?！▲Q

作者單位： 734000　甘肅　張掖市，甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院　外科

第一作者： ?！▲Q，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床與科研工作，E-mail:nm1228@126.com

低位直腸癌保肛根治術(shù)32例應(yīng)用體會(huì)

牛鳴

作者單位： 734000甘肅張掖市，甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院外科

第一作者： 牛鳴，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床與科研工作，E-mail:nm1228@126.com

【摘要】目的總結(jié)保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)。方法回顧分析應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)結(jié)合雙吻合器技術(shù)治療的32例低位直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.25%,5年生存率為75.0%，排尿功能障礙12.5%，性功能障礙18.75%。結(jié)論低位直腸癌應(yīng)用保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)可有效降低局部復(fù)發(fā)率和提高生存率, 并能較好保留直腸癌患者術(shù)后的排尿和性功能，是有效、安全的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；全直腸系膜切除；自主神經(jīng)；雙吻合器技術(shù)；保肛術(shù)；低位

Application of sphincter preservation operation in total mesoretal excision of low rectal carcinoma： a report of 32 casesNIUMing.(DepartmentofSurgery,People’sHospital,GanzhouDistrice,Zhangye,GansuProvince,Zhangye734000,China)

Correspondingauthor:NIUMing,E-mail:nm1228@126.com

Abstract：ObjectivePelvic autonomic nerve preservation discussed the total mesorectum excision of application in low rectal cancer anal surgery.MethodsRetrospective analysis of pelvic autonomic nerve preservation application of total mesorectal excision combined with double stapling technique for the treatment of the clinical data of 32 patients with low rectal cancer.ResultsLocal recurrence rate was 6.25%, and 5-year survival rate was 75%, 12.5% voiding dysfunction, sexual dysfunction (18.75%).ConclusionsLow rectal cancer pelvic autonomic nerve preservation application of total mesorectum excision can effectively reduce the local recurrence rate and improve survival rate, and can better keep colorectal cancer patients with postoperative micturition and sexual function.Sphincter preservation in total mesoretal excision of low rectal carcinoma is effective, safe and relatively ideal operating style.

Keywords：colorectal cancer;total mesorectal excision;autonomic nerve;double stapling technique;sphincter preservation;lower position

近20年來(lái)，通過(guò)對(duì)直腸癌病理解剖的研究，手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)和器械的改良，直腸癌可行保肛手術(shù)的比例明顯提高。全直腸系膜切除術(shù)(TME)、盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)(PANP)是直腸癌術(shù)式最具地位的突破，其明顯降低了中低位直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，保全了較為理想的術(shù)后排尿生殖功能，進(jìn)一步改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，已成為直腸癌外科的“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”[1]。我院自2002年以來(lái)，采用TME及PANP 結(jié)合雙吻合器技術(shù)(DST)對(duì)32例低位直腸癌施行保肛手術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組病例共32例，其中男19例，女13例，年齡40～70歲。腫瘤距肛緣5～8 cm，平均7.15 cm。按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的大腸癌大體分型，潰瘍型23例，隆起型6例，浸潤(rùn)型3例。病理分型中，高分化腺癌7例，中分化腺癌23例，低分化腺癌2例。臨床病理分期：Dukes A期4例(12.50%)，B期17例(53.13%)，C期11例(34.38%)，D期0例。

1.2手術(shù)方法從左側(cè)游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下靜脈，距主動(dòng)脈和脾靜脈1 cm處結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈。沿腹主動(dòng)脈前方向下分辨保護(hù)腹下神經(jīng)干，再清掃周圍淋巴結(jié)，沿腹下神經(jīng)干向下分離至骶骨岬上方，沿兩側(cè)髂總和髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，將直腸拉向前方，保護(hù)左、右腹下神經(jīng)，清掃兩側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)。在骶前直視下用剪刀或電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間銳性分離，將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、腫瘤以及直腸周圍系膜完全游離，分離骶前間隙向下達(dá)肛提肌平面，保持臟層筋膜的完整性。用手指確認(rèn)骶2～4骨孔，注意保護(hù)從骶2～4發(fā)出的盆內(nèi)臟神經(jīng)，直腸前方在腹膜返折上1 cm處剪開(kāi)腹膜，于Denonvilliers筋膜間隙向下分離直至前列腺尖部或陰道直腸隔底部，臨近直腸側(cè)壁電刀切開(kāi)直腸側(cè)韌帶，避免損傷側(cè)韌帶內(nèi)盆神經(jīng)叢。分離時(shí)盡量避免牽拉、擠壓腫瘤，防止臟層筋膜在分離中發(fā)生破損。完全游離直腸四周的韌帶及系膜后，應(yīng)用雙吻合器吻合直腸殘端與乙狀結(jié)腸末端。

1.3治療結(jié)果與隨訪全組32例術(shù)中的直腸閉合和吻合過(guò)程均順利，檢查遠(yuǎn)近端切割圈均完整，無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后病理示腸管上下切緣均無(wú)癌細(xì)胞殘留。全部病例獲3～5年隨訪復(fù)查，其中2例(6.25%)局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后第8和第10個(gè)月；術(shù)后5年生存24例(75.0%)。發(fā)生排尿功能障礙4例(12.5%)、性功能障礙6例(18.75%)。

2討論

全直腸系膜切除術(shù)(TME)保證了最初癌腫播散的部位可以真正地得到根除,從而保證了根治手術(shù)的質(zhì)量,使局部復(fù)發(fā)率下降到前所未有的水平。TME不但保證了保肛手術(shù)的根治性,也提高了保肛手術(shù)的成功率,更使手術(shù)時(shí)自主神經(jīng)的顯露清晰,為進(jìn)一步改善術(shù)后膀胱、生殖功能提供解剖學(xué)基礎(chǔ)創(chuàng)造了條件,從而使患者術(shù)后的生活質(zhì)量包括排便控制功能和泌尿生殖功能都有了明顯的提高[2]。TME已成為當(dāng)今直腸癌外科所遵循的基本原則之一。國(guó)內(nèi)余東升等[3]報(bào)道對(duì)98例高齡低位直腸癌患者行保肛手術(shù)的療效，3年和5年存活率分別為64.3%和52.4%。本組32例全部采用了TME手術(shù)方法，結(jié)果顯示腫瘤局部復(fù)發(fā)率僅為6.25%(2/32),5年生存率為75.0%。我體會(huì)在施行TME手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)直視下操作；(2)在骶前間隙中進(jìn)行；(3)采用銳性分離；(4)始終保持盆筋膜臟層的完整；(5)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除應(yīng)比腸段長(zhǎng)，且系膜切除長(zhǎng)度距腫瘤不宜<5 cm。

PANP手術(shù)方式分為4型[4]：Ⅰ型，完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ型，切除骶前神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆神經(jīng)叢；Ⅲ型，切除骶前神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆神經(jīng)叢；Ⅳ型，完全切除骨盆自主神經(jīng)。李樂(lè)平等[5]分析一組419例男性直腸癌保肛手術(shù)病例，分別行傳統(tǒng)手術(shù)、TME和PANP+TME，發(fā)現(xiàn)PANP組術(shù)后勃起障礙發(fā)生率為30.1%，射精障礙發(fā)生率為32.4%；較傳統(tǒng)組(69.6%、83.5%)和TME組(50.4%、52.8%)明顯下降。本組患者術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為12.5%，性功能障礙發(fā)生率18.75%，證實(shí)了TME+PANP可以改善患者術(shù)后的排尿及性功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量。我們體會(huì)到，熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖和功能以及更加精細(xì)的解剖分離是PANP手術(shù)的關(guān)鍵。T11～L2的交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維向下延伸,組成盆腔交感神經(jīng)的上腹下神經(jīng)叢,呈網(wǎng)狀位于腹主動(dòng)脈分叉附近，在骶骨岬前，距中線約1 cm,向下延續(xù)為下腹下叢，專司射精與潴尿功能。骶前孔2、3、4發(fā)出的骶神經(jīng)構(gòu)成的副交感成分，專司勃起與排尿功能。兩種成分在骨盆兩側(cè)匯合成自主神經(jīng)叢, 經(jīng)過(guò)“側(cè)韌帶”再分支于直腸、子宮、陰道等處[6]。手術(shù)中應(yīng)注意解剖層次，骶前間隙的解剖要在自主神經(jīng)平面作銳性分離，解剖游離過(guò)程中要經(jīng)常注意保護(hù)神經(jīng)，先游離直腸后壁及前壁，后游離其側(cè)方，處理側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)盡量使用電刀在直腸壁外1～2 cm處切斷側(cè)韌帶，避免鉗夾損傷神經(jīng)叢。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦新裕.社會(huì)和科技進(jìn)步對(duì)胃腸外科的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009,29(1):8-10.

[2]郁寶銘.結(jié)直腸癌外科治療的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2008,15(9):631-632.

[3]余東升，周建農(nóng)，許發(fā)培.70歲以上低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2011,3(6)：332-334.

[4]Sugihara K, Moriya Y, Akasu T,et al. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome[J]. Cancer, 1996,78(9)：1871-1880.

[5]李樂(lè)平,靖昌慶,林立明，等.保留盆腔自主神經(jīng)的全直腸系膜切除的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(10):783-785.

[6]Enker WE.Total mesorectal excision——the new golden standard of surgery in rectal cancer[J].Ann Med,1997,29(2):127-133.

[收稿日期：2015-02-10][本文編輯：文心]臨床與基礎(chǔ)研究

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0305-02

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.009