李立 李天曉 薛絳宇 王子亮 白衛(wèi)星 朱良付 馮光

·神經(jīng)介入·

單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤

李立 李天曉 薛絳宇 王子亮 白衛(wèi)星 朱良付 馮光

目的 總結(jié)單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的可行性和安全性。方法 回顧分析42例患者接受單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，綜合應(yīng)用選擇合適患者、良好的微導(dǎo)管塑形、“回撤式” 微導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方式、柔軟彈簧圈等方法。結(jié)果 手術(shù)成功率100%，動(dòng)脈瘤完全栓塞35例（占83.6%），近全栓塞4例（占9.5%），不完全栓塞3例（占7.1%）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血兩例，術(shù)中出血率為4.8%（2/42）。結(jié)論 選擇合適的患者，單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是可行性，通過(guò)綜合多種技術(shù)手段，能明顯降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率。

微小動(dòng)脈瘤；彈簧圈

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已應(yīng)用的越來(lái)越廣泛。按照動(dòng)脈瘤體積的大小，一般的把最大徑＜3 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤叫做微小動(dòng)脈瘤。微小顱內(nèi)動(dòng)脈瘤由于其最大徑＜3 mm，動(dòng)脈瘤深度有限，血管內(nèi)栓塞治療時(shí)難度往往大于大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞治療。手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥主要為術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血。文獻(xiàn)報(bào)道微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)約為8%～15%[1-2]。因此如何降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是血管內(nèi)治療的關(guān)鍵。我中心通過(guò)對(duì)可能影響動(dòng)脈瘤破裂的多個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行了優(yōu)化?，F(xiàn)將單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

回顧分析我中心自2013年1月—2015年1月間單純使用彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤微小病例42例，36例為蛛網(wǎng)膜下腔出血性動(dòng)脈瘤，6例無(wú)癥狀性動(dòng)脈瘤。其中男：女=27：15，年齡在33～76之間，平均年齡為55歲，入院時(shí)患者Hunt-Hess分級(jí)為0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例。

二、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)

42例動(dòng)脈瘤均為窄頸動(dòng)脈瘤且頸/體比＜1：1.5。動(dòng)脈瘤分別位于前交通動(dòng)脈22例，大腦前動(dòng)脈A1段2例，大腦中動(dòng)脈M1豆紋動(dòng)脈起始部7例，頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段2例，頸內(nèi)動(dòng)脈脈絡(luò)膜段2例，基底動(dòng)脈3例，大腦后動(dòng)脈2例，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段2例。對(duì)于頸/體比＜1：1.5的微小動(dòng)脈瘤，即使瘤頸為小于4 mm，也往往需要支架輔助栓塞，這些動(dòng)脈瘤不在此組病例中。

三、血管內(nèi)治療過(guò)程

手術(shù)常規(guī)在全麻下進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)靜脈給予普通肝素保持ACT（Activated coagulation time）時(shí)間在250～300 s。三維旋轉(zhuǎn)造影明確動(dòng)脈瘤解剖后，選擇合適工作角度較好顯示動(dòng)脈瘤瘤頸，將預(yù)塑形的栓塞微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲協(xié)助下放置在動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)。首先使用首枚彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)成藍(lán)，必要時(shí)反復(fù)調(diào)整成藍(lán)形態(tài)，保證瘤頸處有呈環(huán)覆蓋。繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤直至完全栓塞。造影證實(shí)動(dòng)脈瘤栓塞滿(mǎn)意并載瘤動(dòng)脈通暢，結(jié)束手術(shù)。其中雙微導(dǎo)管治療4例。

四、微導(dǎo)管的選擇和塑形

筆者常常選用具有柔軟且有一定韌性的Echelon-10 and SL-10來(lái)作為栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤輸送彈簧圈的微導(dǎo)管。在推動(dòng)或回撤微導(dǎo)管時(shí)，柔韌的頭端能夠儲(chǔ)存或釋放一定的張力，柔軟的頭端能夠減少突然推進(jìn)微導(dǎo)管時(shí)微導(dǎo)管頭端對(duì)動(dòng)脈瘤瘤壁的壓力，這些均能幫助降低微導(dǎo)管導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂。由于動(dòng)脈瘤縱深有限，相比較大型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，微小動(dòng)脈瘤對(duì)微導(dǎo)管的塑形要求更高。通常微導(dǎo)管頭端預(yù)塑為簡(jiǎn)單彎曲 (45°或 90°)、“豬尾型”(簡(jiǎn)單型、右轉(zhuǎn)型或左轉(zhuǎn)型)或“S型”(簡(jiǎn)單型、右轉(zhuǎn)型或左轉(zhuǎn)型)。通過(guò)在3D工作站判斷，確定動(dòng)脈瘤-載瘤動(dòng)脈平面和附近較大彎曲平面的立體關(guān)系，選擇合適的預(yù)塑形角度。確定角度后，要準(zhǔn)確測(cè)量微導(dǎo)管頭端到彎曲處之間的長(zhǎng)度，預(yù)塑形的長(zhǎng)度必須和實(shí)際彎曲的長(zhǎng)度相一致。合適的角度和長(zhǎng)度是微導(dǎo)管頭端進(jìn)入瘤腔和微導(dǎo)管穩(wěn)定性的關(guān)鍵。

五、微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔方式

不同于大型動(dòng)脈瘤，微導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方式多采用“回撤式”。簡(jiǎn)要說(shuō)明如下：現(xiàn)將微導(dǎo)絲進(jìn)入載瘤動(dòng)脈，其頭端越過(guò)動(dòng)脈瘤瘤頸3 cm左右，通過(guò)微導(dǎo)絲而跟進(jìn)微導(dǎo)管，是其頭端大約在動(dòng)脈瘤瘤頸以遠(yuǎn)約0.5～1.0 cm處。回撤微導(dǎo)絲至微導(dǎo)管第二個(gè)mark處，緩慢輕柔回撤微導(dǎo)管的同時(shí)選擇微導(dǎo)管，使微導(dǎo)管的預(yù)塑形形態(tài)和載瘤動(dòng)脈彎曲形態(tài)相一致時(shí)，微導(dǎo)管頭端往往會(huì)彈入動(dòng)脈瘤瘤腔。

六、彈簧圈選擇

使用較軟的彈簧圈能有效減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。隨著彈簧圈直徑減少，Axium（ev3, USA）彈簧圈的二級(jí)絲也越來(lái)越細(xì)越來(lái)越軟。Hypersoft coil（Microvention, USA）也是一種較軟的彈簧圈。Target（Stryker, USA）的推送導(dǎo)絲是彈簧圈絲，有效降低彈簧圈填塞過(guò)程中特別是填塞彈簧圈末尾時(shí)的張力。

七、隨訪(fǎng)

建議所有患者在3～6個(gè)月行腦血管造影檢查。6～12個(gè)月行電話(huà)隨訪(fǎng)。

結(jié) 果

一、影像學(xué)結(jié)果

單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤占我科同期血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的56%（42/75），42例顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤手術(shù)成功率100%。術(shù)后即時(shí)造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞35例（占83.6%），近全栓塞4例（占9.5%），不完全栓塞3例（占7.1%）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血兩例，術(shù)中出血率為4.8%（2/42），兩例均為破裂動(dòng)脈瘤，出血原因均為填塞動(dòng)脈瘤時(shí)破裂發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，給予迅速填塞彈簧圈后，出血停止。1例前交通動(dòng)脈瘤單純彈簧圈栓塞后部分栓塞載瘤動(dòng)脈，使A2遠(yuǎn)端不顯影，給予Solitaire支架放置在大腦前動(dòng)脈瘤頸處，載瘤動(dòng)脈開(kāi)通。

二、臨床結(jié)果

42例治療的動(dòng)脈瘤中，有4例在出血24小時(shí)內(nèi)行栓塞治療，1～3天治療的病例數(shù)為20例，3天到1個(gè)月治療的為12例。對(duì)術(shù)中破裂出血的兩例和Fisher分級(jí)3級(jí)的患者術(shù)后給予腰穿置管引流，一般3～7天，無(wú)感染并發(fā)癥。1例術(shù)中破裂出血患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，術(shù)后給予腰穿置管引流， 7天后恢復(fù)好，21天出院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)。另1例術(shù)中破裂出血患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，術(shù)后給予腰穿置管引流，30天出院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，手術(shù)至出院間期時(shí)間為5～30天。出院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。無(wú)死亡病例。

三、隨訪(fǎng)

腦血管造影隨訪(fǎng)24人，時(shí)間為術(shù)后3～6個(gè)月，24例動(dòng)脈瘤均保持穩(wěn)定，動(dòng)脈瘤無(wú)復(fù)發(fā)。電話(huà)隨訪(fǎng)42人，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～12月，無(wú)死亡病例，mRS評(píng)分0～1分41例，3分1例。

討 論

破裂出血的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的治療毫無(wú)爭(zhēng)議，但對(duì)于未破裂出血的微小動(dòng)脈瘤首先推薦保守治療和定期復(fù)查，因?yàn)閲?guó)際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究[3]結(jié)果顯示，未破裂的微小動(dòng)脈瘤的年破裂出血率小于0.5%/年。但是以下問(wèn)題應(yīng)引起重視：第一，微小動(dòng)脈瘤在人群中的比例大。李明華[4]等通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)現(xiàn)率為7%，其中90%動(dòng)脈瘤的直徑平均為3.5 mm；第二，微小動(dòng)脈瘤破裂出血并不少見(jiàn)，大約占所有破裂出血?jiǎng)用}瘤的8%～10%[5]；第三，與大動(dòng)脈瘤相比，微小動(dòng)脈瘤出血后預(yù)后并不比大型動(dòng)脈瘤好。該組病例中6例為未破裂動(dòng)脈瘤，均屬于青壯年且嚴(yán)重焦慮，符合手術(shù)指證。

微小動(dòng)脈瘤治療風(fēng)險(xiǎn)較大，有研究比較了介入栓塞和開(kāi)顱夾閉治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，結(jié)果提示，開(kāi)顱夾閉治療微小動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期并發(fā)癥率和嚴(yán)重殘疾率分別為23.3%和8.3%，顯著高于介入栓塞的9.9%和3.7%。且外科治療的難度在于暴露困難、瘤頸菲薄、載瘤動(dòng)脈厚實(shí)鈣化等導(dǎo)致夾閉時(shí)撕裂瘤頸[6]。血管內(nèi)治療微小動(dòng)脈瘤的主要風(fēng)險(xiǎn)在于動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血，其發(fā)生率約為8%～15%[1-2]，因此如何降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率成為介入成敗的關(guān)鍵。

由于微小動(dòng)脈瘤特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，最大徑＜3 mm，因此有不少需要支架和球囊等輔助栓塞治療。本組報(bào)道中對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸進(jìn)行了選擇，這些動(dòng)脈瘤均為窄頸動(dòng)脈瘤且頸/體比＜1：1.5，較小的頸/體比使得動(dòng)脈瘤有一定的“脖子”使彈簧圈相對(duì)穩(wěn)定。雙微導(dǎo)管的應(yīng)用使得個(gè)別相對(duì)寬徑動(dòng)脈瘤也能單純彈簧圈栓塞達(dá)到滿(mǎn)意的效果。本組微小動(dòng)脈瘤的栓塞率相對(duì)較高，完全栓塞率為83.6%，其原因可能是本組病例瘤頸小，排除了那些需要支架輔助的寬頸動(dòng)脈瘤[7]。

本中心主要從以下幾個(gè)方面優(yōu)化治療細(xì)節(jié)，減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。首先強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管塑形的重要性。良好的微導(dǎo)管塑形是血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵。塑形不合適的微導(dǎo)管往往到位困難，即使反復(fù)調(diào)整后到位，其不穩(wěn)定性也給栓塞動(dòng)脈瘤帶來(lái)困難，增加動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。微小動(dòng)脈瘤盡量不采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)性微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔的方式，微導(dǎo)管“回撤性”進(jìn)入顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方式，能有效減少順進(jìn)時(shí)可能產(chǎn)生的彈性勢(shì)能。較軟的彈簧圈能減少填塞過(guò)程中彈簧圈突破瘤壁的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率為4.8%（2/42），兩例均為破裂動(dòng)脈瘤。2例出血時(shí)間均發(fā)生在彈簧圈填塞過(guò)程中。分析可能的出血原因是微導(dǎo)管頭端進(jìn)入瘤腔過(guò)深，彈簧圈在填充過(guò)程中，由于瘤腔空間有限且后端微導(dǎo)管較強(qiáng)的向瘤頂部支撐力，導(dǎo)致彈簧圈無(wú)法向瘤頸處填充而張力全部集中于瘤頂部。為避免這種情況發(fā)生，微導(dǎo)管的頭端不要進(jìn)入瘤腔太深，使彈簧圈的張力均勻且避免擠壓瘤頂。本組病例無(wú)微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等直接戳破瘤壁性出血。

總之，選擇合適頸/體比的動(dòng)脈瘤，綜合運(yùn)用多種方法，能有效提高單純使用彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的成功率，降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。

1 Nguyen TN, Raymond J, Guilbert F, et al. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture[J]. J Neurosurg, 2008,108(6):1088-1092.

2 Brinjikji W, Lanzino G, Cloft HJ, et al. Endovascular treatment of very small (3 mm or smaller) intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a meta-analysis[J]. Stroke, 2010,41(1):116-121.

3 Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment[J]. Lancet, 2003,362(9378):103-110.

4 Li MH, Chen SW, Li YD, et al. Prevalence of unruptured cerebral aneurysms in Chinese adults aged 35 to 75 years: a cross-sectional study[J]. Ann Intern Med, 2013,159(8):514-521.

5 出良釗,楊華,董明昊,等.顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤栓塞治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014, 30(6):608-612.

6 Chalouhi N, Penn DL, Tjoumakaris S, et al. Treatment of small ruptured intracranial aneurysms: comparison of surgical and endovascular options[J]. J Am Heart Assoc, 2012,1(4):e002865.

7 鄒超,黃清海,趙瑞,等.支架輔助彈簧圈治療前交通動(dòng)脈破裂微小動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)腦血管病雜志,2013,10(1):9-12.

Endovascular treatment of very small intracranial aneurysms with sole coiling

Li Li, Li Tianxiao, Xue Jiangyu,Wang Ziliang, Bai Weixing, Zhu Liangfu, Feng Guang. Henan Provincial People’ Hospital, 450003 Zhengzhou, China Corresponding author: Li Tianxiao, Email: dr.litianxiao@vip.163.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of endovascular treatment of very small intracranial aneurysms with sole coiling. Methods The consecutive data were collected from 42 patients with very small intracranial aneurysms treated with solo coiling. Comprehensive methods, named choice of appropriate patient, ideal microcatheter shaping, retrograde microcatheter shift technique and soft coil usage were applied. Results Successful treatment of very small intracranial aneurysms was obtained in all cases. The proportion of patients in whom totally occluded was obtained was 83.6% (n=35), subtotally occluded was achieved in 9.5% (n=4) and partly occluded in 7.1% (n=3). The procedural rupture rate during the treatment procedure for very small intracranial aneurysms was 4.8%(2/42). Conclusions It is feasible to treat very small intracranial aneurysms with solo coiling for appropriate patients; the procedural rupture rate can signifcantly reduce through a variety of technical means.

Very small aneurysms; Coil

2014-11-4）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.001

450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院介入科（李立、李天曉、薛絳宇、王子亮、白衛(wèi)星、朱良付、馮光）

李天曉，Email：dr.litianxiao@vip.163.com

李立，李天曉，薛絳宇，等.單純彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤[J/C D].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 60-62.