郭俊曉 張玉龍 朱憲明 劉志平 趙龍 李淑珍 王堅(jiān)

臨床研究

國產(chǎn)Amplazter封堵器介入治療先天性心臟病200例療效觀察

郭俊曉 張玉龍 朱憲明 劉志平 趙龍 李淑珍 王堅(jiān)

目的 探討使用國產(chǎn)Amplazter封堵器治療先天性心臟病的臨床療效和安全性。方法 回顧和分析2010年1月至2013年12月200例先天性心臟病患者的臨床資料，男性120例、女性80例，年齡2～60歲（平均8.5歲）。室間隔缺損40例，房間隔缺損110例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉50例；其中室間隔缺損合并房間隔缺損3例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 2例。使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖進(jìn)行術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后隨訪，均采用國產(chǎn)封堵器及輸送系統(tǒng)。結(jié)果 總成功率94%。室間隔缺損3例失敗，房間隔缺損5例失敗，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4例失敗。住院時(shí)間3～7 d。全組患者門診行心彩超、心電圖、胸部X線片隨訪1～3年，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，先天性心臟病的心導(dǎo)管介入治療操作簡單、安全、微創(chuàng)、成功率高、療效確切。國產(chǎn)封堵器價(jià)格適中，生物相容性好，封堵效果好。

國產(chǎn)封堵器；介入治療；先天性心臟病

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是兒童常見的先天性心臟疾病之一[1]。據(jù)2009年全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果顯示，先天性心臟病在我國活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]，過去大部分患兒需行手術(shù)治療。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)心導(dǎo)管介入治療CHD因具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3,4]，目前在我國已成為各大先天性心臟病診療中心治療房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）等的常規(guī)治療手段之一[5]。我科于2010年1月至2013年12月完成經(jīng)導(dǎo)管介入治療各類先心病200例，并進(jìn)行了長期隨訪，現(xiàn)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年12月收治的200例先心病患者，男性120例、女性80例，年齡2～60歲，平均8.5歲，其中ASD 110例、VSD 40例、PDA 50例；ASD合并 VSD 3例、ASD合并PDA 3例、VSD合并PDA 2例。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、胸部X線、心電圖及心彩超確診。彩超診斷PDA合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例、PDA合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1例、PDA合并二尖瓣關(guān)閉不全1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)全身肝素化（1 mg/kg），超過1 h追加肝素0.1 mg/kg。全程給予吸氧、心電血氧監(jiān)測。10歲以下不能配合手術(shù)的患者給予氯胺酮靜脈基礎(chǔ)麻醉，能配合者給予利多卡因局部麻醉。

PDA直徑＜2 mm，用彈簧圈封堵法，PDA直徑＞2 mm，用國產(chǎn)PDA封堵器。按照所測動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最窄處直徑3～6 mm的原則選取國產(chǎn)Amplazter封堵器。VSD封堵時(shí)在基礎(chǔ)麻醉或局部麻醉下先穿刺股動(dòng)、靜脈，分別置入動(dòng)、靜脈鞘保護(hù)血管、豬尾巴導(dǎo)管送至右室，選擇左室長軸斜位造影，觀察VSD缺損形態(tài)并測量基底、出口大小及距主動(dòng)脈瓣距離，將豬尾巴導(dǎo)管前端切除約1/3圈或用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管從左室側(cè)通過VSD，建立VSD的動(dòng)靜脈軌道，由靜脈側(cè)沿導(dǎo)絲送入輸送鞘，根據(jù)左心室造影測量VSD直徑、形態(tài)、位置，選擇封堵器應(yīng)比VSD最小直徑大1～3 mm，重復(fù)左心室造影及升主動(dòng)脈造影，確定封堵器位置有無殘余分流及主動(dòng)脈瓣反流后釋放封堵器。ASD封堵時(shí)患者在局麻或基礎(chǔ)麻醉下穿刺股靜脈，植入靜脈鞘，對肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行測量，根據(jù)彩超測量結(jié)果，按照ASD測量直徑大6～8 mm原則選取國產(chǎn)ASD封堵器行封堵。對于多孔型ASD，如果兩個(gè)缺損的距離＜7 mm，用一個(gè)封堵器封堵，如果兩個(gè)缺損的距離＞7 mm，可用2個(gè)封堵器分別封堵2個(gè)缺損，先堵小孔后堵大孔[6]，穿刺雙側(cè)股靜脈送入輸送鞘后封堵，而后行心臟彩超檢查ASD封堵完全不影響二尖瓣活動(dòng)，釋放封堵器。

ASD合并PDA，先封堵PDA，再封堵ASD；VSD合并PDA，先封堵PDA，再封堵VSD；VSD合并ASD，先封堵VSD，再封堵ASD。

1.3 隨訪 封堵術(shù)后24 h，復(fù)查心彩超、心電圖及X線胸片，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查心彩超、心電圖及X線胸片，隨訪時(shí)間1～3年。

2 結(jié)果

110例ASD患者中，89例一次成功；5例由于ASD非常大，邊緣軟，封堵器不易固定，更換大直徑的封堵器后封堵成功；4例由于選傘較大，影響二尖瓣啟閉而后換小直徑封堵傘后，復(fù)查心彩超封堵傘位置好，無殘余分流及影響二尖瓣啟閉，釋放封堵傘；4例由于出現(xiàn)心包積液，行心包穿刺后病情緩解，封堵成功；5例封堵傘釋放后脫落，封堵失敗；3例封堵后有3 mm以下殘余分流，3個(gè)月后復(fù)查心彩超，殘余分流消失。

40例VSD患者，左心室造影測量VSD直徑3～12 mm，均放置1枚封堵傘，封堵器直徑5～10 mm及10～18/20 mm動(dòng)脈導(dǎo)管封堵傘。其中1例封堵失敗；2例封堵器移位脫落，而后通過網(wǎng)籃導(dǎo)絲將封堵傘取出，1例重新?lián)Q取大的封堵傘后封堵成功，1例出現(xiàn)溶血；其余均一次性封堵成功。

PDA封堵時(shí)，50例患者按照造影所測最小直徑3～6 mm原則選取封堵器，46例患者一次封堵成功，1例患者由于肺動(dòng)脈壓力太高，釋放封堵傘后患者出現(xiàn)胸悶、氣短，收回封堵器，放棄治療；3例患者由于PDA直徑太粗未能封堵。

3 討論

先天性心臟病是小兒時(shí)期最常見的心臟病[6]，過去傳統(tǒng)的治療方法是施行心臟外科手術(shù)。但心臟外科手術(shù)需全身麻醉、體外循環(huán)下行開胸手術(shù)，對患者損傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，有一定的死亡率，且手術(shù)瘢痕較大，嚴(yán)重影響患者美觀和心理健康[7]。自1997年Amplazter封堵器問世，取得快速發(fā)展。目前國產(chǎn)Amplazter封堵器性能可靠、價(jià)格相對較低、適應(yīng)證廣、操作簡單、對血管損傷小，可適用于嬰幼兒，殘余分流發(fā)生率低。近10余年，先心病介入治療已成為先心病治療的常規(guī)手段[8]。蔣世良報(bào)道2009-2012年全國各地方醫(yī)院先心病介入治療情況，2012年達(dá)24 208例，總成功率97.69%，嚴(yán)重并發(fā)癥0.17%，死亡率0.03%，其中ASD占35.95%，PDA 25.57%，VSD 22.77%。PDA是最早采用封堵的先心病，技術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，對于ASD可治療直徑＜36 mm的缺損。本組病例中術(shù)后殘余分流發(fā)生率1%，術(shù)后3個(gè)月殘余分流發(fā)生率為0%，6個(gè)月、1年、2年無殘余分流發(fā)生。以上結(jié)果表明，用國產(chǎn)Amplazter封堵器治療先心病療效可靠。

目前我國先心病介入治療數(shù)量已居世界首位[9,10]，開展項(xiàng)目日趨增多，國產(chǎn)Amplazter封堵器已走出國門，在30個(gè)國家應(yīng)用。但該技術(shù)仍處于不斷發(fā)展和完善階段，若適應(yīng)證選擇不當(dāng)、操作經(jīng)驗(yàn)不足及技術(shù)欠規(guī)范、病變部位特殊或器材本身質(zhì)量問題均可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性心包填塞、殘余分流與溶血、嚴(yán)重心律失常、封堵器脫落或移位、腦梗塞、三尖瓣關(guān)閉不全或血栓栓塞等[11-13]。特別要警惕遲發(fā)型Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和遲發(fā)型主動(dòng)脈心房瘺等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14-17]。因此，在術(shù)前及術(shù)后均行心彩超、心電圖、胸 X 線檢查，術(shù)后 1 周，1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查一次，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

總之，介入治療先心病只要嚴(yán)格按照專家共識(shí)，掌握適應(yīng)證，規(guī)范治療是安全有效的，且創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、療效確切、不輸血、對患者心肺功能要求低、術(shù)后恢復(fù)快、價(jià)格適中，已成為一種成熟的介入技術(shù)，術(shù)中不使用呼吸機(jī)及體外循環(huán)，住院周期大大縮短、住院費(fèi)用大大降低，也減少患者的痛苦，遠(yuǎn)期療效好，只要醫(yī)生操作規(guī)范、動(dòng)作輕柔、術(shù)前制訂個(gè)體化的封堵策略，就可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)國產(chǎn)封堵器具有價(jià)格低廉，生物相容性好，輸送系統(tǒng)的直徑可以依據(jù)缺損直徑的大小制訂，封堵器可以回收，進(jìn)行重新放置等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步、理想介入器材的國產(chǎn)化及新材料的研制，降低了總體的價(jià)格，將使更多的先心病患者受益。

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Clinical observation of Home-made occluder interventional treatment in 200 cases of congenital heart disease

GUO Jun-xiao，ZHANG Yu-long，ZHU Xian-ming，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital，Inner Mongolia Medical College，Hohhot 010050，China

ZHANG Yu-long，E-mail：Zylong1970@aliyun.com

Objective The clinical efficacy and safety of using of domestic closure for the treatment of congenital heart disease were retrospective analyzed and discussed.Methods The clinical data of 200 patients with congenital heart disease admitted to our hospital from January 2010 to December 2013 were reviewed and analyzed.There were 120 male patients and 80 females patients with their mean age of 8.5 years（ranging from 2 to 60 years）.There were 40 patients with ventricular septal defect（VSD），110 patients with atrial septal defect（ASD），and 50 patients with patent ductus arteriosus（PDA）；and 3 patients with VSD plus ASD，3 patients with ASD and PDA，and 2 patients VSD and PDA.The thoracic echocardiography was used for preoperative screening，intraoperative monitoring and postoperative follow-up.Home-made occluder and transportation system were adopt.Results The total success rate was 94%，VSD failured in 3 cases，ASD failured in 5 cases，PDA failured in 4 cases，length of hospital stay was 3 to 7 days.All patients outpatient were followed up for 1 to 2 years by electrocardiogram and chest X-ray.No complications occurred.Conclusion As long as master the operation indications strictly，catheterization intervention treatment of congenital heart disease operation is simple，safe，minimally invasive，high success rate and curative effect.Home-made occluder shows moderate price，good biocompatibility and good occluding effect.

Home-made occluder；Interventional therapy；Congenital heart disease

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心外科

張玉龍：E-mail：Zylong1970@aliyun.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．023

R654.2

B

1672-5301（2015）03-0279－03

2014-12-25）