doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.01.019

桂枝湯加減治療絕經(jīng)前后諸證淺析

袁芬

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢430065

桂枝湯是《傷寒論》第一方，《傷寒來蘇集》述為：“仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。原方本治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，方中桂枝解肌發(fā)表；芍藥益陰斂營(yíng)，共調(diào)營(yíng)衛(wèi)，相須為用；生姜溫通衛(wèi)陽(yáng)，助桂枝解肌散邪；大棗益氣和中；炙甘草合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)，且調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏“發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽(yáng)并用”之功[1]。因此，臨床上桂枝湯加減廣泛的應(yīng)用于諸多外感內(nèi)傷病癥。

武漢市中醫(yī)醫(yī)院婦科專家王加維教授擅治各種婦科疑難病癥，尤對(duì)絕經(jīng)前后諸證常取桂枝湯隨證加減治療，每獲良效。筆者有幸侍診左右，今輯典型病例，以饗同道。

1典型病例

案一燥熱自汗患者，錢某，女，50歲。2013年10月31日初診。燥熱汗出2年。訴絕經(jīng)后，燥熱汗出，乍寒乍熱，偶心煩發(fā)怒，氣短乏力，胃脹納差，腰背冷痛，二便調(diào)。舌紅，苔白膩，脈細(xì)。證屬脾腎不足，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，治當(dāng)健脾益腎，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用桂枝10 g，白芍15 g，大棗10 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜4 g，黨參15 g，神曲10 g，砂仁6 g，炒二芽各10 g，炙甘草6 g，7劑，水煎服，每次200 ml，每日1次。二診服前方癥狀緩解，仍覺氣短乏力，予前方加紅芪20 g，枳殼20 g，7劑。服方14 d后，諸癥基本消失，燥熱汗出明顯好轉(zhuǎn)。

按：“七七之年”，腎氣漸虧，陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不和，肌腠失養(yǎng)，玄府失司，營(yíng)衛(wèi)氣血郁閉化熱，精液水氣固攝無權(quán)，則發(fā)為燥熱汗出；腎陽(yáng)不足，失于溫煦，則腰背冷痛；腎精不足，先天不能資助后天，脾氣虛衰，運(yùn)化失司，則胃脹納呆。舌紅，苔白膩，脈細(xì)，均為脾腎不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之證，故治當(dāng)健脾益腎，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)?！秱摗返?3條云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，首選桂枝湯，用桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，大棗助以和營(yíng)，炙甘草調(diào)和諸藥，且與桂枝相配辛甘發(fā)散，與白芍為伍酸甘化陰；芩連清中上焦之熱；干姜、黨參溫陽(yáng)化氣，佐制芩連；神曲、砂仁、炒二芽健胃醒脾。如此則營(yíng)衛(wèi)自和，腠理開合恢復(fù)，燥熱自汗則止。又“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，案中陰陽(yáng)兩傷之征已微露，必當(dāng)預(yù)為設(shè)防，斷其傳變之機(jī)，故二診時(shí)予以紅芪補(bǔ)益氣血，枳殼暢行氣血，使補(bǔ)而不滯，遂效若扶鼓。

案二心煩焦慮患者，唐某，女，45歲。2013年7月16日初診。心煩焦慮2年。訴心煩焦慮，胸悶心慌，失眠多夢(mèng)。月經(jīng)每后期量少，末次月經(jīng)2013年7月14日，量少，色黯，少腹隱痛。納差，二便可。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。方用桂枝10 g，白芍15 g，大棗10 g，炙甘草6 g，知母10 g，黃柏10 g，夜交藤30 g，合歡花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡6 g，枳殼10 g，浮小麥30 g，7劑，水煎服，每次200 ml，每日2次。二診癥狀緩解，守前方加三棱10 g，莪術(shù)10 g，10劑。服藥2個(gè)月后，自訴精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)如期。

按：本案患者尚未絕經(jīng)，但處于天癸漸竭的階段，由于陰陽(yáng)失衡，神失所藏，心神無主，故見心煩焦慮；腎水虧虛，肝氣郁結(jié)，沖任不調(diào)，則月經(jīng)后期量少；肝病及脾，木不疏土，故胸悶心慌；心脾兩虛，故見失眠納差。本證始于天癸漸竭，陰陽(yáng)失衡，神失所藏，損及諸臟，治以調(diào)和陰陽(yáng)，安定心神。方用桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，損益盈缺；夜交藤、合歡花使陽(yáng)入于陰，安神定志；用知柏以滋腎水，柴枳疏肝行氣。方藥對(duì)癥，收效明顯。損及諸臟日久，氣機(jī)阻滯，瘀血、痰飲、濕濁之邪凝結(jié)不散，停聚機(jī)體，病當(dāng)難愈，故用三棱、莪術(shù)破血行氣，消積止痛。若失治誤治，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血久郁，或郁積化熱傷陰，或津凝不行而飲聚痰阻，或氣血瘀滯，諸般變證，難以逆料，而致證情復(fù)雜，論治不易。

案三皮膚瘙癢患者，周某，女，49歲。2013年10月28日初診。全身瘙癢反復(fù)發(fā)作3年。自絕經(jīng)，動(dòng)則汗出，全身瘙癢，搔抓后略減輕，2、3日方消失，初服抗過敏藥治療有效，近來身體發(fā)熱，瘙癢加劇，不畏風(fēng)，心煩易怒，腰酸脹，納可，呃逆。舌淡苔薄，脈弦細(xì)。方用桂枝10 g，白芍20 g，大棗10 g，炙甘草6 g，地膚子10 g，桑白皮10 g，蟬衣6 g，防風(fēng)10 g，生地30 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，黃精10 g，7劑，水煎服，每次200 ml，每日2次。二診皮膚瘙癢緩解，予前方加當(dāng)歸10 g，7劑。服方20劑后，癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：身癢一癥，多責(zé)之血熱夾風(fēng)，或咎之陰虛血虧，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，其對(duì)臨床治療的影響較深，以致一見身癢，則清熱祛風(fēng)，必為不二之法。然本案中內(nèi)無陰虛便結(jié)，外無血熱瘡瘍，唯活動(dòng)后氣血運(yùn)行加速之際，身癢難耐，且搔抓后減輕，此因正虛邪侵而營(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)衛(wèi)俱虛而腠理失養(yǎng)。“寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，榮緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)。邪氣中輕，則身癢而癮疹”?！瓣?yáng)明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也”，身癢者畢竟肌腠間病，夫肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故但凡營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失和，或輸布不達(dá)者，則肌腠分肉失養(yǎng)，或玄府開合失度，如此則身癢立現(xiàn)，當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血。取桂枝湯加減，佐以地膚子、桑白皮等以疏在表之風(fēng)。病積日久，窮病及腎，且腎氣本虧，故用生地、川牛膝等補(bǔ)益腎氣，以固其本。

2討論

以上各案或燥熱自汗，或心煩焦慮，或皮膚瘙癢，但證有相同，皆為絕經(jīng)前后，陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失和。婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，亦稱“經(jīng)斷前后諸證”[1]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛摚骸芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”?！捌咂摺敝?，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任虛憊，命門火衰，此本女性正常的生理衰退變化，但由于各種內(nèi)外因素的影響，隨著腎虛天癸竭的程度加劇，以往陰平陽(yáng)秘，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的局面打破，陰陽(yáng)失去平衡，營(yíng)衛(wèi)不相協(xié)調(diào)，人體難以快速適應(yīng)，因而諸證由生。圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)的諸多證候是外在表現(xiàn)，其根本在腎氣虛和天癸竭，致病關(guān)鍵在陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)。因此在治療絕經(jīng)前后諸證時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)腎為根本，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)和平衡陰陽(yáng)為關(guān)鍵。臨床上補(bǔ)腎是治療此證的一般方法，鮮有人注意調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，而王師獨(dú)樹一幟，認(rèn)為辨治要點(diǎn)是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，而不可糾纏于原始動(dòng)因，運(yùn)用桂枝湯加減治療，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，則諸證皆除。

參考文獻(xiàn)

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：68.

收稿日期：(2014-10-27)

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