李 帆，張景國

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院①放射科，②超聲科，北京 100102）

如何在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中體現(xiàn)中醫(yī)特色

李 帆1，張景國2

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院①放射科，②超聲科，北京 100102）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)；教學(xué)；中醫(yī)學(xué)

自倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線以來，影像技術(shù)歷經(jīng)100多年的發(fā)展，正朝著形態(tài)與功能結(jié)合的方向發(fā)展，且與臨床的結(jié)合更加緊密。然而，多數(shù)中醫(yī)醫(yī)師看不懂影像學(xué)資料，原因是中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)忽視了學(xué)科知識(shí)結(jié)構(gòu)的差異性。為使中醫(yī)院校學(xué)生更好地掌握影像學(xué)知識(shí)并靈活運(yùn)用到臨床診療中去，需要從以下幾方面改進(jìn)中醫(yī)院校的影像學(xué)教學(xué)方法，使影像學(xué)在中醫(yī)臨床的應(yīng)用更加廣泛準(zhǔn)確。

1 結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，尋找醫(yī)學(xué)影像學(xué)與中醫(yī)學(xué)結(jié)合點(diǎn)

望、聞、問、切是中醫(yī)辨證施治的重要依據(jù)。影像學(xué)可使人體組織、器官成像，以了解人體解剖與生理功能狀態(tài)及病理變化，達(dá)到診斷疾病的目的，應(yīng)屬于“望診”的范疇?？砂延跋駥W(xué)的應(yīng)用理解為是對(duì)中醫(yī)四診法的一種補(bǔ)充［1］，這可作為中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的切入點(diǎn)。例如急性膽囊炎為外科常見的急腹癥，如不能及時(shí)治療，可引起劇烈腹痛，發(fā)展為彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重者膽囊穿孔。膽囊炎的中醫(yī)辨證分型有因情志不遂、肝膽氣滯引起的氣阻絡(luò)痹而致肋痛，還有因暴飲暴食致肝膽蘊(yùn)結(jié)濕熱之邪而致肋痛。單純依靠望聞問切難與其他急腹癥鑒別，也不能了解膽囊炎的原因。然而通過超聲可見膽囊增大、囊壁增厚，明顯水腫時(shí)見“雙邊征”，囊內(nèi)結(jié)石顯示強(qiáng)回聲，其后伴聲影，對(duì)急性膽囊炎的診斷很有幫助［2］?？梢娪跋駥W(xué)檢查可對(duì)中醫(yī)辨證進(jìn)行補(bǔ)充，并幫助制訂正確的治療方案。

2 旨在服務(wù)中醫(yī)，全面?zhèn)魇谥R(shí)

2.1 中醫(yī)藥專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程的宗旨是服務(wù)于中醫(yī)藥科學(xué)的現(xiàn)代化，強(qiáng)調(diào)在提高學(xué)生素質(zhì)的同時(shí)，初步培養(yǎng)科研能力。在教學(xué)內(nèi)容的選擇上，要從學(xué)生的實(shí)際出發(fā)，注重中醫(yī)藥學(xué)科特點(diǎn)，密切結(jié)合基礎(chǔ)知識(shí)。教學(xué)內(nèi)容要求能啟發(fā)學(xué)生的思考，提高學(xué)生認(rèn)識(shí)問題和解決問題的能力。在教學(xué)方法上，要啟發(fā)學(xué)生更多的思考、表達(dá)、交流，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，鍛煉學(xué)生的主導(dǎo)思維能力。在教學(xué)實(shí)踐中，要適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生從醫(yī)學(xué)影像學(xué)的原理和手段入手，觀察、理解傳統(tǒng)中醫(yī)理論，并發(fā)掘中醫(yī)理論新的內(nèi)涵，達(dá)到學(xué)以致用的效果。

2.2 做好動(dòng)員工作，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力 一直以來，醫(yī)學(xué)影像學(xué)被歸納在西醫(yī)范疇，許多中醫(yī)醫(yī)師認(rèn)為中醫(yī)辨證與影像信息沒有關(guān)聯(lián)。因此，教師應(yīng)幫助學(xué)生正確看待醫(yī)學(xué)影像學(xué)，了解影像檢查在現(xiàn)代中醫(yī)中的地位，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)影像學(xué)的認(rèn)同感，明確學(xué)習(xí)方向，提高學(xué)習(xí)熱情。在教學(xué)過程中，向?qū)W生介紹中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)的最新研究成果，既可引導(dǎo)學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合的研究思路，又可提高學(xué)生對(duì)影像學(xué)的興趣。

3 在醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中融合中醫(yī)思維

3.1 整體觀念是中醫(yī)的基本思想，即把人體的疾病與自然界的季節(jié)、環(huán)境特點(diǎn)等聯(lián)系起來作為一個(gè)整體去對(duì)待?！秲?nèi)經(jīng)》中的天人相應(yīng)、藏象學(xué)說及中醫(yī)學(xué)的五行學(xué)說，都是對(duì)中醫(yī)整體觀念的強(qiáng)調(diào)和反映。所以整體觀是中醫(yī)最具代表性的特點(diǎn)之一。而醫(yī)學(xué)影像學(xué)是對(duì)人體組織、器官成像，以了解人體解剖、生理狀態(tài)及病理變化，并達(dá)到診斷目的。兩者的學(xué)科特點(diǎn)存在差異，但知識(shí)體系構(gòu)成的邏輯思維方法有相似之處。如中醫(yī)思維的整體觀，要“見微知著”，見到某些癥狀體征就要推斷到經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血津液及他們之間的相互聯(lián)系。而整體觀同樣存在于影像思維中，人體局部的病變及影像表現(xiàn)，往往是全身疾病表現(xiàn)的一種，同時(shí)某一臟器的疾病，也影響其他臟器，引起鄰近臟器甚至遠(yuǎn)處臟器的改變及影像表現(xiàn)，如胸腔積液影像表現(xiàn)為胸部改變，除肺、胸膜本身的病變外，全身性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕性疾病、腎病綜合征、癌癥淋巴管阻塞、膈下炎癥等）也可導(dǎo)致胸腔積液；如脾臟增大，脾臟本身的病變可引起，鄰近器官如肝硬化失代償期亦可引起，全身性（如免疫、造血系統(tǒng)）疾病也可導(dǎo)致脾臟增大。這樣看來，整體觀成為連接兩個(gè)學(xué)科的橋梁。

3.2 陰陽學(xué)說是古人用以認(rèn)識(shí)自然和解釋自然的一種世界觀和方法論，陰陽學(xué)說認(rèn)為世界是物質(zhì)的，物質(zhì)世界是在陰陽二氣的相互作用下發(fā)展變化著的。在疾病治療過程中，動(dòng)態(tài)觀察患者的陰陽變化，是指導(dǎo)正確治療的關(guān)鍵之一。而在影像診斷中，動(dòng)態(tài)觀察同樣非常重要，疾病是不斷發(fā)展和變化的，疾病可能經(jīng)多次影像檢查做出正確診斷。影像檢查只是將某一階段的表現(xiàn)進(jìn)行瞬間記錄，若靜止地分析，則易誤診。只有充分地認(rèn)識(shí)各種疾病的轉(zhuǎn)歸、病理生理及影像動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律，才能掌握好檢查的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，明確診斷。如腦梗死患者最初幾小時(shí)在腦細(xì)胞毒性水腫階段，血-腦脊液屏障未破壞，CT無陽性表現(xiàn)，若僅此判斷顱腦無異常，則會(huì)造成誤診，若做動(dòng)態(tài)觀察，則可觀察到梗死的部位、范圍、程度等重要信息，有助于診斷與治療［3］。

3.3 疾病是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭(zhēng)為基本形式的病理過程。一種疾病可有不同的證，相同的證亦可見于不同疾病中，所以有“同病異證”、“異病同證”的說法。如感冒，可分風(fēng)寒證和風(fēng)熱證，須用不同的治法；頭痛與眩暈雖屬兩病，但均可出現(xiàn)血虛證候。因此，中醫(yī)講究既要辨證，又要辨病。在影像診斷上也有所謂的“異病同影，同病異影”。不同疾病可表現(xiàn)為相同的影像征象，這是影像表現(xiàn)的共性，即“異病同影”，此“異病”往往代表一組疾病。認(rèn)識(shí)影像表現(xiàn)的共性有利于某些具有同樣表現(xiàn)疾病的分類，如肺內(nèi)空洞性病變，可把肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫等可出現(xiàn)肺內(nèi)空洞的病變歸納后鑒別?！巴‘愑啊敝敢环N疾病可有多種影像表現(xiàn)，疾病在不同病理階段有不同的影像表現(xiàn)，如周圍型肺癌可表現(xiàn)為肺內(nèi)的結(jié)節(jié)或腫塊，當(dāng)腫塊內(nèi)部壞死液化后，也可表現(xiàn)為空洞樣病變。

4 引導(dǎo)學(xué)生將影像學(xué)應(yīng)用于診療全程，促使中醫(yī)走向現(xiàn)代化

4.1 中醫(yī)藥在影像檢查中的應(yīng)用 早在上世紀(jì)50年代，中藥及針灸就應(yīng)用于影像檢查中，如KUB及鋇劑灌腸的檢查前準(zhǔn)備，需去除腸道內(nèi)糞便及氣體的重疊及干擾，患者可使用番泄葉或?yàn)a下理氣的方劑，清潔腸道，且不良反應(yīng)?。?］。還有，中藥材紅豆杉對(duì)各類腺癌及小細(xì)胞癌療效明顯，在腫瘤介入放射學(xué)中，可將紅豆杉的提取物紫杉醇注入到腫瘤血管中，起到中藥靶向治療的作用。另外，在介入治療門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈叢出血時(shí)，加入中草藥白芨的提取物，可取得較好的止血效果［5-6］。

4.2 中醫(yī)證型的影像學(xué)研究 由于中醫(yī)診法缺乏客觀性，阻礙了中醫(yī)臨床研究與國內(nèi)外交流，也成為制約中醫(yī)證候規(guī)范化、客觀化進(jìn)程的瓶頸。人體證候從定性到定量的系統(tǒng)研究及科學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，中醫(yī)“四診”的量化、信息化、智能化及其綜合采集分析系統(tǒng)及中醫(yī)以辨證論治為主體的個(gè)體化診療體系的系統(tǒng)研究及評(píng)價(jià)方法，這些系統(tǒng)的建立有必要結(jié)合現(xiàn)代化檢測(cè)設(shè)備開展中醫(yī)診斷客觀化的研究。近年來，全國影像學(xué)界正在積極的開展中西醫(yī)結(jié)合影像的研究，取得了一定的成果，認(rèn)為影像所見可作為中醫(yī)辨證的一項(xiàng)重要客觀依據(jù)［7］，使中醫(yī)的宏觀辨證跨入微觀辨證時(shí)代。有學(xué)者已對(duì)40多個(gè)病種進(jìn)行了中醫(yī)證型的影像診斷研究，如中醫(yī)內(nèi)科疾病中的中風(fēng)、肺脹證、胃脘痛，中醫(yī)骨科的腰腿疼，中醫(yī)耳鼻喉科的鼻淵等疾病。在教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)加入這些內(nèi)容，結(jié)合對(duì)“證”本質(zhì)研究的一些微觀指標(biāo)，將局部的病理變化和人體疾病過程中的整體反映和動(dòng)態(tài)變化相結(jié)合，即宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)［8］。

4.3 中醫(yī)療效的影像學(xué)觀察 中醫(yī)學(xué)缺乏公認(rèn)的診療評(píng)價(jià)體系，臨床療效可重復(fù)性差，且臨床癥狀的改善主觀性強(qiáng)、難以讓人信服，使中醫(yī)學(xué)難以步入循證醫(yī)學(xué)之軌。中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)是目前的研究熱點(diǎn)，是現(xiàn)代中醫(yī)診療的主要內(nèi)容，影像學(xué)檢查在其中起到非常重要的作用，如中醫(yī)藥治療腫瘤的療效觀察，CT和MRI是評(píng)價(jià)腫瘤大小、有無術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的最佳方法。

在教學(xué)實(shí)踐中，可聘請(qǐng)既精通中醫(yī)學(xué)又對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)有較深造詣的專家，就影像學(xué)課程的教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法進(jìn)行座談、研討，同時(shí)，任課老師也應(yīng)積極學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的基本理論，盡可能形成復(fù)合型的知識(shí)結(jié)構(gòu)［9］。

［1］柳澄.充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)的作用，促進(jìn)中醫(yī)理論和實(shí)踐的發(fā)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5（3）：161-163.

［2］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：459-460.

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［4］張永健，呂紅，吉明柱.聚乙二醇腸道準(zhǔn)備的臨床觀察［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（5）：987-988

［5］悅隨士，李麗鳴，田河林，等.白芨甘露聚糖治療應(yīng)激性潰瘍出血的臨床觀察［J］.中國綜合臨床，2002，18（8）：705-706.

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［7］侯鍵.中醫(yī)辨證影像診斷學(xué)研究概論Ⅱ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，6（2）：159-161.

［8］陳家旭.中醫(yī)癥候與辨證體系研究現(xiàn)狀與展望［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，43（24）：3-5.

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2013-12-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2014.05.041

張景國，E-mail：jingtian787@qq.com。