金成友， 奚望

臨床研究

小兒先天性復(fù)拇指畸形170例WASSEL分型及手術(shù)治療

金成友， 奚望

目的 總結(jié)復(fù)拇指畸形的臨床WASSEL分型,明確手術(shù)治療方法的優(yōu)點(diǎn)。方法 對(duì)2014-01/2015-01本溪鋼鐵總醫(yī)院骨科收治的170例復(fù)拇指畸形病例進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)皮膚切口的設(shè)計(jì)、骨骼支架的建立、關(guān)節(jié)的修復(fù)、拇外展功能的重建等方法,對(duì)小兒先天性復(fù)拇指畸形進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)后得分4～5分100例,3分65例,2分以下5例。170例術(shù)后拇指的外形及功能均取得滿意的效果。隨訪6～36個(gè)月,除去2例側(cè)彎畸形、3例關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、6例患指較健側(cè)肥大外,全部經(jīng)康復(fù)鍛煉后,基本上滿足日常生活需要。結(jié)論 先天性多拇指畸形的治療,根據(jù)WASSEL分型選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī),可取得較好的療效。

復(fù)拇指畸形； WASSEL分型； 手術(shù)； 繼發(fā)畸形； 兒童

小兒先天性復(fù)拇指畸形是臨床上最常見(jiàn)的手部畸形,因拇指占有手部功能的40%,所以復(fù)拇指手術(shù)的治療既要求美觀,又要求功能重建[1-2],臨床上治療復(fù)雜,難以達(dá)到患者要求。如何更好的制定手術(shù)方案、達(dá)到患者滿意是本病治療難點(diǎn),現(xiàn)將本科收治170例復(fù)拇指畸形患者按WASSEL分型進(jìn)行手術(shù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014-01/2015-01本溪鋼鐵總醫(yī)院骨科共收治手畸形患兒170例,其中男122例,女48例；年齡3.5～16歲,平均(4±2.3)歲；右手110例，左手60例。所有患兒進(jìn)行臨床查體及影像學(xué)評(píng)估,按軸前型根據(jù)WASSEL分型：Ⅰ型拇指末節(jié)分叉型3例,Ⅱ型拇指末節(jié)成對(duì)型37例,Ⅲ型拇指近節(jié)分叉型54例,Ⅳ型拇指近節(jié)成對(duì)型50例,Ⅴ型拇指掌骨分叉型24例,Ⅵ型拇指掌骨成對(duì)型3例,Ⅶ型三節(jié)指骨拇指5例。根據(jù)分型,制定出個(gè)性化手術(shù)方案[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《黃家駟外科學(xué)》中關(guān)于小兒先天性復(fù)拇指畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3.5～16歲；(3)家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)拇指畸形合并并指畸形的其他畸形者。

1.5 手術(shù)方法 根據(jù)WASSEL分型制定手術(shù)方案：(1)單純多指切除,設(shè)計(jì)各種皮瓣；(2)肌腱,韌帶 關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)功能重建的多指切除術(shù)；對(duì)Ⅰ型多指完全切除多指縫合即可,對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型保護(hù)外展肌腱和尺側(cè)副韌帶,切除多指和修復(fù)分叉處贅骨后,重建側(cè)副韌帶及外展肌腱；(3)切除發(fā)育最差的指,修復(fù)重建的原則同拇指和小指。同時(shí)對(duì)復(fù)雜的行截骨矯形術(shù)。主要步驟：(1)外觀的設(shè)計(jì)即皮膚切口及皮瓣：手術(shù)的皮瓣設(shè)計(jì)對(duì)Ⅰ～Ⅳ型主要以梭形或乒乓球拍行切口,保證撓側(cè)切口較尺側(cè)長(zhǎng),對(duì)于Ⅴ～Ⅶ型多采用撓側(cè)Z形切口,防止線性瘢痕,多數(shù)切除撓側(cè)多指,保證虎口完整性,若尺側(cè)發(fā)育不全,切除后需行虎口緊縮術(shù)。(2)骨骼支架的建立：對(duì)指骨掌骨分叉型從分叉截除多指,成對(duì)型從關(guān)節(jié)處切除,盡量保留關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織,有利于關(guān)節(jié)修復(fù),對(duì)于成對(duì)多拇指畸形,根據(jù)復(fù)位后關(guān)節(jié)面的水平線是否成角而決定是否截骨,截骨復(fù)位后行克氏針固定。(3)拇指功能的重建：將多余指的屈伸肌腱與相應(yīng)部位縫合,加強(qiáng)拇指的屈伸功能,修復(fù)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的韌帶,重建撓側(cè)副韌帶,切除撓側(cè)多指是注意保留拇短展肌止點(diǎn),將其固定于掌指關(guān)節(jié)稍遠(yuǎn)部位,有利于穩(wěn)定掌指關(guān)節(jié)及拇指外展。(4)三節(jié)指骨型多指畸形,手術(shù)時(shí)從關(guān)節(jié)一側(cè)切摘除三角骨,避免拇指?jìng)?cè)彎畸形。

1.6 觀察指標(biāo) (1)觀察手術(shù)后功能評(píng)分情況。(2)拇指生長(zhǎng)是否延遲,功能外形是否良好,是否側(cè)彎畸形,是否關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,是否患指較健側(cè)肥大,經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉后,是否基本上滿足日常生活需要。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：>70°為2分；>70°～50°為1分；<50°為0分。(2)關(guān)節(jié)穩(wěn)定度：穩(wěn)定為1分；不穩(wěn)定為0分。(3)手指軸線：<10°為2分；<10°～20°為1分,>20°為0分。得4～5分為優(yōu),3分為良,2分以下為差[5]。

2 結(jié)果

得分4～5分100例,3分65例,2分以下5例。170例術(shù)后未見(jiàn)拇指生長(zhǎng)延遲,功能外形均良好。隨訪6～36個(gè)月,除去有2例側(cè)彎畸形,3例關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限外,6例患指較健側(cè)肥大,經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉后,基本上滿足日常生活需要。

3 討論

小兒先天性復(fù)拇指畸形臨床常見(jiàn),發(fā)病率高,畸形類型和嚴(yán)重程度多樣性,嚴(yán)重影響手部功能,治療不是單純切除多指,而是根據(jù)畸形的類型和嚴(yán)重程度,評(píng)價(jià)兩個(gè)拇指的功能,選擇個(gè)性化的手術(shù)矯治方案。因此,外科手術(shù)治療既要考慮功能需要又要考慮美容問(wèn)題[6-7],術(shù)前采用Wassel分型,即：Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型為不全骨性重復(fù),Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅵ型為完全重復(fù)型,使得拇指多指分型細(xì)致,便于手術(shù)方案的制定和指導(dǎo)治療。同時(shí)Wassel分型適合臨床應(yīng)用,標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,易于術(shù)前評(píng)估,合理制定手術(shù)方案,取得較好效果。主干拇指的選擇一般有術(shù)前X線、患手外形、習(xí)慣及患者個(gè)人滿意度來(lái)決定。由于兒童切除多指后骨骺仍繼續(xù)發(fā)育,功能鍛煉較簡(jiǎn)單而有效,所以外形位置好的手指作為主干指。先天拇指多指畸形的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)拇指骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間而定。年齡過(guò)小骨骺不清易造成損傷。年齡過(guò)大,生長(zhǎng)發(fā)育畸形加重,喪失術(shù)后生長(zhǎng)塑型時(shí)機(jī),對(duì)于畸形嚴(yán)重復(fù)雜的多指,在嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)的前提下,做好術(shù)前評(píng)估,制定出個(gè)體化治療方案。復(fù)拇指畸形的手術(shù)治療原則,是要充分利用復(fù)拇指組織,重建主干骨的力線,獲得滿意的功能恢復(fù)按照Wassel分型,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型,可采用Bilhaut-Cloguet氏法治療,而Ⅳ型又可以分四個(gè)亞型：Ⅳ-1 多指發(fā)育不全；Ⅳ-2 拇指尺偏； Ⅳ-3分支型；Ⅳ-4匯聚型。筆者認(rèn)為,單純多指切除效果不滿意,往往需要行截骨矯形肌腱移位術(shù),此類畸形早期行改良Bilhaut手術(shù),即以軟組織的合并代替骨骼合并以降低骨不連、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥,同時(shí)行肌腱移位,最大程度重建拇指功能,術(shù)后輔助對(duì)掌功能鍛煉,利于外觀及功能恢復(fù)，從而避免二期截骨手術(shù)。而對(duì)Ⅴ型和Ⅵ型、Ⅶ型往往采取截骨手術(shù)治療。多數(shù)情況下切除發(fā)育差的撓側(cè)指,后將發(fā)育好的連同血管神經(jīng)移植到撓側(cè),并將拇短屈肌的遠(yuǎn)端縫合到近節(jié)指骨上,注意拇短屈肌止點(diǎn)縫合于尺側(cè)指骨基底,通過(guò)調(diào)整縫合高度及肌腱止點(diǎn)張力,可以糾正尺偏。而成人的則相反,骨骺閉合,功能及習(xí)慣養(yǎng)成,難以糾正,故以功能較好的習(xí)慣指為主干,外形其次。改良后此法于傳統(tǒng)常用多指畸形切除相比,優(yōu)點(diǎn)在于：(1)糾正單純切除后虎口攣縮,拇外展功能受限；(2)加強(qiáng)了拇外展功能,預(yù)防指間關(guān)節(jié)畸形,截骨的選擇以復(fù)位后關(guān)節(jié)面的水平線成角而決定截骨角度,術(shù)前評(píng)估應(yīng)于X線片上測(cè)量角度,截骨復(fù)位后行克氏針固定。術(shù)后處理：術(shù)后采用穩(wěn)固的敷料和長(zhǎng)臂石膏固定,克氏針固定也應(yīng)加用石膏固定,5～6周拆除石膏及克氏針,配合功能鍛煉應(yīng)注意保護(hù)撓側(cè)副韌帶,定期復(fù)查。

Larsen等認(rèn)為，多指切除術(shù)后畸形與初次手術(shù)關(guān)系密切[8-10]。顧玉東等強(qiáng)調(diào)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是術(shù)后是否出現(xiàn)繼發(fā)畸形的關(guān)鍵,多指切除術(shù)后繼發(fā)畸形主要有指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)和指間關(guān)節(jié)成角畸形、殘留骨贅[12-14]。這主要是初次手術(shù)時(shí)未重建側(cè)副韌帶所致,多指切除后瘢痕攣縮,拇指末節(jié)偏斜,關(guān)節(jié)囊攣縮,對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶松弛,成角畸形加重。也有因?yàn)槟撮L(zhǎng)屈肌腱向攣縮側(cè)滑脫,而造成角畸形,矯正方法多以單純軟組織切除,同時(shí)緊縮對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶,必要時(shí)行近節(jié)指骨截骨術(shù)。初次手術(shù)時(shí)患者年齡小,術(shù)視野顯露不良,指骨殘留較長(zhǎng),殘留骨膜骨化,生長(zhǎng)后又形成復(fù)發(fā)性多指。對(duì)于“Z”畸形,掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)脫位,指間關(guān)節(jié)撓偏,掌指關(guān)節(jié)尺偏,同時(shí)伴掌指關(guān)節(jié)囊松弛。拇長(zhǎng)屈肌腱滑脫的處理是掌指關(guān)節(jié)復(fù)位,克氏針固定,再緊縮對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶?；蚪?jié)指骨楔形截骨[14-15],克氏針固定,矯正指間關(guān)節(jié)脫位等。

本研究結(jié)果顯示,170例先天性多拇指畸形手術(shù)治療取得良好滿意度,術(shù)后常規(guī)隨訪 X 線片均顯示贅生多指切除完全,主干拇指位置滿意。拇指生長(zhǎng)發(fā)育良好,功能外形良好,有2例側(cè)彎畸形,3例關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限,再次矯形后,經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉后,基本上滿足日常生活需要,滿意度是93.65% 。綜上,以Wassel分型在臨床應(yīng)用中最廣泛,分型的標(biāo)準(zhǔn)易統(tǒng)一,簡(jiǎn)單實(shí)用,并符合病理、解剖學(xué)規(guī)律,可以很好的術(shù)前評(píng)估,有利于科學(xué)的制定手術(shù)方案,是先天性復(fù)拇指畸形治療的主要依據(jù)。

[1] Kawabata H,Nicolai JPT,Masada K,et al.Revision of residual deformities after operations for duplication of the thumb[J].J Bone Joint Surg(Am),1990,72：988298.

[2] Joseph G,Mc Carthy MD.Plastic surgery[M]//The Hand.Philadelphia,London: W.B.Saunders Company,1990:5123-5133.

[3] Kozin SH. Deformities of the thumb[M]//Green DP, Hotchkiss RN,Pederson WC, et al. Green's operative hand surgery. 5thed.Philadelphia: Churchill Livingstone, 2006:1445-1468.

[4] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：1845-1846.

[5] 陳令斌,焦錫林.復(fù)拇指畸形的矯治及并發(fā)癥預(yù)防復(fù)合拇指畸形的臨床分型及治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,33(1)：86-87.

[6] 魏寶富,陳陽(yáng),孫艷艷,等.復(fù)合拇指畸形的臨床分型及治療[J].山東醫(yī)藥,2006,12：48.

[7] 朱曉光,胡春鶴,張克亮,等.先天性多指畸形的治療半關(guān)節(jié)移植治療重復(fù)拇指畸形伴指間關(guān)節(jié)嚴(yán)重發(fā)育不良[J].中華手外科雜志,2007,22(3)：292-293.

[8] Larsen M, Tada K. Modified Bilhaut-Cloquet procedure for Wassel type-II and III of the thumb[J].J Hand Surg,2008,33(3)：278.

[9] Baek GH, Gong HS, Chung MS, et al. Long-term follow-up of surgical treatment for residual deduplication[J].J Bone Joint Surg,2009,89(4)：534.

[10] Tada K,DoiK, Ikeda K, Estrella EP，et al.Duplication of the thumb:a retrospective review of 237 cases[J].J Bone J Surg,1993,65A：584.

[11] Miura T.Duplicated thumb[J].Plast Reconstruct Surg,1982,69：470.

[12] 顧玉東.手的修復(fù)與再造[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1995：127.

[13] Benatar N.Thumb reconstruction of radial duplication-simple surgery for a common problem[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2004,36：137-140.

[14] Goldfarb CA. duplication-simple surgery for a common problem[J].Hand Up Extrem Surg,2006,9(5)：265-270.

[15] 張咸中,羅永湘.復(fù)拇指畸形的矯治及并發(fā)癥預(yù)防復(fù)合拇指畸形的臨床分型及治療[J].實(shí)用手外科雜志,1999；13(3)：131.

(本文編輯：張小冬)

WASSEL classification of and surgical treatment for congenital duplicated thumb deformities in 170 children

JINChengyou,XIWang.

DepartmentofOrthopedics,ShanghaiIronandSteelGeneralHospital,Benxi117000,China.

Objective To sum up the clinical WASSEL classification of complex thumb, and to clarify the advantages of surgical treatment.Methods A retrospective analysis was made in 170 cases of complex thumb deformity. Through the skin incision design, skeleton establishment, joint repair and functional reconstruction of thumb abduction, congenital thumb deformities were treated surgically.Results The score of 4-5 after operation were in 100 cases,3 points in 65 cases and under 2 points in 5 cases. The shape and function of the thumb were satisfactory in 170 cases. After a follow-up of 6-36 months, except 2 cases of scoliosis, 3 cases of joint movement limitation and 6 cases with fingers bigger than the healthy one, all basically met the needs of daily life after rehabilitation training.Conclusion In the treatment of congenital thumb deformities, choosing appropriate surgery time according to WASSEL classification can achieve good effect.

Duplicated thumb deformities; WASSEL classification; Surgery; Secondary deformity; Child

117000 遼寧 本溪,本溪鋼鐵總醫(yī)院骨科(金成友)； 200433 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅六隊(duì)(奚望)

金成友(1977-),男,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師。研究方向：手足顯微外科診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.022

R682.1+5

B

1674-3865(2015)06-0595-03

2015-08-03)