孫秋德

軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI評(píng)價(jià)

孫秋德

目的 探討軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI價(jià)值及臨床意義。方法 對(duì)150例X線及CT檢查陰性的膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者行1.5T MRI檢查。患者均為男性，年齡18～32歲，平均21.5歲。MRI檢查時(shí)間外傷后3～35 d，平均14 d。結(jié)果 所有病例MRI關(guān)節(jié)周圍骨見異常信號(hào)。36例表現(xiàn)為僅單純骨挫傷，92例伴半月板撕裂，26例伴側(cè)副韌帶損傷，68例伴前交叉韌帶損傷。47例隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，33例局部骨質(zhì)異常信號(hào)消失，14例局部異常信號(hào)減弱。結(jié)論 MRI可以反映膝關(guān)節(jié)骨挫傷的病理改變，能準(zhǔn)確顯示軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)骨挫傷及其伴發(fā)損傷。對(duì)指導(dǎo)臨床診斷治療及其康復(fù)訓(xùn)練具有重要價(jià)值。

軍事訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)；損傷；骨挫傷；磁共振成像

膝關(guān)節(jié)骨挫傷因X線平片及CT表現(xiàn)正常而易被臨床漏診或誤診，從而延誤治療。MRI具有多參數(shù)、任意方位成像且對(duì)骨肌軟組織分辨率高的優(yōu)勢，能準(zhǔn)確顯示骨挫傷及其韌帶、半月板等合并傷，對(duì)患者診斷治療具有重要價(jià)值，故回顧分析我院2010—2013年行MRI檢查的150例膝關(guān)節(jié)骨挫傷患者的臨床資料，以探討其臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 150例男性軍人患者，年齡18～32歲，平均21.5歲。均有軍事訓(xùn)練傷病史，主要臨床癥狀為受傷膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛、壓痛、軟組織腫脹及功能障礙。所有病例傷后6～24 h經(jīng)X線及CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI檢查時(shí)間為外傷后3～35 d，平均 14 d。47例間隔1～18個(gè)月后隨訪復(fù)查。

1.2 檢查方法 X線采用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位常規(guī)攝片，CT檢查采用GE lightspeed 64VCT軸位掃描并行矢狀位及冠狀位重建。MRI檢查采用GE Hde 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀。采用膝關(guān)節(jié)線圈。患者仰臥位，腳先進(jìn)，線圈中心對(duì)準(zhǔn)髕骨下緣，線圈內(nèi)填充海綿墊固定受檢部位，以減少運(yùn)動(dòng)偽影。膝關(guān)節(jié)外旋10°～15°。掃描參數(shù)：矢狀位T1加權(quán)快速回波序列(T1 FSE)、冠狀及矢狀位脂肪抑制(STIR)T2加權(quán)序列。掃描野(FOV)180 mm×180 mm，層厚4 mm，間距1 mm，T1 FSE：TR/TE＝500/16 ms，矩陣320×192，激勵(lì)次數(shù)2次；冠狀位STIR T2加權(quán)：TR/TE＝2 540/14.2 ms，F(xiàn)OV 160 mm×160 mm，矩陣320×224，激勵(lì)次數(shù)2次；矢狀位STIR T2加權(quán)：TR/TE＝2 440/31.1 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm，矩陣288×224，激勵(lì)次數(shù)2次。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析。分析統(tǒng)計(jì)骨挫傷的部位、信號(hào)特點(diǎn)、肌腱半月板等合并傷。隨訪復(fù)查信號(hào)變化特點(diǎn)等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有病例X線及CT均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI關(guān)節(jié)周圍骨均發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。T1 FSE呈低信號(hào)，邊界不清；T2加權(quán)STIR圖像呈不均勻高或略高信號(hào)，呈不規(guī)則的斑片狀、片狀或類似地圖樣改變。部分其內(nèi)見線狀、條狀、樹枝狀或放射狀等低信號(hào)。

150例共顯示262個(gè)病灶，累及范圍可單發(fā)或多發(fā)，其中股骨內(nèi)側(cè)髁52處，股骨外側(cè)髁69處，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)46處，脛骨外側(cè)平臺(tái)43處，髁間嵴23處，髕骨17處，腓骨近端小頭12處；脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)“對(duì)吻傷”26處，脛股關(guān)節(jié)外側(cè)“對(duì)吻傷”29處，髕股關(guān)節(jié)“對(duì)吻傷”11處。

36例表現(xiàn)為僅單純骨挫傷，92例伴半月板撕裂，26例伴側(cè)副韌帶損傷，68例伴前后交叉韌帶損傷。135例見關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕上囊內(nèi)為主，少量積液62例，中等以上積液73例。47例隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，癥狀和體征減輕，部分消失。33例局部骨質(zhì)異常信號(hào)消失，14例局部異常信號(hào)強(qiáng)度明顯減弱。關(guān)節(jié)積液均吸收。

3 討論

軍事訓(xùn)練致膝關(guān)節(jié)傷不同于日常運(yùn)動(dòng)所致，這是由于軍事訓(xùn)練項(xiàng)目強(qiáng)度大、關(guān)節(jié)的異?；顒?dòng)度增大，如5 km越野、跨障礙運(yùn)動(dòng)、折返跑、跳躍等訓(xùn)練的復(fù)雜性，加上長期的訓(xùn)練，尤其是不當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法、疲勞訓(xùn)練等，極易引起膝關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)如韌帶、半月板等損傷。而骨挫傷常是關(guān)節(jié)損傷后局部長期疼痛的主要病因。

1989年Mink和Deutsch等[1]首次提出骨挫傷的概念，認(rèn)為“外傷引起的斑片狀、非線性信號(hào)減低區(qū)，累及皮質(zhì)下骨質(zhì)但未累及相鄰關(guān)節(jié)軟骨的隱匿性骨折”，并將其分為骨挫傷、應(yīng)力性骨折、股脛骨骨折及骨軟骨骨折4種類型。目前，骨挫傷是指包括隱匿性骨折在內(nèi)的由于外傷引起局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)脆性增加，但X線無骨折征象的骨損傷[2]。其主要組織病理學(xué)改變?yōu)椴∽儏^(qū)松質(zhì)骨內(nèi)彌漫性或局限性出血、水腫和伴或不伴有繼發(fā)于骨小梁微骨折造成的骨梗死[3]。MRI具有多參數(shù)成像特點(diǎn)，能夠敏感檢測骨髓水腫的變化，因而成為評(píng)價(jià)骨挫傷致骨髓水腫及出血的唯一成像方法。早期即可表現(xiàn)為局限于骨髓或鄰近骨皮質(zhì)下的網(wǎng)狀、蔓狀、線狀或片狀、斑片狀長T1長T2信號(hào)，邊緣模糊。T2加權(quán)像上的高信號(hào)代表骨髓充血、水腫或出血，在T1加權(quán)像呈低信號(hào)改變。隱匿性骨折線在各個(gè)序列均為線性低信號(hào)，走行規(guī)則或不規(guī)則位于T2高信號(hào)區(qū)內(nèi)，代表骨小梁微骨折或骨梗死。因而MRI能夠反映骨挫傷的病理基礎(chǔ)及其變化。

骨挫傷的受累位置與外傷的機(jī)制有關(guān)。本組病例以股骨內(nèi)、外側(cè)髁及脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)受累為主，占總數(shù)的80.2%(210/262)，其中股骨內(nèi)、外側(cè)髁為46.2%(121/262)，脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)占34.0%(89/262)。這可以根據(jù)骨挫傷部位及范圍的不同，可以推測其受傷的機(jī)制[4-5]，如脛骨外側(cè)平臺(tái)后部和股骨外側(cè)髁中部骨髓水腫提示為軸移型損傷；脛骨近端前部骨髓水腫多為儀表盤型損傷；“對(duì)吻傷”如脛骨平臺(tái)前部和股骨髁前部骨髓水腫，本組為25.2%(66/262)。股骨內(nèi)、外側(cè)髁的水腫常提示為夾擊型損傷等等。這對(duì)指導(dǎo)臨床治療及指導(dǎo)訓(xùn)練康復(fù)具有重要意義。

膝關(guān)節(jié)骨挫傷常易并發(fā)周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷，其中以關(guān)節(jié)囊、韌帶及半月板為主。軟組織損傷是提示骨挫傷客觀依據(jù)。關(guān)節(jié)囊損傷主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔的積液，積液幾乎發(fā)生于所有骨挫傷患者，本組90%(135/150)的患者出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)腔積液，隨訪后可以吸收。大量積液常吸收不完全，后期容易導(dǎo)致滑膜炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷與骨挫傷的部位有一定的關(guān)聯(lián)[4-5]。股骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)髁骨挫傷的病例，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；股骨外側(cè)髁和脛骨外側(cè)平臺(tái)的“對(duì)吻傷”，為前交叉韌帶斷裂的間接征象。本組伴半月板撕裂傷61.3%(92/150)，伴前后交叉韌帶損傷45.3%(68/150)，而伴側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率相對(duì)較低17.3%(26/150)。

MRI準(zhǔn)確顯示膝關(guān)節(jié)骨挫傷的部位、范圍、信號(hào)強(qiáng)度及其周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷，為臨床提供詳細(xì)而準(zhǔn)確的診斷信息，有助于為外傷后的各種臨床癥狀提供合理解釋，而且可以免行關(guān)節(jié)鏡檢查，從而能為臨床的診斷和治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值。膝關(guān)節(jié)骨挫傷為可逆性損傷，早期確診有利于制定合理治療方案，進(jìn)行早期干預(yù)，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行制動(dòng)、減少運(yùn)動(dòng)、限制性負(fù)重，改變運(yùn)動(dòng)方式，促進(jìn)骨挫傷的愈合，有利于功能恢復(fù)和早日康復(fù)。避免骨挫傷進(jìn)一步發(fā)展加重，有助于防止或減緩關(guān)節(jié)軟骨早期退變[6]，對(duì)避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、減少非戰(zhàn)斗減員均有重要意義。

[1]Mink JH，Deutsch AL.Occult cartilage and bone injuries of the knee：detection，classification，and assessmentwith MR imaging[J].Radiology，1989，170(4)：823-829.

[2]Punwar S，Hall-Craggs M，Haddad FS.Bone bruises：definition，classification and significance[J].British journal of hospital medicine，2007，68(3)：148-151.

[3]陳羽，董英海.膝關(guān)節(jié)骨挫傷的診斷及臨床意義[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16(4)：281-284.

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2017-07-19)

1005-619X(2015)02-0164-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.025

264002解放軍107醫(yī)院