，因此鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的復(fù)位目標(biāo)是使短縮≤2 cm及糾正旋轉(zhuǎn)畸形為主，并不要求完全的解剖復(fù)位，筆者體會在臨床應(yīng)用中組合外固定架內(nèi)外側(cè)連接桿間接復(fù)位技術(shù)可以滿足其復(fù)位要求。組合式外固定架主要由Schanz螺釘、連接桿及雙針夾鉗組成，可根據(jù)臨床需要組合安裝成各種幾何構(gòu)型。其組合式特性使其不僅可以作為間接復(fù)位工具，也可以作為固定工具，將每個骨折塊上的Schanz螺釘鎖緊在連接桿上，這樣在每個主要骨折塊上就構(gòu)成了部分框架，用桿夾鉗分別將部分框架連接在一起，只要夾鉗是打開的就可以在各個平面上進行復(fù)位。術(shù)者雙手分別持骨折端兩側(cè)的連接桿進行牽引、旋轉(zhuǎn)的手法復(fù)位，必要時可配合骨折端小切口直視下復(fù)位，復(fù)位滿意后就可鎖緊夾鉗從而穩(wěn)定整個系統(tǒng)。

應(yīng)用組合式外固定架治療鎖骨中段骨折的關(guān)鍵在于雙皮質(zhì)固定的同時要避免對鎖骨周圍重要神經(jīng)、血管損傷。秦迪等[9]報告的鎖骨骨折手術(shù)安全性分區(qū)，內(nèi)側(cè)2釘從鎖骨Ⅰ、Ⅱ區(qū)前方水平置入，水平穿針時一定要掌握進針深度，穿透單側(cè)皮質(zhì)后一定要在限位器保護下穿對側(cè)皮質(zhì)，外側(cè)Ⅳ區(qū)2針從鎖骨上方垂直置入，這樣保證了安全穿針的角度，垂直鎖骨干置釘可以增加螺釘固定的工作長度，加強螺釘?shù)陌殉至?，減少螺釘?shù)陌纬龈怕?，避免因外固定架的放置而影響頸部的旋轉(zhuǎn)（圖1D）。在穿針時注意增加針組內(nèi)針距、縮小針組間間距能提高外固定架的整體穩(wěn)定性；盡管外固定組患者針道疼痛及感染的并發(fā)癥相對較高，但采用早期制動，針眼處小切口減壓，在使用Schanz螺釘前預(yù)鉆并手動擰入固定針及加強針孔換藥等措施可以降低其發(fā)生率。

3.3 兩種固定方式優(yōu)缺點的比較

對于鎖骨中段不穩(wěn)定骨折，無論哪種固定方式，手術(shù)治療的目的都是早期穩(wěn)定骨折斷端，糾正骨折移位，緩解疼痛。本研究表明，外固定架組和接骨板組術(shù)后12個月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較未見明顯差異，說明兩者均可取得滿意的預(yù)后。組合外固定架治療鎖骨中段骨折優(yōu)勢在于：①創(chuàng)傷小、無需二次切開手術(shù)取出內(nèi)固定，手術(shù)不遺留長條手術(shù)瘢痕，符合人們審美要求；②對骨折端血運破壞小，骨折愈合快，組合復(fù)位技術(shù)有利于閉合復(fù)位固定；③組合外固定架橋接固定后的力學(xué)特點決定了骨折端存在微動，理論研究證實骨折部位的微動可以激發(fā)原始骨痂反應(yīng)，有利于骨痂快速生長愈合[10]。

本研究表明外固定架組的骨痂出現(xiàn)時間及骨折臨床愈合時間明顯短于接骨板組，外固定架組均獲得骨性愈合，接骨板組2例出現(xiàn)不愈合，體現(xiàn)了外固定架組在骨折愈合方面的優(yōu)勢。但在固定強度方面，外固定架的穩(wěn)定主要與固定針直徑、固定方式、構(gòu)型、骨折的愈合情況及負重情況相關(guān)，組合外固定架的多平面固定的穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)的單平面外固定架，但其為骨折端提供的依然是彈性固定，在固定強度上要弱于接骨板內(nèi)固定；另外，由于在肩關(guān)節(jié)上舉時鎖骨會圍繞胸鎖關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，同時作用在鎖骨上還有折彎力，這就決定了組合外固定架固定術(shù)后需嚴(yán)格執(zhí)行懸吊4周，4～6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)前屈上舉＜90°，以減少早期骨折移位風(fēng)險，從而給患者生活帶來不便。本研究也證實，雖然外固定架組的早期VAS疼痛評分優(yōu)于接骨板組，但患者后期在活動及睡眠時的不適是影響外固定架組滿意率的一個重要因素。另外，由于外固定架外置導(dǎo)致穿衣不便，部分患者特別是女性患者的認同度低，術(shù)后部分女性患者甚至出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒。因此在選擇鎖骨中段不穩(wěn)定骨折固定方式時不僅要考慮骨折類型，還要綜合考慮季節(jié)、年齡、性別及患者心理狀態(tài)。

表2 術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)

3.4 組合外固定架的適應(yīng)證

對于合并有嚴(yán)重并發(fā)癥、不能耐受切開復(fù)位內(nèi)固定的鎖骨中1/3的開放或閉合性不穩(wěn)定骨折，外固定架可以起到良好的效果；對于開放性骨折和感染性骨不連，組合外固定架具有其它治療方法無法替代的優(yōu)勢。而對于鎖骨近1/3骨折及遠1/3骨折，由于無法在主要骨折塊上使2枚Schanz螺釘固定并保持合適的間距以及穿針的風(fēng)險性增加，組合外固定架并不適用。

4 結(jié)論

綜上，重建接骨板內(nèi)固定是鎖骨骨折的主要治療方式，但組合外固定架的應(yīng)用進一步豐富了鎖骨中段不穩(wěn)定骨折的治療方法，使得骨科醫(yī)師面對此類骨折時有了更多的選擇。本研究認為，只要掌握各種固定方式的最佳適應(yīng)證，按照個體化原則，術(shù)前評估及操作得當(dāng)，組合外固定架和重建接骨板內(nèi)固定均可取得較好的治療效果。

[1]張智,李杰,呂明,等.鎖骨中段移位骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療比較.中國矯形外科雜志,2007,15(24):1854-1856.

[2]Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced m idshaft clavicular fractures.A multicenter,randomized clinical trial.JBone Joint Surg(Am),2007,89(1):1-10.

[3]NeerCS 2nd.The components of our global exchange onsurgery of the shoulder.J Shoulder Elbow Surg,1995,4(6): 477.

[4]蘆浩,姜保國,付中國,等.鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的手術(shù)治療.北京大學(xué)學(xué)報,2014,46(5):766-770.

[5]李恩琪,袁天祥,馬寶通,等.鎖骨骨折手術(shù)治療與并發(fā)癥控制研究進展.中國矯形外科雜志,2013,21(20):1350-1352.

[6]M cGarvey WC,Burris MW,Clanton TO,et al.Calcaneal fracture:indirect reduction and external fixation.Foot Ankle Int,2006,27(7):494-499.

[7]申守仁,明新武,明新月,等.應(yīng)用組合外固定架治療兒童股骨頸骨折的臨床研究.中國矯形外科雜志,2015,23 (10):947-949.

[8]Simon P.M id-clavicle fractures in adults:surgery or not? Eur JOrthop Surg Traumatol,2010,20(7):521-525.

[9]秦迪,張英澤,吳昊天,等.鎖骨骨折手術(shù)安全性分區(qū)的MRI影像解剖學(xué)研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(2): 142-146.

[10]孫文建,楊文貴,魏建軍.接骨板橋接固定與加壓固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009,24(1):39-40.

2095-9958（2015）06-0 253-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-013

*通信作者：李國軍，E-mail:lgjhndx@163.com