侯靜, 王雪嬌, 于鳳英

護(hù)理專欄

新生兒呼吸窘迫綜合征不間斷NCPAP通氣下應(yīng)用固爾蘇護(hù)理體會(huì)

侯靜, 王雪嬌, 于鳳英

目的 探討不間斷經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣下,應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)固爾蘇的方法及護(hù)理。方法 對(duì)17例新生兒呼吸窘迫綜合征早期經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合固爾蘇治療,在不間斷經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣下,經(jīng)氣管留置導(dǎo)管應(yīng)用固爾蘇,觀察用藥過(guò)程及效果。結(jié)果 17例患兒中,16例經(jīng)一次吸痰,順利留置導(dǎo)管給藥。1例經(jīng)2次吸痰,仍有較多分泌物,最終采用傳統(tǒng)方法給藥。17例患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng),經(jīng)逐步撤氧治愈出院。結(jié)論 不間斷經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣下經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用固爾蘇取得良好臨床效果,方法簡(jiǎn)便,患兒安全、舒適。

呼吸窘迫綜合征； 護(hù)理； CPAP； 固爾蘇/治療應(yīng)用； 嬰兒,早產(chǎn)

早期經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)聯(lián)合外源性肺泡表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)治療新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome of newborn,NRDS),是在應(yīng)用PS后給予NCPAP,持續(xù)正壓作用可使藥物快速、充分、均勻地分布于肺泡內(nèi),促進(jìn)PS更好地發(fā)揮作用,治療后迅速改善NRDS患兒氧合功能和肺換氣功能,提高PaO2,改善肺順應(yīng)性[1]而越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外推崇。傳統(tǒng)的給藥途徑是經(jīng)氣管導(dǎo)管直接注入方式[2-3],具體的給藥方法是用吸痰管、鼻飼管或頭皮針經(jīng)氣管導(dǎo)管分次直接注入后復(fù)蘇囊正壓通氣,但由于新生兒的氣管和支氣管相對(duì)狹窄且軟骨柔軟,彈力纖維及肌肉發(fā)育不完善,氣管壁易變形,從而使氣道阻力加大,反復(fù)注入會(huì)使藥液易聚積在氣道內(nèi),造成短時(shí)間中斷供氧及通氣,使患兒氧飽和度及心率下降,出現(xiàn)唇周及肢端發(fā)紺,且部分患兒有較強(qiáng)的自主呼吸,在推注藥物時(shí)常引起咳嗽反射,使藥物噴出,造成藥物浪費(fèi)和污染,藥物分布不均勻并影響療效[4-5]。此外復(fù)蘇囊正壓通氣操作不當(dāng)也易造成機(jī)械性肺損傷。因此,如何改善給藥方法是目前亟待解決的問(wèn)題。本科應(yīng)用不間斷NCPAP下經(jīng)氣管內(nèi)留置導(dǎo)管應(yīng)用PS的方法治療17例NRDS患兒,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014-05/10中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科需NCPAP聯(lián)合固爾蘇治療的NRDS患兒17例。其中男12例，女5例；日齡為生后10～30 min；體質(zhì)量 1 740～ 2 020 g；胎齡 29周+2～ 34周+5。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡28～36周；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 需氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸的NRDS患兒。

1.5 操作方法 患兒取仰臥位,一次吸凈口鼻腔分泌物,以喉鏡暴露氣管,戴無(wú)菌手套將鼻飼管直接插入,鼻飼管(江蘇高信醫(yī)療器械有限公司)型號(hào)選擇6#。通過(guò)注氣聽(tīng)診呼吸音的方式確認(rèn)鼻飼管插入氣管深度,采用兩步固定法固定。予患兒戴好NCPAP,確定患兒心率及血氧飽和度正常,將抽好的藥液至胃管緩慢的推入。PS制劑為固爾蘇(Curosurf,意大利凱西制藥公司)又名豬肺磷脂注射液,是一種天然提取物,為白色或乳白色混懸液,規(guī)格為1.5 mL(120 mg)或3 mL(240 mg)。根據(jù)體質(zhì)量選擇合適的劑型,用量為100 mg/kg，給藥后拔除鼻飼管。

1.6 護(hù)理方法

1.6.1 家長(zhǎng)心理護(hù)理 由于固爾蘇價(jià)錢較昂貴,同時(shí)這是一種新的給藥方法(已通過(guò)倫理委員會(huì)審查),醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)向家長(zhǎng)宣教,告知早期應(yīng)用固爾蘇及呼吸支持的重要性,講明給藥方法及預(yù)后,取得家長(zhǎng)理解后簽署用藥知情同意書。

1.6.2 給藥前護(hù)理 患兒入院后應(yīng)立即置于開(kāi)放式搶救臺(tái)或溫箱中,維持體溫在36～37 ℃,防止體溫過(guò)低,以減少機(jī)體耗氧。取仰臥位,頸肩部墊一軟枕,頭部后仰,以拉直氣道。連接NCPAP,備好氣管插管用物及適合的氣管導(dǎo)管、胃管和吸痰裝置,連接復(fù)蘇囊和氧氣。固爾蘇應(yīng)冷藏于2～8 ℃的冰箱內(nèi),使用前復(fù)溫至37 ℃左右,因其在37 ℃時(shí)能在肺泡表面迅速吸附和擴(kuò)展,形成單分子層[7]。使用前將藥液輕輕搖勻,使其成為均勻的混懸液,切勿劇烈震蕩瓶體,以防產(chǎn)生大量泡沫。以酒精棉簽消毒瓶口,抽吸藥液(首次劑量或搶救時(shí)劑量200 mg/kg,預(yù)防劑量100 mg/kg)。如有泡沫產(chǎn)生,應(yīng)靜止放置片刻,待泡沫溶解后再行使用,以防浪費(fèi)。

1.6.3 給藥時(shí)的護(hù)理 當(dāng)氣管插管尖端離開(kāi)口唇時(shí),采用兩步固定法固定鼻飼管于下唇正中,防鼻飼管脫出。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,以防感染；盡量避免插管及留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生低氧血癥,必要時(shí)純氧抱球或重新插管。予患兒戴好NCPAP,抬高床頭防反流；確定患兒心率及血氧正常,經(jīng)鼻飼管注藥宜速度緩慢,盡量在10 min以上,防止發(fā)生嗆咳,最后注入少量空氣后拔除鼻飼管,避免浪費(fèi)。如患兒分泌物較多則暫停給藥,及時(shí)清除分泌物,鼻飼管暈濕應(yīng)重新固定。推注藥液過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒面色、呼吸、皮膚顏色、心率及血氧飽和度。如出現(xiàn)心率及血氧飽和度下降,可暫停給藥并調(diào)高CPAP參數(shù),待心率、血氧飽和度恢復(fù)正常再繼續(xù)給藥。

1.6.4 給藥后護(hù)理 應(yīng)用固爾蘇后,肺部順應(yīng)性好轉(zhuǎn),潮氣量迅速增加時(shí),及時(shí)下調(diào)氣道峰壓(peak inspiratory pressure,PIP),防止發(fā)生肺氣漏[8]。給藥后6 h內(nèi),予患兒持續(xù)仰臥位,并將床頭抬高30°,頸下墊軟枕拉直氣道,以利呼吸通暢。盡量避免翻身、吸痰等,避免由于重力引流造成固爾蘇在肺內(nèi)分布不均或直接將注入的固爾蘇從肺內(nèi)吸出[9]。如有分泌物過(guò)多、煩躁、血氧飽和度下降等明顯的呼吸道阻塞癥狀時(shí),則給予吸痰。但應(yīng)注意動(dòng)作輕柔,插入深度及壓力不可過(guò)大。6 h后可根據(jù)病情需要按時(shí)翻身,吸痰,保持氣道通暢[10]。觀察分泌物的量、色、黏稠度等。持續(xù)心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù),根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度,維持患兒血氧在90%～95%；保持體溫在36.5～37 ℃；觀察皮膚顏色變化,呼吸的節(jié)律,胸廓起伏是否對(duì)稱,有無(wú)呼吸困難、呻吟、吸氣性三凹征等情況發(fā)生,并做好記錄；同時(shí)應(yīng)注意吸痰時(shí)有無(wú)血性液體,以警惕肺出血的可能；如患兒出現(xiàn)煩躁不安、前囟緊張、尖叫、易激惹、四肢肌張力增高等,應(yīng)警惕顱內(nèi)出血,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

預(yù)防感染,保持室內(nèi)空氣清潔,每日通風(fēng),按時(shí)使用空氣凈化機(jī)消毒；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,接觸患兒前后洗手,物品專人專用,吸痰管一次一用,CPAP管路應(yīng)定期更換,遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防控制感染。定時(shí)更換頭部體位,按摩鼻部受壓部位,按時(shí)翻身,防止壓瘡發(fā)生；做好口腔護(hù)理,防止口唇干燥；做好胃管護(hù)理,及時(shí)抽出胃內(nèi)氣體。

維持有效的NCPAP壓力,管路連接應(yīng)緊密,保持氣道通暢,如有哭鬧及時(shí)給予安撫,必要時(shí)遵醫(yī)囑與鎮(zhèn)靜。觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,保持氣道濕化,濕化罐應(yīng)及時(shí)添加蒸餾水,使氣體加溫在33～35 ℃,相對(duì)濕度在60%以上,及時(shí)傾倒管路內(nèi)的冷凝水[11]。

2 結(jié)果

17例患兒在不間斷CPAP通氣下經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用固爾蘇過(guò)程中,均較安靜,1例患兒出現(xiàn)血氧飽和度降至80%,暫停給藥并調(diào)高CPAP氧濃度,待血氧升至90%以上繼續(xù)給藥。其余患兒未出現(xiàn)口周、肢端發(fā)紺、劇烈咳嗽等藥液噴出情況。1例患兒經(jīng)二次吸痰仍有較多分泌物,為防止固定膠布暈濕而導(dǎo)管脫出的情況發(fā)生,臨時(shí)改為傳統(tǒng)方法行氣管插管,再經(jīng)氣管導(dǎo)管注入。所有患兒給藥后常規(guī)留置鼻飼管以便抽吸胃內(nèi)氣體,未發(fā)現(xiàn)藥液進(jìn)入胃內(nèi)情況。17例患兒給藥后呼吸困難明顯緩解,三凹征減輕,皮膚轉(zhuǎn)紅,根據(jù)血?dú)夥治鲋鸩较抡{(diào)NCPAP參數(shù)并撤離無(wú)創(chuàng)輔助通氣,痊愈出院。

3 討論

此給藥方法在連續(xù)NCPAP通氣下進(jìn)行,未干擾患兒自主呼吸,無(wú)中斷通氣,自然而平和,有效避免了在給藥過(guò)程中出現(xiàn)的缺氧狀況,有利于維持患兒生命體征的穩(wěn)定。此外,經(jīng)胃管注入藥物時(shí),不需要應(yīng)用氣管插管及復(fù)蘇囊正壓通氣,因此避免了脫管及氣管插管正壓通氣并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)胃管給藥過(guò)程中系密閉狀態(tài),不受患兒自主呼吸的影響,避免了藥物在呼氣時(shí)被噴出,保證了用藥劑量的準(zhǔn)確性,減少了藥物浪費(fèi)及藥物污染。此方法不但安全有效,操作簡(jiǎn)單,而且患兒舒適,減輕了患兒的痛苦。但也存在一定的局限性,即不適用于氣道分泌物過(guò)多的患兒。

[1] Pfister RH, Soll RF.Initial respiratory support of preterm infants: the role of CPAP， the INSURE method, and noninvasive ventilation[J].Clin Perinatol，2012，39(3)：459-481.

[2] Reininger A, Khalak R, Kendig JW,et al. Surfactant administration by transient intubation in infants 29 to 35 weeks' gestation with respiratory distress syndrome decreases the likelihood of later mechanical ventilation: a randomized controlled trial[J].J Perinatol,2005,25(11)：703-708.

[3] Cherif A, Hachani C，Khrouf N.Risk factors of the failure of surfactant treatment by transient intubation during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants[J].Am J Perinatol，2008,25(10)：647-652.

[4] Krajewski P,Chudzik A,Strzaiko B, et al.Surfactant administration without intubation in preterm infants with respiratory distress sydrome-our experiences[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(10)：1161-1164.

[5] Tsakalidis C,Kouti M,Karagianni P,et al.Early rescue administration of surfactant and nasal continuous positive airway pressure in preterm infants <32 weeks[J].Indian Pediatr,2011,48(8)：601-605.

[6] 金漢珍,黃德瑯,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：421-425.

[7] 陳芳潔.固爾蘇治療呼吸窘迫綜合征的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(18)：2792-2793.

[8] Dilmen U,Ozedmir R,Aksoy HT,et al.Early regular versus late selective poractant in preterm born between 25 and 30 gestational weeks: a prospective randomized multicenter study[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2014,27(4)：411-415.

[9] 王碩.固爾蘇聯(lián)合 CPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征 43 例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(4)：374-376.

[10] 蘇海波,孫景輝.珂立蘇聯(lián)合鹽酸氨溴索治療新生兒呼吸窘迫綜合征47例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(2)：167-168.

[11] 蘭厚萍.固爾蘇聯(lián)合鼻塞式持氣道正壓呼吸治療新生兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(12)：3112-3113.

(本文編輯：張小冬)

Nursing experience in Curosurf application in neonatal respiratory distress syndrome with persistent NCPAP ventilation

HOUJing,WANGXuejiao,YUFengying.

ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversity，Shenyang110004,China.

Objective To explore the method of pulmonary surfactant (PS) curosurf application and its nursing in persistent nasal continous positive airway pressure ventilation(NCPAP).Methods Seventeen neonates with respiratory distress sydrome (NRDS) were given treatment of nasal continous positive airway pressure ventilation and curosurf;curosurf was given through endotracheal tube in persistent nasal continous positive airway pressure ventilation;observe the drug usage process and effect.Results In the 17 neonates, 16 cases were treated successfully through indwelling catheter after suctioning once.one case used drug in traditional method because of more secretion after suctioning twice. The 17 neonates had no adverse effect, and were cured and discharged after discontinuing oxygen gradually.Conclusion Application of cuosurf through endotracheal tube in persistent NCPAP ventilation achieves good clinical results; the method is simple and practical; the neonates feel safe and comfortable.

Respiratory distress sydrome; Nursing; Nasal contious positive airway pressure; Curosurf/therapeutic application; Neonates,preterm birth

110004 沈陽(yáng),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科

侯靜(1984-),女,護(hù)師。研究方向：新生兒疾病護(hù)理 通訊作者：侯靜，E-mail：dyxsegkhs@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.002

R722.12

B

1674-3865(2015)06-0540-03

2015-11-06)