肖正軍樊成虎王亞寧齊兵獻

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院骨科，蘭州730050）

右肩關節(jié)后脫位合并關節(jié)盂及盂下粉碎性骨折1例

肖正軍1樊成虎2*王亞寧2齊兵獻2

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州730000；2.甘肅省中醫(yī)院骨科，蘭州730050）

肩關節(jié)后脫位臨床上極少見，合并骨折者更為罕見，合并關節(jié)盂及盂下粉碎性骨折的相關文獻鮮有報道。本文報道2014年7月接診的1例肩關節(jié)后脫位合并關節(jié)盂及盂下粉碎性骨折患者。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，71歲，自述2014年7月25日因外傷致右肩關節(jié)疼痛，右上肢外展、屈伸、旋轉功能活動障礙，于當地醫(yī)院就診，CT示右肩關節(jié)后脫位合并右側肩胛骨關節(jié)盂及盂下粉碎性骨折，未做相關治療。2014年7月28日轉入本院，檢查后以“右肩關節(jié)后脫位；右肩胛骨盂下粉碎性骨折”收治?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、惡心、嘔吐、震顫、四肢抽搐等癥狀，飲食及大小便均正常。查體：右肩關節(jié)外展功能活動明顯受限，右肩部腫脹，皮下淤血，肩峰異常突起，局部壓痛、叩擊痛，以右肩胛盂部明顯，觸診右肩前部空虛，肩關節(jié)后側異常隆起，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射存在，杜加氏征（-），末梢血運、手指活動、皮膚感覺可。

1.2 影像學檢查

右肩關節(jié)正位X線片示右肩關節(jié)關系失常（圖1A）；側位X線片示肱骨頭向后偏移，右肩胛骨鄰近關節(jié)盂下緣骨折，骨折線累及關節(jié)盂，骨片略分離，右肩關節(jié)腔內可見條片狀高密度影（圖1B）；CT平掃+三維重建示右肩關節(jié)關節(jié)結構失常，肱骨頭位于關節(jié)盂外后側，右肩胛骨體部近外側緣見斜形骨折線影，斷端略分離，骨折線累及關節(jié)盂，周圍見小碎骨片，周圍軟組織腫脹（圖1C、D）。

1.3 治療方法

患者于臂叢麻醉下行右肩關節(jié)后脫位合并關節(jié)盂及盂下粉碎性骨折閉合復位外固定術。進行充分的術前準備，準備手法復位和切開復位接骨板內固定術兩套方案。2014年7月29日，患者仰臥位，于臂叢麻醉后行手法復位術，囑第一助手用布托環(huán)繞胸前做對抗牽引準備，第二助手使患肢外展30°沿肱骨縱軸前屈牽引，術者立于患肩右上方，兩助手以均勻、持久、柔和的牽引力對抗牽引3m in，待牽引滿意后，術者用左手在患肩上方垂直向下按壓，并配合右手掌指在患肩下翹撥抬舉肱骨頭，同時第二助手做牽引外旋，待聽到明顯“咔噠”聲后，行患肢外展30°固定，肩關節(jié)正位X線片示肩關節(jié)后脫位復位良好，關節(jié)盂及盂下骨折對位良好（圖1E），予以外展位30°石膏固定。石膏固定3周后電話回訪及復查X線片示復位良好，骨折愈合良好，骨折線模糊，肱骨頭未見壞死[1,2]。

2 討論

外傷致肩關節(jié)后脫位臨床極為罕見，直接或間接暴力作用于肩關節(jié)均可引起。外力使患者側向跌倒，上臂內旋、內收，手掌或肘后著地，暴力沿肱骨干傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關節(jié)囊后壁滑至肩胛盂后的肩峰下或肩胛岡下，形成肩關節(jié)后脫位。脫位后受肩關節(jié)囊及其周圍的韌帶和三角肌、肩胛岡下肌與背闊肌等肌肉的牽拉，脫出的肱骨頭緊緊卡于關節(jié)唇后緣，肱骨頭呈功能位或內旋位，喪失肩關節(jié)的各種活動功能。主要病理變化是關節(jié)囊撕裂和肱骨頭移位。同時肩關節(jié)周圍的軟組織發(fā)生不同程度的損傷或合并肩胛骨后緣骨折、肱骨頭壓縮骨折與關節(jié)盂骨折等。

有資料顯示肩關節(jié)后脫位僅占肩關節(jié)脫位的1.5%～3.8%，但誤診率高達60%[3]，曾一度被稱為“診斷陷阱”。肩關節(jié)后脫位X線征象不明顯，并且肩關節(jié)是一個結構非常穩(wěn)定的球窩關節(jié)，臨床醫(yī)師因缺乏足夠的診療經驗和警覺性而極易漏診、誤診，若患者失去早期治療機會而造成陳舊性肩關節(jié)后脫位，保守治療很困難，將會給患者造成極大的痛苦。在診療過程中需予以科學有效的查體，仔細分析受傷機制、癥狀、體征及肩關節(jié)影像學資料方可確診。傷后正位X線片顯示盂肱關系大致正常，但仔細分析后發(fā)現肱骨頭呈內旋位并且肱骨頭與肩胛盂的半月征影消失。軸位（腋位）X線片示肱骨頭向后移位，肱骨頭前內側變平或凹陷。肩關節(jié)CT及進一步的三維重建檢查能更加直觀地顯示肱骨頭與關節(jié)盂的關系及肩關節(jié)后脫位和鄰近附件骨折的程度。肩關節(jié)脫位在手法整復過程中需盡可能達到一次性復位，禁用反復、粗暴的整復手法，以免造成肩關節(jié)不必要的損傷。本例患者診斷確切，手法整復效果好。

圖1 患者，男，71歲，診斷為“右肩關節(jié)后脫位；右肩胛骨盂下粉碎性骨折”，行手法復位術

[1]金紹岐,夏穗生.實用外科解剖學.西安:世界圖書出版西安公司,2007:568-575.

[2]胡日東.肩關節(jié)后脫位的診斷與治療（附4例報告）.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(1):42.

[3]李世民,黨耕町.臨床骨科學.天津:科學技術出版社, 1998:284-291.

2095-9958（2015）06-0 263-02

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-016

*通信作者：樊成虎，E-mail:fch0203@163.com