銀浩強(qiáng)，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

復(fù)雜性肛瘺的影像學(xué)診斷進(jìn)展

銀浩強(qiáng)1，王 嵩2

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院①超聲科，②放射科，上海 200032）

復(fù)雜性肛瘺由于手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高，常給患者的生活和工作帶來影響。本文擬從影像學(xué)角度回顧復(fù)雜性肛瘺的診斷方法，對X線、CT、MRI、超聲（肛周超聲、腔內(nèi)超聲、三維超聲、超聲造影）等技術(shù)在復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用進(jìn)展及其各自的優(yōu)缺點進(jìn)行綜述。

直腸瘺；超聲檢查；磁共振成像

肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，又稱肛管直腸瘺，其內(nèi)口常位于肛管齒線附近，外口位于周圍皮膚。一般認(rèn)為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，而肛門直腸周圍膿腫95%由肛腺感染引起。膿腫破潰或切開后不能愈合，形成瘺管。復(fù)雜性肛瘺的定義尚未統(tǒng)一，國內(nèi)文獻(xiàn)［1］定義為除括約肌間和低位括約肌外肛瘺以外的肛瘺，不包含在Parks分類中。國外有文獻(xiàn)［2］定義為高位、多管道、肛門-陰道瘺、馬蹄型瘺管（包括繞過肛管后方延伸至雙側(cè)坐骨直腸窩或更少見的繞過肛管前面的馬蹄型瘺管）。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會［3］對復(fù)雜性肛瘺的定義為：瘺管穿過30%～50%的外括約?。ㄈ绺呶唤?jīng)括約肌型、括約肌上型、括約肌外型）、女性的前側(cè)肛瘺、有多個瘺管的肛瘺、復(fù)發(fā)性肛瘺、既往有失禁的肛瘺、放療引起的肛瘺及克羅恩病相關(guān)肛瘺。臨床常把有2個以上瘺管或瘺管較長并彎曲的肛瘺及馬蹄型肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺。由于其比單純性肛瘺更難處理，具有更高的復(fù)發(fā)率，因此術(shù)前定位診斷顯得尤為重要。本文就目前影像學(xué)檢查在復(fù)雜性肛瘺診斷中的應(yīng)用進(jìn)展情況，綜述如下。

1 復(fù)雜性肛瘺的危害

多數(shù)肛瘺患者年齡在30～50歲，20歲以下和超過60歲的少見［4］。反復(fù)發(fā)作或幾次手術(shù)仍不能治愈的肛瘺會產(chǎn)生大便失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，長期存在且瘢痕組織較多者還可能發(fā)生癌變。

復(fù)雜性肛瘺約占所有肛瘺的12%［5］，由于其走行復(fù)雜、涉及括約肌組織多、治療難度大、復(fù)發(fā)率高，成為臨床常見病、難治病。目前治療仍以手術(shù)為主，多采用分期切開掛線術(shù)、直腸黏膜瓣推移術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)等，但存在不同程度括約肌損傷或空腔殘留、假性愈合等而導(dǎo)致遷延難愈，甚至反復(fù)發(fā)作，需多次手術(shù)處理。有研究［6］顯示，復(fù)雜性肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%，已成為國內(nèi)外肛腸學(xué)科領(lǐng)域研究的難點與熱點。

2 復(fù)雜性肛瘺根治難和復(fù)發(fā)率高的原因和解決途徑

目前，根治復(fù)雜性肛瘺最有效的方法是通過手術(shù)消除瘺道和內(nèi)口［7］。但手術(shù)失敗致肛瘺復(fù)發(fā)者甚多，其復(fù)發(fā)原因主要有內(nèi)口處理不當(dāng)、瘺管處理不徹底、異物殘留，這也是肛腸外科醫(yī)師亟待解決的關(guān)鍵問題，而精準(zhǔn)的術(shù)前定位是解決以上這3大問題的首要前提。目前外科醫(yī)師多采用指檢、探針檢查、注入染色劑或灌注雙氧水、哥得索規(guī)則和影像學(xué)檢查診斷肛瘺，其中影像學(xué)檢查最為準(zhǔn)確且安全。

3 各種影像學(xué)技術(shù)對復(fù)雜性肛瘺術(shù)前定位診斷的比較

影像學(xué)診斷方法主要包括瘺管X線造影、CT、MRI、腔內(nèi)超聲（EAUS）、超聲造影（CEUS）等。

3.1 瘺管X線造影 因瘺管和膿腔有壞死組織和膿液，阻礙對比劑通過，又受注射對比劑時間、壓力及位置角度等影響，瘺口顯像效果不明顯，內(nèi)口正確率僅28%［8］，敏感性和特異性為16%～87%［8-9］。X線造影只能顯示瘺管，無法判斷瘺管與括約肌的關(guān)系，且存在電離輻射，并可因加壓注射等因素造成細(xì)菌進(jìn)入血流而引起菌血癥，或?qū)Ρ葎┻^敏。

3.2 CT CT檢查一般用于描繪瘺管的形態(tài)，CT三維重建可清晰觀察瘺管走行及其與周圍肌肉的關(guān)系。但CT對軟組織的分辨力差，無法顯示肛提肌和括約肌，且不易檢測瘺管和支管［10］，對瘺管的準(zhǔn)確分型也不能提供更多幫助，同時還存在如對比劑無法填充、輻射劑量大、耗費時間長等問題。

3.3 MRI 20世紀(jì)70年代初MRI得到廣泛應(yīng)用［11］，20世紀(jì)90年代起開始用于肛瘺檢查［12-13］。MRI能準(zhǔn)確顯示肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌的解剖結(jié)構(gòu)，以及肛瘺與肛門周圍肌肉的關(guān)系，可對術(shù)后療效作出正確評估。最先報道［15］應(yīng)用體圈或外表面線圈診斷肛瘺的準(zhǔn)確率為92%，之后的研究報道［16］其靈敏度有所下降，隨著腔內(nèi)相控陣線圈的引入，肛瘺的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提升。MRI檢查平面包括軸面、矢狀面、冠狀面和放射狀掃描平面［17］。 有研究［18］認(rèn)為以軸位掃描為基礎(chǔ)，結(jié)合冠狀面及矢狀面掃描，即可全面顯示瘺管的走行。在掃描序列方面，也可多個序列掃描結(jié)合，平掃SE T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI或STIR及增強(qiáng)掃描T1WI最為常用。DWI對復(fù)雜性肛瘺具有較高的診斷價值［19-20］。目前有應(yīng)用軟件將2D T1WI和STIR肛管直腸圖計算成3D圖以更清晰直觀地顯示肛管直腸解剖圖及瘺道［21］；但由于費用高，在基層醫(yī)院無法常規(guī)開展；做過金屬移植或心臟起搏器手術(shù)的患者存在檢查禁忌，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

3.4 超聲技術(shù)

3.4.1 肛周超聲 肛周（經(jīng)會陰）超聲對內(nèi)外括約肌的分辨和內(nèi)口的顯示雖不如EAUS準(zhǔn)確，但淺表高頻超聲探頭或低頻腹部探頭對走行較淺或較深復(fù)雜性肛瘺及瘺管的走行大致判斷，可作為經(jīng)直腸EAUS的有利補(bǔ)充［22］。

3.4.2 EAUS 肛門直腸EAUS應(yīng)用于臨床已有20余年，最先被用于評估直腸腫瘤，后來也用于檢查肛管括約肌和盆底肌的良性病變。EAUS具有實時性，成像不受內(nèi)臟蠕動、呼吸等因素的干擾，內(nèi)外括約肌顯示較為清楚，便于Park’s分型，且能清晰分辨肛瘺主管的走行、支管的分布和數(shù)量，以及內(nèi)口位置。檢查前患者無需特殊準(zhǔn)備，無不良反應(yīng)。

EAUS操作簡單，與肛門指檢相比無更多不適，在臨床應(yīng)用越來越廣泛［23］，在肛瘺術(shù)前檢查中具有獨特優(yōu)勢。有研究［24-25］報道EAUS對主管診斷的正確率在50%～94%，內(nèi)口的正確率為5%～54%。有學(xué)者認(rèn)為［26］EAUS可與MRI媲美，有時甚至優(yōu)于MRI。但對復(fù)雜病例，MRI比肛管直腸EAUS更有優(yōu)勢［27-30］。Pascual等［31］用H2O2對比劑增強(qiáng)EAUS診斷肛瘺，瘺管分型的正確率達(dá)100%，內(nèi)口定位的正確率亦有95%。缺點是對肛周表淺的瘺管顯示不如肛周超聲。

3.4.3 三維超聲 三維肛管直腸EAUS（three dimensional endoanal ultrasonography，3D EAUS）能形成立體圖像，從多個平面、任意角度觀察肛管、直腸結(jié)構(gòu)，明確瘺管的內(nèi)口及走行特點，可為肛瘺的術(shù)前評估提供更有效、全面、直觀的影像學(xué)信息［32-33］。

3.4.4 CEUS CEUS是利用與人體組織間超聲特性，阻抗具有顯著差別的外界物質(zhì)注入體腔、管道或血管內(nèi)以增強(qiáng)對臟器或病變的顯示。與放射科對比劑不同，超聲對比劑安全、不良反應(yīng)發(fā)生率很低［34］，無腎毒性和心臟毒性，超敏和過敏反應(yīng)的發(fā)生率比X線或MRI對比劑低得多，使用前也不必行肝腎功能等實驗室檢查。常用方法有胃、胰造影、結(jié)腸溫鹽水保留灌腸造影、心臟或血管內(nèi)造影等。

以往CEUS在肛瘺診斷中多使用H2O2作為對比劑。除Simon等［35］在普通二維成像模式下使用Levovist診斷肛瘺，目前尚未見在CEUS模式下注射聲諾維對比劑診斷肛瘺的相關(guān)研究報道。3%H2O2溶液尺寸過大（＞10 μm），均一度不高，其微泡是水分子包裹氧氣形成，靠極性共價鍵連接的水分子“殼”在交變聲壓下極不穩(wěn)定，易破裂，無法產(chǎn)生不對稱的膨脹和慣性壓縮運動，超聲波對其產(chǎn)生不了非線性散射，故無法諧波成像，只能在二維成像模式下顯影。且破裂產(chǎn)生的氣體，易形成強(qiáng)烈的聲反射，后方的解剖結(jié)構(gòu)如瘺管和括約肌根本無法顯示。但有報道［36］同時使用H2O2增強(qiáng)EAUS和3D成像來提高瘺管的顯示。

綜上所述，對復(fù)雜性肛瘺的診斷，MRI和超聲檢查具有較明顯的優(yōu)勢。臨床根據(jù)具體需求，選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查手段，可提高復(fù)雜性肛瘺的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率和手術(shù)效果。

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2015-06-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.037

上海市科委中醫(yī)引導(dǎo)項目（13401905200）。

王嵩，E-mail：songwangws@163.com。