李延培 屈正 劉曉崢 楊桂林 韓輝

非體外冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

李延培 屈正 劉曉崢 楊桂林 韓輝

目的 分析非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防及治療術(shù)后新發(fā)房顫提供臨床證據(jù)。方法 選擇2010-2014年我院行非體外冠脈搭橋術(shù)患者135例，按照術(shù)后是否發(fā)生新發(fā)房顫分為房顫組與非房顫組，分別對(duì)各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率為24.44%（33例），房顫組患者的年齡［（66.39±9.51）歲］、術(shù)前合并心梗（17/33）、左房舒張末內(nèi)徑［（40.41±6.01）mm］、術(shù)后氧分壓［（81.04±19.95）mm Hg］與非房顫組年齡［（60.29±7.80）歲］、術(shù)前合并心梗（26/102）、左房舒張末內(nèi)徑［（34.99±4.40）mm］、術(shù)后氧分壓［（119.50±30.44）mm Hg］比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。房顫組患者左室射血分?jǐn)?shù)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后鉀離子水平、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)與非房顫組比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 高齡、術(shù)前合并心梗、術(shù)后低氧血癥、左房舒張末期內(nèi)徑增大為術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。非體外冠脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫會(huì)明顯延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，應(yīng)積極防治。

術(shù)后新發(fā)房顫；非體外冠脈搭橋術(shù)；危險(xiǎn)因素

術(shù)后新發(fā)房顫（new-onset post-operative atrial fibrillation）是心血管外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，相關(guān)研究表明其在冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率高達(dá)28%～33%。術(shù)后新發(fā)房顫可能導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、增加心肌耗氧量，甚至可以增加中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年來(lái)非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)已較多地應(yīng)用于臨床中，但相關(guān)研究表明其并未降低術(shù)后新發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)[2]?，F(xiàn)對(duì)我院2010-2014年行非體外冠脈搭橋術(shù)患者術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將我院2010-2014年行非體外冠脈搭橋術(shù)的135例患者納入本研究。全部患者術(shù)前均排除房性心律失常病史，排除合并心臟瓣膜疾病及術(shù)中改為體外循環(huán)下搭橋的患者。全部患者術(shù)前均口服β受體阻滯劑至手術(shù)當(dāng)日。所有入選患者按照術(shù)后是否出現(xiàn)新發(fā)房顫分為房顫組和非房顫組。兩組患者圍手術(shù)期情況見(jiàn)表1。判斷術(shù)后新發(fā)房顫的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)3～5 d，出現(xiàn)持續(xù)3 min以上的房顫時(shí)記錄心電圖，診斷為術(shù)后新發(fā)房顫。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 記錄所有患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、吸煙史、術(shù)前合并心梗史。術(shù)前1周內(nèi)行超聲心動(dòng)檢查，記錄左房舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。術(shù)前在未吸氧情況下行動(dòng)脈血血?dú)夥治?，記錄?dòng)脈血氧分壓。

1.2.2 術(shù)中情況 所有患者均在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋。全身麻醉后，常規(guī)胸骨正中開(kāi)胸，獲取乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)取大隱靜脈，全身肝素化后利用組織固定器行血管搭橋。記錄術(shù)中搭橋支數(shù)。

1.2.3 術(shù)后監(jiān)測(cè) 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)房顫，記錄房顫持續(xù)時(shí)間、術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓、呼吸機(jī)使用時(shí)間和患者住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19．0軟件處理數(shù)據(jù)。單因素分析中計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，二分類資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析，采用向前逐步法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

135例入選患者中，有33例發(fā)生了術(shù)后新發(fā)房顫，發(fā)生率為24.44%，無(wú)術(shù)后死亡。房顫組在年齡、術(shù)前合并心梗病史、左房舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后氧分壓等方面與非房顫組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、術(shù)前合并心梗、術(shù)后氧分壓、左房舒張末期內(nèi)徑為術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫的患者給予胺碘酮或去乙酰毛花苷治療，術(shù)后拔除氣管插管后即給予口服美托洛爾，并積極改善低氧血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。所有患者均恢復(fù)竇性心律。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

左房舒張末內(nèi)徑（mm）房顫組 33 25/8 66.39±9.51 9 22 17 17 82.21±25.79 40.41±6.01非房顫組 102 76/26 60.29±7.80 38 68 48 26 88.54±23.78 34.99±4.40 P值 0.554 0.002 0.401 0.579 0.692 0.006 0.941 0.194組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 高血壓史 高脂血癥史 吸煙史 心梗史 術(shù)前氧分壓（mm Hg）住院天數(shù)（d）房顫組 49.25±6.30 53.69±8.57 3.54±0.75 30 3.90±0.33 81.04±19.95 31.82±26.85 25.76±13.57非房顫組 49.23±6.46 60.51±9.77 3.52±0.67 91 4.60±3.89 119.50±30.44 23.83±20.49 20.82±7.52 P值組別 左室舒張末內(nèi)徑（mm）左室射血分?jǐn)?shù)（%） 搭橋支數(shù) 右冠搭橋 術(shù)后鉀離子（mmol/L）術(shù)后氧分壓（mm Hg）呼吸機(jī)使用時(shí)間（h）0.927 0.000 0.759 1.000 0.403 0.009 0.021 0.009

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

最近的相關(guān)文獻(xiàn)顯示，雖然術(shù)后新發(fā)房顫并不增加心臟手術(shù)后患者的死亡率，但明顯增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后新發(fā)房顫的患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[3]，且還可能預(yù)測(cè)術(shù)后長(zhǎng)期房顫的發(fā)生[4]。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)能降低術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生率，但最近的相關(guān)研究并不支持此觀點(diǎn)[5]。有關(guān)術(shù)后新發(fā)房顫的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有研究認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生心房重構(gòu)，平行兩個(gè)心房肌纖維間的邊對(duì)邊的電位連接會(huì)發(fā)生“解耦聯(lián)”現(xiàn)象，這種傳導(dǎo)的改變可以形成房顫；另外，心房功能失調(diào)也被認(rèn)為是引起心臟術(shù)后新發(fā)房顫的重要發(fā)病機(jī)制[6]；心包切開(kāi)后會(huì)使心房炎癥加重，這種暫時(shí)性的心包無(wú)菌性炎癥可能導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生；隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過(guò)改變心房肌的有效不應(yīng)期，增加異位電活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)房顫。此外，術(shù)中心肌缺血可能增加心臟發(fā)生節(jié)律紊亂的易感性。

相關(guān)研究對(duì)于術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，主要解釋為以下幾個(gè)方面：

高齡會(huì)導(dǎo)致心肌發(fā)生退化性改變，如心房肌纖維化與擴(kuò)張，這些改變會(huì)影響心房肌的電生理特性，對(duì)心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，表現(xiàn)為術(shù)后新發(fā)房顫[7]。相關(guān)研究表明，年齡>55歲者術(shù)后新發(fā)房顫的概率大大增加，年齡>72歲患者發(fā)生的概率為年齡<55歲患者的4.4倍，最高可達(dá)80%[8]。本研究顯示，在非體外冠脈搭橋術(shù)后患者中，房顫組患者平均年齡明顯高于非房顫組，因此，高齡為術(shù)后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素之一。性別對(duì)房顫病因?qū)W的影響并未被證實(shí)。一些研究顯示，男性是術(shù)后新發(fā)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，但是也有一些研究并不支持這種觀點(diǎn)[10,11]。在本研究中，房顫組與非房顫組在性別方面并無(wú)明顯差異。

高血壓能夠?qū)е伦笫覊毫υ龈?，從而?dǎo)致左房擴(kuò)大和心房機(jī)械功能的改變，這些改變都能夠?qū)е滦g(shù)后新發(fā)房顫[12]。ACEI類藥物和ARB類藥物的應(yīng)用并未明顯降低術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率[13]。在本研究中，兩組患者術(shù)前高血壓的發(fā)病率并無(wú)顯著差異。由于充血性心力衰竭發(fā)生時(shí)左室收縮功能降低，導(dǎo)致左房充盈壓增加，從而造成左房擴(kuò)張，這些能夠增加左房纖維化，導(dǎo)致局部傳導(dǎo)異常[14]。在本研究中，房顫組患者左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于非房顫組患者，而術(shù)前合并心梗的患者房顫組也多于非房顫組，考慮除了與心梗后心臟功能下降有關(guān)外，還可能與心梗部位心肌纖維化，導(dǎo)致傳導(dǎo)異常有關(guān)。

有研究表明，左房舒張末內(nèi)徑大小是預(yù)測(cè)房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左房?jī)?nèi)徑每增加30%，發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性增加43%?？赡茉?yàn)椋弘S著年齡及危險(xiǎn)因素的增加，出現(xiàn)了心臟舒張功能不全，從而也引起心臟收縮功能的異常，舒張功能不全導(dǎo)致被動(dòng)性左房排空下降，引起心房收縮開(kāi)始時(shí)左房容積增大以維持左房射血，隨著左房充盈壓增加，心房逐漸被拉伸，腔室增大，導(dǎo)致左房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)及生理特性和左房電環(huán)境改變，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生[15]。本研究也支持此觀點(diǎn)。

呼吸功能不全的患者更易發(fā)生術(shù)后新發(fā)房顫。在機(jī)體處于乏氧或高碳酸血癥時(shí)，心肌細(xì)胞膜各離子通道處于應(yīng)激狀態(tài)，易發(fā)生房顫。本研究結(jié)果與此相符合。此外房顫組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間也明顯長(zhǎng)于非房顫組，考慮術(shù)后新發(fā)房顫患者多數(shù)合并術(shù)后呼吸功能不全和心功能不全，導(dǎo)致帶氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，較長(zhǎng)呼吸機(jī)插管時(shí)間對(duì)患者呼吸道持續(xù)產(chǎn)生刺激，易誘發(fā)術(shù)后房顫。

術(shù)后鉀離子情況對(duì)房顫的發(fā)生會(huì)產(chǎn)生影響。房顫組患者術(shù)后鉀離子水平明顯低于非房顫組。鉀離子是體內(nèi)重要的電解質(zhì)，低鉀血癥時(shí)心肌細(xì)胞興奮性增高，傳導(dǎo)性下降，自律性升高，心律失常的發(fā)生率增加。因此，術(shù)后血鉀保持稍高水平可降低心臟的應(yīng)激性，減少術(shù)后房顫的發(fā)生[16]。

綜合本組研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)，引起術(shù)后新發(fā)房顫的可能因素較多，包括年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、左房舒張末內(nèi)徑，以及術(shù)后呼吸功能不全、低鉀血癥、呼吸機(jī)輔助時(shí)間等。同時(shí)，術(shù)后新發(fā)房顫可能會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，所以對(duì)此類病例應(yīng)引起重視。

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Relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery

LI Yan-pei，QU Zheng，LIU Xiao-zheng，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，China Meitan General Hospital，Beijing 100028，China

QU Zheng，E-mail：yanpei508@163.com

Objective To identify the relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery，and provide clinical evidence for the prevention and treatment.Methods 135 cases undergone off pump coronary artery bypass graft surgery from 2010 to 2014 were divided into two groups according to whether AF appeared after operation.The clinical data were statistically analyzed.Results The incidence of new-onset postoperative antrial fibrillation was 24.44%（33 cases）.There were significant differences between AF group′s age（66.39±9.51），preoperative myocardial infarction （17/33），left atrium diameter（40.41±6.01），postoperative oxygen partial pressure（81.04±19.95）and no AF group′s age（60.29±7.80），preoperative myocardial infarction（26/102），left atrium diameter（34.99±4.40），postoperative oxygen partial pressure（119.50±30.44）.Furthermore，the differences of LVEF，ventilation time，postoperative potassium level and the number of days of hospitalization in two groups were significant.Conclusion Advanced age，preoperative myocardial infarction,postoperative hyoxemia and left atrium enlargement were the relative risk factors of new-onset postoperative atrial fibrillation after off pump coronary artery bypass graft surgery.New-onset postoperative atrial fibrillation caused longer hospital stays，it should be treated actively.

New-onset post-operative atrial fibrillation；Off-pump coronary artery bypass surgery；Risk factors

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院心臟中心心胸外科

屈正，E-mail：yanpei508@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．022

R654.2

A

1672-5301（2015）03-0275－04

2014-12-15）