韓曉軍張長(zhǎng)青 張文治 張春嘯 霍麗麗

（衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北衡水053000）

防旋股骨近端髓內(nèi)釘與股骨重建釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究

韓曉軍*張長(zhǎng)青 張文治 張春嘯 霍麗麗

（衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北衡水053000）

背景：股骨轉(zhuǎn)子間骨折在臨床上較為常見，防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定是一種新型轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法，具有較好的應(yīng)用前景。

目的：比較防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定和股骨重建釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

方法：選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各39例。觀察組中男21例，女18例；年齡為56～74歲，平均（65.8±8.6）歲；采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定。對(duì)照組中男16例，女23例；年齡為58～77歲，平均為（68.0±9.2）歲；采用股骨重建釘固定。

結(jié)果：兩組患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，平均（18.5±8.0）個(gè)月。觀察組手術(shù)時(shí)間為60～131m in，平均（83.4±31.0）m in，明顯短于對(duì)照組的93～170m in，平均（129.4±27.5）min（t=7.32,P＜0.01）；觀察組術(shù)中出血量為120～288m l，平均（195.7±49.2）m l，明顯少于對(duì)照組的247～412m l，平均（310.6±64.4）m l（t=9.02,P＜0.01）；觀察組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%（4/39），相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.21,P＜0.05）；觀察組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=1.86,P＜0.05）。

結(jié)論：與股骨重建釘固定相比，應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，固定更為牢固，螺釘移位發(fā)生率明顯降低，患者髖部功能恢復(fù)更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

髖骨折；內(nèi)固定器；療效比較研究

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見病之一，有報(bào)道稱其發(fā)生率約占全部骨折的1.4%，且患者以老年人多見[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用保守治療死亡率較高，目前手術(shù)治療被視為首選治療方法[2]，包括Medoff接骨板固定、經(jīng)皮鎖定接骨板固定、股骨重建釘固定、防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定等。選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各39例，分別采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定和股骨重建釘固定進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷史，傷后髖部疼痛、腫脹，有髖關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)受限癥狀；②患肢呈外旋、縮短畸形，局部血腫，傷后數(shù)日可有廣泛皮下淤血；③X線片檢查（必要時(shí)CT檢查）確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；④隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦損傷、心臟壓塞、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折等?yán)重合并癥；②合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、凝血功能障礙、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等可能對(duì)研究結(jié)果造成影響的疾??；③失隨訪。

按上述標(biāo)準(zhǔn)選取2010年1月至2011年12月接受手術(shù)治療的78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組或?qū)φ战M，每組各39例患者。觀察組采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療，對(duì)照組采用股骨重建釘固定進(jìn)行治療。觀察組中男21例，女18例；年齡為56～74歲，平均（65.8±8.6）歲；Tronzo-Evans分型為：Ⅰ型2例，Ⅱ型6例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例，Ⅴ型2例。對(duì)照組中男16例，女23例；年齡為58～77歲，平均為（68.0±9.2）歲；患者Tronzo-Evans分型為：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例，Ⅴ型4例。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＜0.05）。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者在參與實(shí)驗(yàn)前對(duì)研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行大重量牽引5～7 d，完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。觀察組患者于距股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)體表投影處1～2 cm向近端做3～6 cm縱形切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖，采用骨錐開口后手動(dòng)擴(kuò)髓至10～12mm。選用

比擴(kuò)髓鉆直徑小1～1.5mm的股骨重建釘主釘置入骨折端近端骨髓腔內(nèi)，經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好后將主釘插入遠(yuǎn)端，再次確認(rèn)骨折端復(fù)位良好后，安裝瞄準(zhǔn)器并鉆入近端導(dǎo)針，正位影像中導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中軸線內(nèi)下方，側(cè)位影像中導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中軸線上。經(jīng)擴(kuò)孔后擊入螺旋刀片，刀片尖端距股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，于遠(yuǎn)端擰入1枚靜態(tài)螺釘，固定操作即完成。對(duì)照組患者術(shù)中暴露股骨梨狀窩后以其為進(jìn)針點(diǎn)，采用手柄開口，置入股骨重建釘主釘方法同觀察組，并在“C”型臂X線機(jī)透視下調(diào)整至適宜位置，之后首先鎖定近端的2枚鎖定釘，安裝瞄準(zhǔn)器并鎖定遠(yuǎn)端的2枚鎖定釘。兩組患者經(jīng)“C”型臂X線確認(rèn)固定牢固后沖洗切口，逐層縫合關(guān)閉切口，視情況放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1日預(yù)防性應(yīng)用第1代頭孢菌素，術(shù)后第2日患者疼痛減輕后開始行股四頭肌功能鍛煉。復(fù)位滿意的患者術(shù)后4周患肢開始部分負(fù)重逐步過渡到完全負(fù)重鍛煉，復(fù)位欠滿意的患者6周后患肢開始部分負(fù)重逐步到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者治療效果的觀察指標(biāo)包括：患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥情況和術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?；颊咝g(shù)中情況包括：手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、X線暴露次數(shù)?；颊卟l(fā)癥情況包括：固定物移位、固定物斷裂和髖內(nèi)翻畸形。采用Harris評(píng)分進(jìn)行患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)[3]，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。

1.5 隨訪計(jì)劃

于術(shù)后3、6、9、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括患髖X線片檢查和Harris評(píng)分，并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

兩組患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月，平均（18.5±8.0）個(gè)月。

2.1 術(shù)中情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間為60～131 m in，平均（83.4± 31.0）m in，明顯短于對(duì)照組的93～170 m in，平均（129.4±27.5）m in（t=7.32，P＜0.01，表1）；觀察組術(shù)中出血量為120～288m l，平均（195.7±49.2）m l，明顯少于對(duì)照組的247～412 m l，平均（310.6±64.4）m l（t= 9.02，P＜0.01，表1）。兩組的切口長(zhǎng)度和X線暴露次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（x x±s s）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組中固定物移位2例（1例為滑動(dòng)螺釘退出，1例為滑動(dòng)螺釘切出股骨頭），固定物斷裂1例，髖內(nèi)翻畸形1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.21，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后11年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=1.86，P＜0.05，表2）。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)后11年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（n n）

圖1 患者，男，45歲，外傷致右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)

圖2 患者，男，51歲，交通傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行股骨重建釘固定術(shù)

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折，其發(fā)生多由間接外力作用所引起，如跌倒時(shí)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)力內(nèi)收或外展、下肢快速扭轉(zhuǎn)等[4]。按照Tronzo-Evans分型方法[5]，股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為5型：Ⅰ型為單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向內(nèi)下，骨折無(wú)移位；Ⅱ型是在Ⅰ型的基礎(chǔ)上合并移位及小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完好；Ⅲ型為合并小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距骨折并移位，常合并轉(zhuǎn)子間后部骨折；Ⅳ型為合并大、小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，可合并股骨頸、大轉(zhuǎn)子冠狀面爆裂骨折；Ⅴ型為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，合并股骨距破壞，可伴小轉(zhuǎn)子骨折。由于老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，因此臨床上以Ⅲ、Ⅳ型最為多見。老年患者一般體質(zhì)較差，且常合并多種內(nèi)科疾病，重要器官儲(chǔ)備與代償能力低，因此對(duì)手術(shù)治療的耐受能力低下[6]。盡管股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法較多，但股骨重建釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定以其手術(shù)時(shí)間短、出血量少、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用中最為廣泛。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘是一種設(shè)計(jì)優(yōu)良的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，與股骨重建釘相比，其優(yōu)點(diǎn)主要有：①髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端設(shè)有凹槽，可有效分擔(dān)股骨干所受壓力；②髓內(nèi)固定部位與重力線相近，從而降低了髓內(nèi)釘斷裂的概率；③髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)有6°的外翻角度，便于插入骨髓腔；④不易造成髖內(nèi)翻畸形[7]；⑤螺旋刀片可有效壓緊松質(zhì)骨，既可防止旋轉(zhuǎn)，又減少了對(duì)骨質(zhì)的破壞，從而提高刀片的錨合力，防止股骨旋轉(zhuǎn)和塌陷[8]。當(dāng)然，防旋股骨近端髓內(nèi)釘也有其弊端，由于其主釘直徑較大，并不適用于骨髓腔狹窄的患者[9]。

本研究的缺點(diǎn)在于樣本量過少，且入選病例病情嚴(yán)重程度差異較大，研究對(duì)象均質(zhì)性較差。本研究結(jié)論認(rèn)為，防旋股骨近端髓內(nèi)釘在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后1年Harris評(píng)分方面均明顯優(yōu)于股骨重建釘，是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好療效。

[1]Gullberg B,Johnell O,Kanis JA.World-w ide Projections forhip fracture.Osteoporos Int,1997,7(5):407-413.

[2]Shah MR,Aharonoff GB,Wolinsky P,et al.Outcome after hip fracture in individuals ninety years of age and older.J Orthop Trauma,2003,17(8Suppl):S6-S11.

[3]HarrisWH.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatmentbymold arthrop lasty.An end-result study using a new method of result evaluation.JBone JointSurg Am,1969,51(4):737-755.

[4]沈光銀.防旋股骨近端髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效比較.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012, 26(6):671-674.

[5]王曉慶,王曉莉,常彥海,等.老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià).實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2014,7(28): 547-549.

[6]汪計(jì),金永建,王輝民,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21 (22):2467-2468.

[7]Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst Rev,2010,(9):CD000093.

[8]陸晴友,李增春,李國(guó)風(fēng),等.PFNA及PFNAⅡ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析.國(guó)際骨科學(xué)雜志,2011,32(1):54-56.

[9]Wang J,Yang T,Ning J,etal.Comparison of proximal femoral nail antirotation and reconstruction nail for ipsilateral fractures of hip and femoral shaft.Zhongguo Xiu Fu Chong JianWaiKe Za Zhi,2012,26(8):905-909.

2095-9958（2015）06-0 257-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-014

*通信作者：韓曉軍，E-mail:hhanxj782@163.com