胡康洲，王圖超，李正義，劉 濤

（黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院①影像科，②外科，③病理科，貴州 凱里 556000）

病例報(bào)告

右鎖骨上異位甲狀腺乳頭狀癌截?cái)囝i靜脈1例

胡康洲1，王圖超2，李正義1，劉 濤3

（黔東南苗族侗族自治州中醫(yī)醫(yī)院①影像科，②外科，③病理科，貴州 凱里 556000）

異位甲狀腺；甲狀腺腫瘤；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

甲狀腺是較易發(fā)生異位的組織器官，甲狀腺異位及異位甲狀腺腫瘤時(shí)有報(bào)道。異位甲狀腺癌是罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型甲狀腺癌，約占甲狀腺癌發(fā)病率的0.3%～0.5%［1］。近旁異位并發(fā)生惡性腫瘤則相當(dāng)罕見(jiàn)，我院收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

女，29歲，因右側(cè)前下頸部無(wú)痛性包塊1個(gè)月入院。查體：右側(cè)下前頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)見(jiàn)3.5 cm×4.5 cm的腫物，表面無(wú)發(fā)紅、滲液、出血及潰爛，腫物未見(jiàn)明顯突出于皮膚表面，稍有壓痛，質(zhì)地中等，與周?chē)M織邊界較清楚，固定無(wú)活動(dòng)。甲狀腺觸診無(wú)異常，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能均正常。超聲探及51 mm×31 mm稍強(qiáng)非均質(zhì)回聲團(tuán)。CT平掃示右鎖骨上窩內(nèi)側(cè)不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織內(nèi)密度影（圖1），呈分葉狀，可見(jiàn)乳突狀突起呈“葫蘆征”，橫截面積約 3.5 cm× 4.5 cm，CT值40～55 HU之間，密度不均，其內(nèi)可見(jiàn)少許散在鈣化斑點(diǎn)影；MIP示病變位于右胸鎖乳突肌下端內(nèi)上方，后緣未超過(guò)頸椎橫突連線，上下徑約4.3 cm。雙側(cè)甲狀腺形態(tài)、大小、密度未見(jiàn)異常。CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見(jiàn)病變顯著強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)少許條狀淺淡染色影，未見(jiàn)明顯包膜，周邊顯示清晰（圖2）；靜脈期病變強(qiáng)化持續(xù)存在；延遲期病變強(qiáng)化程度逐漸減弱。MPR示右頸總動(dòng)脈及胸鎖乳突肌受壓向前移位，境界清楚未見(jiàn)侵犯及粘連，亦未見(jiàn)該側(cè)頸靜脈顯影（圖 2，3）。雙側(cè)甲狀腺未見(jiàn)異常強(qiáng)化。胸部平片及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。CT印象：右側(cè)頸部包塊考慮不良傾向。2013年8月23日行切除手術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)：行右側(cè)胸鎖乳突肌下段橫行切口，觸及約4 cm×5 cm大小腫塊，質(zhì)韌，固定、活動(dòng)差，有分葉結(jié)節(jié)感；包塊與周?chē)M織粘連，予以鈍性加銳性分離，逐層剝離至基底部，包塊左側(cè)見(jiàn)直徑約0.3 cm×0.3 cm管腔與包塊相連，切斷管道結(jié)構(gòu)，其內(nèi)見(jiàn)少量類(lèi)似果凍樣液體流出，取3 mL液體送化驗(yàn)；包塊完整取出，無(wú)包塊組織殘留，手術(shù)野及其鄰近未觸及腫大淋巴結(jié)。病理診斷：右頸部甲狀腺乳突狀癌（圖4）。

圖1 CT平掃軸位示右鎖骨上不規(guī)則包塊分葉狀，CT值40～55 HU，其內(nèi)見(jiàn)少許細(xì)小鈣化影，內(nèi)后側(cè)乳突狀突起，向前推壓胸鎖乳突肌，后內(nèi)緣與右側(cè)正常位置甲狀腺分界清楚 圖2 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期冠狀位示病變顯著強(qiáng)化 圖3 增強(qiáng)掃描靜脈期軸位未見(jiàn)右側(cè)頸靜脈顯影，該側(cè)頸動(dòng)脈受壓前移，與正常甲狀腺境界清楚 圖4 鏡下見(jiàn)不規(guī)則腫瘤細(xì)胞，核存在、偏移，堆積呈乳突狀（HE×400）

討論：有學(xué)者［2］將正常位置甲狀腺無(wú)病變，或正常位置上無(wú)甲狀腺而在其他異位組織發(fā)生原發(fā)性甲狀腺癌稱(chēng)為異位甲狀腺癌。這與隱匿性甲狀腺癌有本質(zhì)的不同，后者是在正常位置有微小癌，其他部位發(fā)生的均為轉(zhuǎn)移癌而非原發(fā)癌［3］。文獻(xiàn)報(bào)道［4］的病理類(lèi)型包括乳突狀癌、濾泡狀癌，尚未見(jiàn)髓樣癌和未分化癌的確切報(bào)告。病因至今未明，有學(xué)者［5］總結(jié)可能與放射性損傷、碘和TSH影響及遺傳因素有關(guān)。

甲狀腺乳突狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，多見(jiàn)于青壯年，性別差異說(shuō)法不一［5-6］。腫瘤大小不等，多為單發(fā)，質(zhì)偏硬，大部分無(wú)包膜，邊界不清，一般分化良好，呈低度惡性。鏡下可見(jiàn)腫瘤組織呈乳突狀排列。其影像學(xué)征象在很大程度上取決于腫瘤的組織病理學(xué)特征。大多數(shù)甲狀腺癌在放射性核素掃描圖像上呈冷結(jié)節(jié)。常在超聲和超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢。CT和MRI僅用來(lái)判斷術(shù)前甲狀腺癌侵犯范圍和是否存在轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)病變邊界不清、有腺體外播散、淋巴結(jié)受侵、累及喉或氣管時(shí)，即為惡性；在CT和MRI上邊界清晰的病變亦不能除外惡性傾向。本例病灶邊界清晰，而病理證實(shí)為惡性，提示甲狀腺病變邊界清晰與否不足以判斷病變的良惡性。值得注意的是，形態(tài)不規(guī)則和邊界不清并非惡性腫瘤所特有，惡性和良性腫瘤有這種表現(xiàn)者分別占60%、45%［7］。病理診斷仍是本病最可靠的診斷方法。CT增強(qiáng)掃描右側(cè)頸靜脈不顯影，結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，可能是腫瘤直接侵犯血管并造成該靜脈萎縮成殘端，目前未見(jiàn)報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，多達(dá)50%的乳突狀癌確診前已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本例病變尚無(wú)轉(zhuǎn)移灶，筆者認(rèn)為這可能與甲狀腺異位有關(guān)，甲狀腺乳突狀癌主要以淋巴途徑轉(zhuǎn)移，異位的甲狀腺周?chē)馨徒M織可能減少或匹配不到位，加之組織包繞，可延緩癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

異位甲狀腺癌的診斷缺乏特異性方法，極易誤診為淋巴結(jié)腫大、淋巴轉(zhuǎn)移癌等。行99mTc或131I掃描如病變無(wú)功能可以不顯影，即使顯影亦多為“冷結(jié)節(jié)”，因此診斷價(jià)值有限，需結(jié)合超聲、CT及MRI檢查綜合分析以明確腫塊部位、大小、性質(zhì)及毗鄰關(guān)系等。本例使用64層VCT平掃與增強(qiáng)掃描，全面觀察病變的基本情況及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)全過(guò)程，其強(qiáng)大圖像后處理功能還可清晰顯示病灶與周?chē)M織結(jié)構(gòu)尤其是復(fù)雜的頸部血管關(guān)系，可為手術(shù)方案的擬定及手術(shù)實(shí)施提供參考。

［1］徐登仁.腫瘤外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：876-883.

［2］Haq M，Harmer C.Thyroid cancer：anoverview［J］.Nucl Med Commun，2004，25：861-867.

［3］呂新生.關(guān)于甲狀腺癌診斷治療中的幾個(gè)問(wèn)題［J］.中國(guó)普通外科雜志，20001，9（6）：481-483.

［4］徐宏勝，郭夢(mèng)和.異位甲狀腺腫瘤——2例報(bào)告附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.耳鼻咽喉頭頸外科，2001，8（6）：364-365.

［5］劉治民，周水生，胡國(guó)斌，等.頸部外科學(xué)［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1995：125-139.

［6］莊奇新，李明華.舌骨下頸部影像學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：104-106.

［7］劉懷軍，譯.頭頸影像學(xué)［M］.2版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：810-812.

2014-12-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.05.044

胡康洲，E-mail：449182465@qq.com。