陳謙謙 孫輝 孔慶峰 魏子秀 徐勤成

心肌做功指數(shù)與慢性心力衰竭患者心臟再同步治療后室性心律失常的相關(guān)性研究

陳謙謙 孫輝 孔慶峰 魏子秀 徐勤成

目的 探討心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）與慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療（CRT）后發(fā)生室性快速性心律失常的關(guān)系。方法 選取2009年7月至2013年10月本院心內(nèi)科收治的51例行CRT的心力衰竭患者，術(shù)前行超聲心動圖檢查并計算Tei指數(shù)，術(shù)后隨訪1年，起搏器程控儀分析隨訪期間持續(xù)性室性心動過速（VT）、心室顫動（VF）的發(fā)生次數(shù)。結(jié)果 共完成隨訪48例，其中無事件組33例（68.8%），VT/VF組15例（31.2%）。兩組左室射血分數(shù)（LVEF）、左房最大內(nèi)徑（LAD）、E峰與A峰比值（E/A）比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。VT/VF組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、Tei指數(shù)顯著高于無事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.034、0.013）。Tei指數(shù)與 VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著正相關(guān)（r=0.834，P＜0.01），而 LVEDD與 VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性（r=0.065，P＞0.05）。結(jié)論 Tei指數(shù)是慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性快速性心律失常強有力的預(yù)測因子。

心肌做功指數(shù)；超聲心動圖；慢性心力衰竭；心臟再同步化治療；室性心律失常

心力衰竭（簡稱心衰）定義為心臟結(jié)構(gòu)或功能失調(diào)使心室充盈或射血功能減弱而引起復(fù)雜的臨床綜合征[1]。各種病因?qū)е碌男牧λソ邘缀蹙蔬M行性加重，男性患者和女性患者的中位生存期分別僅為1.7年和3.2年[2]。心衰患者由于左心室變大往往出現(xiàn)左、右心室收縮失同步，心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬。心臟再同步化治療（CRT）通過改善左、右心室收縮的同步性，增加心排血量。薈萃研究發(fā)現(xiàn)，CRT可顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低再住院率和病死率[3-5]。但CRT治療有效的心衰患者，仍有相當(dāng)比例死于室性快速性心律失常。超聲心動圖計算心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)）是近年來出現(xiàn)的評價心臟功能的新指標(biāo)，已經(jīng)被認定為預(yù)測心血管事件的重要指標(biāo)[6-8]。但其與CRT預(yù)后尤其是惡性室性心律失常的相關(guān)性未見研究。本研究利用三腔起搏器的心律失常分析記憶功能，觀察CRT術(shù)前超聲心動圖測量參數(shù)、Tei指數(shù)與術(shù)后中長期惡性心律失常發(fā)生的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年7月至2013年10月在本院心內(nèi)科住院，擬行CRT/CRT-D植入術(shù)的51例慢性心力衰竭患者。所有患者均為CRT適應(yīng)證：最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能仍為Ⅲ～Ⅳ級（NYHA心功能分級）的缺血性或非缺血性心肌病患者，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥55 mm，體表心電圖QRS時限≥120 ms，竇性節(jié)律。其中缺血性心肌病患者12例（心肌梗死病史或均經(jīng)冠狀動脈造影證實），擴張型心肌病患者39例。本研究方案均經(jīng)患者或患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與超聲心動圖測量 術(shù)前對所選患者進行超聲心動圖（Philips Sonos 5500型儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz）檢查。在二維超聲模式下胸骨旁左室長軸切面測量LVEDD和左室后壁厚度（LVPWT），在左室收縮末期測得左房最大內(nèi)徑（LAD）和LVEF，應(yīng)用脈沖多普勒超聲測量二尖瓣口舒張早期和舒張晚期血流峰值（E峰、A峰），計算E/A比值，測量上一個心動周期A峰終點到下一個心動周期E峰起點時間（a）、主動脈瓣開放時間（b）、心動圖R波頂點至二尖瓣舒張期血流頻譜起始時間、心動圖R波頂點至主動脈瓣收縮期血流頻譜終止時間即主動脈射血時間（ET）。以上數(shù)據(jù)連續(xù)測量3次并取平均值。進一步計算左心室等容舒張時間（IRT）和左心室等容收縮時間（ICT）。根據(jù)公式計算Tei指數(shù)：

Tei指數(shù)＝（IRT+ICT）/ET

1.2.2 心律失常分析 所有患者術(shù)后嚴格按照心力衰竭指南給予相應(yīng)藥物治療，根據(jù)心衰程度及血壓、心率選擇ACEI/ARB、β受體阻斷劑、利尿劑、地高辛、阿司匹林、他汀類、抗心律失常藥。術(shù)后規(guī)律隨訪，定期起搏器優(yōu)化，選取術(shù)后1年為此次研究終點。51例中共48例完成隨訪（1例失訪，2例死亡）。每次隨訪時，均經(jīng)Medtronic起搏器程控儀分析VT/VF發(fā)生次數(shù)，至隨訪結(jié)束時計算術(shù)后1年內(nèi)總的VT/VF發(fā)生次數(shù)。VT定義為持續(xù)30 s以上連續(xù)室性期前收縮（RR間期在300～400 ms），需要抗心動過速起搏或者電除顫。VF定義為RR間期＜320 ms需要電除顫終止的室性心律失常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量資料以±s表示，組間對比進行方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗，分類計數(shù)資料采用χ2檢驗的fisher精確概率法，兩變量間相關(guān)性研究采用Pearson線性相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較 至隨訪結(jié)束，將CRT/CRT-D未記錄到VT或VF的患者定義為無事件組，48例患者中無事件組33例（68.8%），VT/VF發(fā)生組15例（31.2%）。兩組患者術(shù)前年齡、性別、NYHA、病因及術(shù)后主要治療藥物比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組超聲心動圖各測量值比較 無事件組與VT/VF組比較，LVEDD、Tei指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），LVEF、LAD、E/A 比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 2。

2.3 Tei指數(shù)、LVEDD與室性心律失常發(fā)生次數(shù)相關(guān)性分析 對VT/VF組LVEDD、Tei與VT/VF的發(fā)生次數(shù)進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，Tei與VT/VF的發(fā)生次數(shù)呈顯著負相關(guān)（r=0.834，P＝0.000）（圖1），而LVEDD與VT/VF的發(fā)生次數(shù)無顯著相關(guān)性（r=0.065，P＝0.818）（圖 2）。

3 討論

缺血性心肌病、擴張型心肌病是慢性心力衰竭最常見的病因。雖然病因不同，但其病理基礎(chǔ)均為心肌細胞壞死、凋亡及纖維組織的浸潤，導(dǎo)致室壁變薄、心腔逐漸擴大、心肌收縮和舒張功能進行性下降[9]。左心室擴大會出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)通路延長，同時由于心肌細胞纖維化程度不同，心肌細胞間電信號傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致心電信號傳導(dǎo)速度快慢不一[10]，心電圖上表現(xiàn)為QRS波群增寬，最常見的是左束支傳導(dǎo)阻滯，在超聲心動圖上則為左右心室的收縮不同步、二尖瓣反流、心肌收縮功能惡化。CRT的治療原理是在傳統(tǒng)右心房和右心室起搏的基礎(chǔ)上通過冠狀竇、心中靜脈將左室電極送至心尖部心外膜，連接三腔起搏器，通過起搏器發(fā)出脈沖信號，使左、右心室恢復(fù)電-機械同步性。近年來，多個中心的大樣本研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，CRT可顯著減輕二尖瓣反流和室間隔矛盾運動，增加心排血量，改善心功能。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，CRT可改善心衰患者神經(jīng)激素環(huán)境，抑制心室重塑、提高生活質(zhì)量、降低死亡率。然而即便如此，這些患者5年生存率仍較低，主要死因仍為惡性心律失常。究其原因，由于心衰患者心肌細胞及傳導(dǎo)束病變產(chǎn)生傳導(dǎo)阻滯，動作電位時限延長產(chǎn)生早后除極，梗死區(qū)瘢痕折返，這些因素極易誘發(fā)折返性室性心動過速甚至心室顫動[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，LVEDD與慢性心力衰竭患者CRT術(shù)后室性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān)，主要是因為心室腔越大，心肌細胞間耦聯(lián)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變程度就越嚴重，越容易形成室性心律失常的電解剖基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，LVEF與慢性心力衰竭患者死亡風(fēng)險明顯相關(guān)[11]。日本一項研究發(fā)現(xiàn)，LVEF降低的心力衰竭患者與LVEF保留的慢性心力衰竭患者相比預(yù)后差[12]。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)LVEF與心衰患者CRT后室性心律失常明顯相關(guān)，可能的原因是LVEF與心衰患者因泵衰竭死亡相關(guān)性更大。研究[13]發(fā)現(xiàn)，心衰患者左房容積增加、E/A升高。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)與室性心律失常的發(fā)生相關(guān)，主要原因是心房病變并不直接影響室性心律失常發(fā)生的電解剖基礎(chǔ)。

超聲心動圖是評估慢性心力衰竭是否有CRT適應(yīng)證的重要工具，也是CRT術(shù)后參數(shù)優(yōu)化的重要參考依據(jù)[13]。病理生理方面，各種病因?qū)е碌男牧λソ叱憩F(xiàn)為左室擴張，室壁變薄，心室形態(tài)、質(zhì)量的變化[14]，還表現(xiàn)為二尖瓣反流、主動脈射血時間縮短，這些參數(shù)均可通過超聲心動圖來測量。Tei指數(shù)是近年來評價心室收縮、舒張功能的新指標(biāo)[8]。Tei指數(shù)測量的方法是利用超聲心動圖測量等容舒張期+等容收縮期與主動脈射血時間的比值，因均為時間的比值，其測量結(jié)果不受心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響。Tei指數(shù)能準(zhǔn)確地反映病理情況下心室的功能狀態(tài)，Tei指數(shù)與血BNP水平、心功能及左室構(gòu)型之間有較好的相關(guān)性[15-17]。不僅如此，Tei指數(shù)可作為左心室收縮失同步性的獨立預(yù)測因子[18]。Tei指數(shù)與有金標(biāo)準(zhǔn)之稱的心導(dǎo)管術(shù)也有很好的相關(guān)性，對于擴張型心肌病、缺血性心肌病患者有較好的應(yīng)用價值[7]。研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)與心功能狀態(tài)和預(yù)后呈顯著負相關(guān)，Tei指數(shù)＜0.6的心功能保留的心力衰竭患者生存率顯著高于＞0.6的患者[6]。減少等容舒張期或者增加主動脈射血期均能降低Tei指數(shù)，而心室收縮不同步、室間隔的矛盾運動、二尖瓣反流等因素間接地減少主動脈射血時間，使Tei指數(shù)升高。與LVEF、LVEDD相比較，Tei指數(shù)能綜合反映擴大心室的心功能狀態(tài)及心電活動狀態(tài)，對于心力衰竭患者有較好的預(yù)測價值[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)較LVEDD與慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性快速性心律失常具有相關(guān)性，而室性快速性心律失常是慢性心力衰竭患者死亡的主要原因之一。

表1 兩組基線資料及藥物治療比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組基線資料及藥物治療比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：藥物治療指隨訪期間堅持服藥時間＞6個月；抗心律失常藥物包括胺碘酮、索他洛爾

藥物治療β-block ACEI/ARB 利尿劑 地高辛 抗心律失常藥物無事件組 33 61.3±7.2 22（66.7） 17（54.5） 29（87.9） 27（81.8） 30（90.9） 31（93.9） 30（90.9） 6（18.2）VT/VF 組 15 60.8±7.5 9（60.0） 9（60.0） 10（66.7） 11（73.3） 9（86.7） 14（93.3） 13（86.7） 4（26.7）P值 0.751 1.000 0.538 0.221 0.619 0.738 1.000 0.887 0.142組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 NYHA心功能Ⅲ級擴張型心肌病

表2 兩組超聲心動圖測值比較（±s）

表2 兩組超聲心動圖測值比較（±s）

注：LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分數(shù)；LAD：左房最大內(nèi)徑；E/A：E峰與A峰比值

組別 例數(shù) LVEDD（mm） LVEF（%） LAD（mm） E/A Tei指數(shù)無事件組 33 69.17±6.49 29.87±3.08 40.48±5.81 1.40±0.22 0.51±0.15 VT/VF組P值15 72.36±6.58 0.034 27.09±5.67 0.152 42.73±7.40 0.342 1.56±0.23 0.073 0.67±0.17 0.013

圖1 Tei指數(shù)與VT/VF發(fā)生次數(shù)的關(guān)系

圖2 LVEDD與VT/VF發(fā)生次數(shù)的關(guān)系

綜上所述，Tei指數(shù)與慢性心力衰竭患者CRT后室性快速性心律失常的發(fā)生顯著相關(guān)，因此從一定意義上講Tei指數(shù)是慢性心力衰竭患者心臟性猝死的預(yù)測指標(biāo)，而且通過超聲心動圖計算Tei指數(shù)具有無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟、計算過程簡單等優(yōu)點，可作為慢性心力衰竭患者CRT前評估及CRT后隨訪的重要測量指標(biāo)。但本研究存在樣本量相對較小、隨訪時間較短等不足，所得出的結(jié)論可能有一定的片面性。Tei指數(shù)、LVEF、LVEDD、E/A、LAD 等超聲心動圖測量值對于慢性心力衰竭患者CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因病死率等是否有預(yù)測意義仍需更大樣本及更長時間隨訪來證實[19]。

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Analysis of the relativity between Tei index and ventricular tachyarrhythmias in chronic heart failure after cardiac resynchronization therapy

CHEN Qian-qian＊，SUN Hui，KONG Qing-feng，et al.＊Department of Medical Ultrasonics，Jining First People′s Hospital，Jining 272000，China

SUN Hui，E-mail：sunhui109@163.com

Objective To evaluate the impact of Tei index on ventricular tachyarrhythmias with chronic heart failure patients after cardiac resynchronization therapy （CRT）.Methods 51 patients with chronic heart failure hospitalized in our cardiology department from July 2009 to October 2013 were involved，these patients will undergo CRT，before implantation Echocardiographic data and Tei index were detected.The patients were followed for one year，during which the number of sustained ventricular tachycardia （VT） and ventricular fibrillation（VF）happened were recorded by the CRT pacemaker and analyzed by program recording control instrument.Results Follow-up data were obtained from 48 patients，of them，33 patients（68.8%）had no events，15 patients（31.2%）had happened VT or VF，the level of LVEF，LAD，E/A ratio had no significant differences between the two group（P＞0.05）.LVEDD，Tei index level in VT/VF group were significantly high than in the no events group（P=0.035，0.013 respectively）.Tei index correlated positively with the number of VT/VF（r=0.834，P＜0.01）.No significant correlation between them with LVEDD（r=0.065，P＞0.05）.Conclusion Tei index was a strong and accurate prognosticator in identifying patients of chronic heart failure after CRT who are at high risk of ventricular tachyarrhythmias.

Tei index；Echocardiography；Chronic heart failure；Cardiac resynchronization therapy；Ventricular tachyarrhythmias

272000 山東省濟寧市，濟寧市第一人民醫(yī)院超聲科（陳謙謙、孔慶峰），心內(nèi)科（孫輝、魏子秀、徐勤成）

孫輝，E-mail：sunhui109@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．018

R541.6

A

1672-5301（2015）03-0260－04

2014-12-10）