吳金勇, 陳魯

臨證心得

粗談“上咳下泄調(diào)其中”

吳金勇, 陳魯

咳嗽、泄瀉為兩種兒科常見(jiàn)病癥,病機(jī)上,咳嗽為肺氣上逆,泄瀉為清氣下陷,其有因于痰或因于濕,皆與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。治療上,咳嗽宜降逆氣,泄瀉宜升清氣,需調(diào)氣之升降；咳嗽宜化痰,泄瀉宜祛濕,要調(diào)輸津液。這兩種病癥的病機(jī)與治療,存在一致性,也有矛盾性,應(yīng)暢氣機(jī)、理津液,合并存在時(shí),調(diào)其中焦為斡旋權(quán)衡的適宜、首選方法。

咳嗽； 泄瀉； 氣機(jī)； 津液； 兒童

咳嗽、泄瀉均為兒科臨床常見(jiàn)病癥,其合并存在的情況亦非少見(jiàn),如兒童感冒易于影響脾胃運(yùn)化而夾滯,出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；肺炎喘嗽應(yīng)用抗生素后干擾腸道菌群,多數(shù)患兒易于合并腹瀉；痰濕內(nèi)阻,影響肺脾,可見(jiàn)咳嗽、咳痰以及泄瀉。咳嗽治療時(shí)宜宣肺降逆,然宣肺則利于通腑,易于加重泄瀉；泄瀉治療宜升清止瀉,然不利于降肺之逆氣。對(duì)于這種上有肺氣上逆、下有清氣下陷,存在治療矛盾的情況,山東省中醫(yī)藥專(zhuān)家李燕寧教授主張并踐行“上咳下泄調(diào)其中”,療效卓著。筆者幸而師從,略作闡介。

1 “上咳下泄調(diào)其中”之理

1.1 中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞 咳嗽是因外感六淫或臟腑內(nèi)傷,影響于肺所致有聲有痰之癥,其病機(jī)為肺失宣肅、肺氣上逆,如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇第二十二》所說(shuō)：“肺病者,喘咳逆氣?！比粴鈾C(jī)升降需臟腑之間相互配合,如《醫(yī)學(xué)求是·血證求源論》說(shuō)：“升降之權(quán),又在中氣,中氣在脾之上、胃之下,左木、右金之際?！笨梢钥闯?肺氣的升降異常,與中焦脾胃之氣息息相關(guān)。孫靈芝教授也認(rèn)為咳嗽、喘息病位在肺而與脾密切相關(guān)[1]。

泄瀉是指因感受外邪,或飲食所傷,或情志失調(diào),或脾胃虛弱,或脾腎陽(yáng)虛等原因引起的以排便次數(shù)增多,糞便稀溏,甚如水樣為主癥的病證。泄瀉病位在脾,如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇第二十二》說(shuō)：“脾病者,飧泄食不化”,《景岳全書(shū)·泄瀉》：“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃”,皆言此意。泄瀉乃脾失運(yùn)化,脾不升清,水反為濕,谷反為滯,合污而下,作為泄瀉?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》說(shuō)：“清氣在下,則生飧泄?！?/p>

咳嗽為肺氣上逆,泄瀉為清氣下陷,無(wú)論氣上還是氣下,其病均與氣機(jī)升降密切相關(guān)；脾胃同居中焦,脾氣升清,胃氣降濁,連通上下,是人體氣機(jī)升降出入之樞紐。

1.2 中焦脾胃為津液代謝之主 咳嗽多有痰,痰多由脾不運(yùn)水濕,聚濕而成,故明代醫(yī)家李中梓說(shuō)：“脾為生痰之源,肺為貯痰之器。”痰的產(chǎn)生,與津液代謝異常相關(guān),《景岳全書(shū)·痰飲》說(shuō)：“痰即人之津液,無(wú)水谷之化”,《血證論·痰飲》說(shuō)：“痰飲者,水之所聚也,人身飲食之水,由口入,由膀胱出,肺布散之,脾氣滲利之,腎氣蒸化之,是以瀉而不流也。”健脾培土,以絕痰源,是治療咳嗽的重要途徑之一。張雅鳳等[2]即運(yùn)用調(diào)理脾胃法治療小兒咳嗽。

《萬(wàn)氏育嬰秘訣》說(shuō)：“泄有五者,謂風(fēng)、寒、暑、濕、食積也,皆屬濕論。故風(fēng)濕、寒濕、熱濕、中濕,此皆濕之生于外者也。食積則濕之生于內(nèi)者也?！毙篂a發(fā)生多與濕密切相關(guān),如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“濕勝則濡泄”,《難經(jīng)》也說(shuō)：“濕多成五瀉”,《醫(yī)宗必讀·泄瀉》亦說(shuō)：“統(tǒng)而論之,脾土強(qiáng)者,自能勝濕,無(wú)濕則不泄,故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕,則風(fēng)寒與熱皆得干之而為病”,均強(qiáng)調(diào)濕邪是導(dǎo)致泄瀉的主要致病因素。濕與脾密切相關(guān),章虛谷說(shuō)：“濕土之氣,同類(lèi)相召?！睗衲似⑦\(yùn)失職,津液輸布失常,停聚而生。吳國(guó)霞[3]對(duì)慢性泄瀉伴見(jiàn)咳、痰、喘、胸悶等肺系癥狀者,從脾治療不應(yīng),轉(zhuǎn)從肺辨治收到意想不到的效果。

咳嗽多有痰,泄瀉關(guān)乎濕,痰之與濕,二者同源而異流,都與津液代謝、脾之轉(zhuǎn)運(yùn)休戚相關(guān),故《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾胃為后天之本,共主運(yùn)化與受納,轉(zhuǎn)輸水谷精微。

何德平[4]也闡論脾肺同屬太陰,土金相生,其關(guān)系主要體現(xiàn)在氣和津液的生成、輸布,痰的產(chǎn)生與脾虛失運(yùn)、肺失布津、腎失蒸化相關(guān),尤以脾虛失運(yùn)為要。

2 “上咳下泄調(diào)其中”之法

咳嗽當(dāng)宣肺降逆、止咳化痰。如若力降肺氣,氣機(jī)下行,必然腑氣下行,不利于泄瀉之康愈。泄瀉當(dāng)祛濕運(yùn)脾、升清止瀉。脾宜升則健,然若只升脾氣,升提氣機(jī),氣機(jī)上行,必然不利于肺氣之肅降,影響咳嗽的恢復(fù)。因此,當(dāng)調(diào)氣機(jī)升降之樞,亦即中焦脾胃。

治痰需從脾,因“脾為生痰之源”,脾胃健旺,則無(wú)生痰之源,俞景茂教授秉“肺不傷不咳,脾不傷不久咳”之說(shuō),用六君子湯、二陳湯方等健運(yùn)脾氣、消痰之源來(lái)治療咳嗽[5]。治濕必先理脾,脾土健運(yùn),始能祛濕。因此,祛除、痰濕,需調(diào)脾。此外,痰與濕均為陰邪,得陽(yáng)始化,所以,當(dāng)以溫運(yùn)中土。

中焦脾胃與咳嗽、泄瀉均密切相關(guān),且小兒“脾常不足”,容易生痰、聚濕,從而導(dǎo)致咳嗽、泄瀉,因此,當(dāng)上有咳嗽、下有泄瀉,存在治療矛盾之時(shí),當(dāng)調(diào)其中焦,健運(yùn)脾胃。

咳嗽與泄瀉并見(jiàn)時(shí),要分清二者孰輕孰重,抑或并重,治療有所偏傾?？人詾橹卣?主因肺受邪傷,重在宣肺降逆,同時(shí)運(yùn)脾化痰；泄瀉為主者,常脾失健運(yùn)、不能升清,重在祛濕止瀉。咳嗽與泄瀉并重者,多痰濕內(nèi)盛,主要調(diào)中理氣,燥濕化痰。

3 “上咳下泄調(diào)其中”之方

咳嗽與泄瀉并見(jiàn)時(shí),二者輕重有偏,治法當(dāng)隨之而傾,所選方劑亦應(yīng)之而不同。

3.1 咳重泄輕 咳嗽相對(duì)重,泄瀉相對(duì)輕者,治上為主,可選麻黃加術(shù)湯、越婢加術(shù)湯或麻杏苡甘湯、葛根湯等加味；若喘重泄輕,可選小青龍湯加減。蔣萃等[6]即用小青龍湯治療泄瀉取得良好效果。上述方劑均為治療咳喘常用效方,方中麻黃等風(fēng)藥,具有味薄氣輕、輕揚(yáng)發(fā)散之性,能宣肺,又勝濕,如《醫(yī)宗金鑒》說(shuō)：“濕為土病,風(fēng)為木氣,木可勝土,風(fēng)亦勝濕”；同時(shí)又有蒼術(shù)、薏苡仁或干姜、半夏等,可祛濕健脾,功兼止瀉。尤其外感風(fēng)邪,表證與泄瀉兼見(jiàn),用解表之藥,可使表邪汗解,還可逆流挽舟而泄止?！秱摗吩缫延涊d：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之?！奔凑撌隽送飧酗L(fēng)邪,肺衛(wèi)郁遏,津氣不能正常輸布,清陽(yáng)下陷、濁陰下流所致的下利。

3.2 咳輕泄重 咳嗽相對(duì)輕,泄瀉相對(duì)重者,治下為主。其中實(shí)證者選胃苓湯,胃苓湯出自《太平惠民和劑局方》及《丹溪心法》,為五苓散和平胃散合方,能健脾燥濕,行氣和中,兼治咳喘,張潔[7]即用治咳喘而獲效。證屬虛者宜選《太平惠民和劑局方》參苓白術(shù)散,方由人參、茯苓、白術(shù)、山藥、蓮子肉、薏苡仁、白扁豆、砂仁、桔梗、甘草等藥組成,具有益氣健脾、滲濕止瀉的功效,兼能祛濕化痰,宣肺止咳。雷玲[8]、陳春林[9]、苗祥東[10]均用之治療兒童咳喘病患,取獲良效。

3.3 咳泄并重 咳嗽與泄瀉并重之時(shí),當(dāng)選陳平湯加減。陳平湯由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏、茯苓、烏梅、甘草、生姜、大棗組成,為二陳湯與平胃散的合方,二陳湯止咳燥濕化痰,平胃散燥濕運(yùn)脾和胃,二者一是治痰祖方、一是治濕祖方,合用則痰、濕兼顧,其理氣健脾、化痰止咳、祛濕止瀉之功無(wú)需明釋。

總之,咳嗽與泄瀉為兒科臨床常見(jiàn)癥狀,可見(jiàn)于多種疾病,時(shí)亦并而合患,遇之當(dāng)從中焦脾胃入手,調(diào)氣升降、祛痰除濕,恢復(fù)氣機(jī)、理順津液,則病證可愈。

[1] 徐玉萍,劉芳,孫靈芝,等.孫靈芝教授治療兒童咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(5)：385-386.

[2] 張雅鳳,劉洋,伊艷杰,等.調(diào)理脾胃法治療兒科常見(jiàn)病驗(yàn)案4則[J].遼寧中醫(yī)雜志,2001,28(10)：625.

[3] 吳國(guó)霞.慢性泄瀉從肺治驗(yàn)3則[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2008,29(12)：72.

[4] 何德平.支氣管哮喘從五臟相關(guān)論治[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(8)：1302.

[5] 葛囯嵐,韓雪,金玉晶,等.俞景茂教授治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2013,28(3)：470-471.

[6] 蔣萃,張琦.經(jīng)方治療泄瀉的臨床體會(huì)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,8(9)：273-274.

[7] 張潔.胃苓湯加味新用舉隅[J].山東中醫(yī)雜志,2013,32(3)：208-209.

[8] 雷玲.參苓白術(shù)散加味治療小兒咳嗽54例觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,29(4)：253.

[9] 陳春林.參苓白術(shù)散在兒科臨床治驗(yàn)舉隅[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2013,33(6)：46-47.

[10] 苗祥東.參苓白術(shù)散治療哮喘26例[J].天津中醫(yī)藥,2003,20(5)：73.

(本文編輯：劉穎)

Superficial discussion about cough and diarrhea treated through Middle Jiao

WUJinyong,CHENLu.

TeachingandResearchSectionofPediatrics,ClinicalCollegeofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250011,China.

Cough and diarrhea are two common pediatric disorders.The pathogenesis of cough is the upward reversal of the lung qi while the pathogenesis of diarrhea is the sinking of the clear qi.The pathogenesis partly results from either the phlegm or the dampness and both are related to qi-activity disorder syndrome.The treatment should be to harmonize the rising and the sinking of the qi.For cough we should lower the adverse qi while for diarrhea we should raise the clear qi.To treat cough we should resolve phlegm while to treat diarrhea we should dispel dampness.In the treatment of both disorders we should regulate the metabolism of body fluid.There is consistency as well as contradictions in the pathogenesis and treatment of these two disorders.Therefore,we should regulate the qi-activity or harmonize the body fluid.When both occur,the preferred method of treatment is to regulate the Middle Jiao.

Cough; Diarrhea; Qi-activity; Body fluids; Child

250011 濟(jì)南,山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院兒科教研室(吳金勇)；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(陳魯)

吳金勇(1975-),男,醫(yī)學(xué)碩士,講師。研究方向：中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)、醫(yī)療及科研 通訊作者：吳金勇,E-mail：jin_yong7512@163.com.

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.038

R256.34

B

1674-3865(2015)06-0636-03

2015-02-01)