曲鵬飛，王 紅，劉鴻澤，劉 斌，韓俊泉，鄧鶴鳴，崔乃強

急性胰腺炎的診治共識解讀

曲鵬飛1，王 紅1，劉鴻澤1，劉 斌1，韓俊泉1，鄧鶴鳴1，崔乃強2

1992年亞特蘭大研討會提出了一個全球性共識和普遍適用的急性胰腺炎分類系統(tǒng)，雖然其分類一直是有用的，但臨床應用混亂。本文結合最新進展，對國際上最新修訂亞特蘭大成人急性胰腺炎（＞18歲）的共識作一解讀，主要論述急性胰腺炎的診斷標準、嚴重程度分類及急性胰腺炎出現(xiàn)并發(fā)癥時胰腺及胰周影像學上的形態(tài)變化，并對中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會最新制定的重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南中的中醫(yī)治療做一研讀。

急性胰腺炎；診療指南；中醫(yī)治療

急性胰腺炎嚴重程度分級對臨床實踐和研究具有重要 的意義[1]。目前國內對急性胰腺炎的認識多按照亞特蘭大標準和中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的急性胰腺炎診斷標準，主要按照有無器官功能衰竭，將急性胰腺炎分成輕癥（無器官功能衰竭）和重癥（合并器官功能衰竭）急性胰腺炎兩大類。中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組2007年頒布的《重癥急性胰腺炎診治指南》[2]，將重癥胰腺炎定義為，急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。目前國際上已對此有了重新修正[3]，本文結合以往和當今對急性胰腺炎的認識及通里攻下法對其治療作用的機理做一概述。

1 急性胰腺炎的診斷

急性胰腺炎的診斷需要以下三個特點：（1）腹痛符合急性胰腺炎（急性起病的持續(xù)，嚴重，胃脘疼痛常放射到背部）。（2）血清脂肪酶的活性（或淀粉酶）至少大于正常上限3倍。（3）特性對比增強計算機斷層掃描（CECT）和不太常用的MRI或經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎。如果腹痛劇烈，血清淀粉酶和/或脂肪酶的活性，小于3倍正常上限的，確認診斷應依靠影像檢查[4]。

2 急性胰腺炎的類型

急性胰腺炎可分為兩種類型：間質性水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎[5]。

2.1 間質性水腫性胰腺炎 大多數(shù)急性胰腺炎患者，由于炎性水腫有彌漫（或局限性）胰腺腫大。CECT顯示胰腺實質顯示相對均勻強化，胰周脂肪通常顯示輕度炎性改變。還可能有一些胰周滲出。間質性水腫性胰腺炎的臨床癥狀通常在一個星期內緩解。

2.2 壞死性胰腺炎 約5%～10%的患者胰腺實質壞死。壞死性胰腺炎最常見的表現(xiàn)為胰腺及胰周組織壞死，通常只有胰周組織壞死，很少單獨出現(xiàn)胰腺實質壞死。胰腺灌注減值及胰周壞死演變需要經(jīng)過幾天時間[6]，這就解釋了為什么早期CECT可能低估了最終胰腺及胰周壞死程度。疾病的最初幾天，胰腺實質灌注的CECT表現(xiàn)可能是片狀。病后的第1周，胰腺實質的非加強區(qū)域應該被認為是胰腺實質的壞死。胰周壞死與間質水腫性胰腺炎相比，CECT上均可見胰腺增強，但前者胰周組織將發(fā)展為壞死。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]。單純胰周壞死患者，發(fā)病率和臨床干預率明顯高于間質水腫性胰腺炎患者，胰腺及胰周壞死的過程是可變的，因為它可能會液化，可能為無菌狀態(tài)，或感染，可能一直存在，或隨著時間而消失。胰腺及胰周壞死可以保持無菌，或受到感染，大部分證據(jù)表明壞死的程度和癥狀持續(xù)時間與感染的風險沒有絕對的相關性[9-10]。感染壞死很少出現(xiàn)在發(fā)病后的第1周[11]。感染性胰腺壞死的診斷很重要，因為可能需要進行抗生素治療和有效干預。胰腺和/或胰周組織（CECT）或腔外出現(xiàn)氣體時可以推定感染的存在[12]。經(jīng)皮影像引導下細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）?？勺C實細菌和/或真菌感染存在與否[13]。感染性胰腺壞死可有不同程度的化膿，并且可能隨著液化時間延長而增加。隨著胰腺壞死繼發(fā)感染的發(fā)展，患者死亡率明顯增加[14]。目前有一些臨床生化指標診斷胰腺感染已顯示出很好的前景，如降鈣素原。薈萃分析結果顯示，降鈣素原診斷胰腺感染的特異性在83%～91%[15]，結合其他指標，應能顯著提高腹腔感染的診斷率。

3 急性胰腺炎的并發(fā)癥

3.1 器官衰竭 針對器官衰竭最新評分系統(tǒng)基于馬歇爾評分系統(tǒng)，應用呼吸、心血管和腎臟三個器官系統(tǒng)進行評估，并加以改進以確定器官功能衰竭。目前多使用修正的馬歇爾評分系統(tǒng)[16]，具有簡單，跨越國際的普遍適用性，能很好地評價疾病的嚴重程度并且客觀的優(yōu)點。依據(jù)文獻[17]報告，大部分胰腺病專家建議將心血管、腎臟和呼吸系統(tǒng)功能衰竭作為影響胰腺炎預后的主要因素。但對器官功能衰竭是聯(lián)合評估，還是以每個器官主要功能指標的上限單獨考慮，專家的意見不一致。

3.2 局部并發(fā)癥 原亞特蘭大標準能區(qū)分簡單的間質性胰腺炎和急性胰腺炎伴有局部并發(fā)癥，這種區(qū)別（存在或不存在局部并發(fā)癥）臨床上是有用的?，F(xiàn)在定義局部并發(fā)癥為具有急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死性胰腺積聚和胰周的壞死。其他急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括胃出口功能障礙，脾門靜脈血栓形成以及結腸壞死。持續(xù)腹痛，血清胰腺酶的活性再次增加，器官功能障礙加重，和/或出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，如發(fā)熱、白細胞增多等，應懷疑局部并發(fā)癥出現(xiàn)。但是，單靠局部并發(fā)癥不能說明急性胰腺炎的嚴重程度[18]。主要局部并發(fā)癥為胰腺及胰周積液。

3.2.1 急性胰周液體積聚 胰腺炎發(fā)展的早期階段通常會出現(xiàn)積液[19]，CECT上急性胰周液體積聚沒有完整的囊壁，是同質的，只限于正常筋膜、腹膜后，可能有多個。大多數(shù)急性積液是無菌狀態(tài)，通常不需要進行干預，可自行吸收[20]。急性胰周液體積聚持續(xù)超過4周，很少見發(fā)展成胰腺假性囊腫，本身也不構成重癥急性胰腺炎。

3.2.2 胰腺假性囊腫 胰腺假性囊腫指胰周組織液體包裹（偶爾也可能是部分或全部胰腺內）。胰腺假性囊腫具有完整的囊壁，內不含有固體物質。囊內容物淀粉酶的活性明顯增加。胰腺假性囊腫大都發(fā)生在急性胰腺壞死階段，單純急性胰腺炎胰腺假性囊腫出現(xiàn)是極為罕見的[21]。假性囊腫也可能是手術后胰漏造成的。

3.2.3 急性壞死性積聚 急性壞死性積聚是胰腺炎4周內，胰周積液及胰腺或胰周壞死物質積聚形成，內容物包括胰腺實質和/或胰周組織[22]。CECT上可見急性胰腺或胰周壞死積聚包含不同壞死物質的固體和液體，可能有多個，可能出現(xiàn)包裹性。超聲或MRI，經(jīng)皮內鏡超聲檢查可能會有幫助確定診斷。

3.2.4 感染性壞死 感染性壞死是明確的囊壁內包含有壞死物質，是反應性組織形成的加強的壁內含有壞死組織。它是一個成熟的胰腺和/或胰周壞死組織囊性物，有一個明確的炎癥壁，通常發(fā)生在壞死性胰腺炎發(fā)病后4周[23]。

3.3 全身合并癥 急性胰腺炎加重了原發(fā)基礎疾病，如冠狀動脈疾病或慢性肺部疾病，被定義為一種全身性的并發(fā)癥，需要區(qū)分持久器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎的特征）和其他全身并發(fā)癥[24]。

4 急性胰腺炎階段

急性胰腺炎有早期和后期兩個死亡高峰[25]。早期階段，通常在第一個星期內，晚期可以延續(xù)幾周到數(shù)月。單獨考慮這兩個階段對臨床很有幫組。

4.1 早期階段 在早期階段，主要是胰腺損傷導致系統(tǒng)紊亂的結果。早期階段通常在發(fā)病后1周結束，但可以持續(xù)到第2周。細胞因子級聯(lián)被胰腺的炎癥激活，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[26]。當SIRS持續(xù)發(fā)展，有可能發(fā)展成器官功能衰竭[27]。急性胰腺炎的嚴重程度，在早期階段的決定因素主要是器官功能衰竭的持續(xù)時間。如果臟器功能衰竭影響多個器官系統(tǒng)，將發(fā)展為多器官功能衰竭。雖然局部并發(fā)癥在早期階段可能會發(fā)現(xiàn)，但他們不能確定疾病的嚴重性，在疾病的最初幾天[17]以此來確定胰腺壞死的程度是不可靠的。

4.2 后期 急性胰腺炎后期階段的特點是，持久性的全身炎癥反應或局部并發(fā)癥的出現(xiàn)，只發(fā)生在中度或重度的急性胰腺炎患者。局部并發(fā)癥出現(xiàn)在后期階段。影像檢查可區(qū)分不同局部并發(fā)癥的形態(tài)特征，并且局部并發(fā)癥可能有直接影響治療效果。

5 急性胰腺炎的嚴重程度

急性胰腺炎可分為三種嚴重程度：輕度急性胰腺炎，中度重癥急性胰腺炎，重癥急性胰腺炎[28]。分類主要依據(jù)瞬間器官功能衰竭（＜48 h），持續(xù)性器官功能衰竭（＞48 h），局部或全身的并發(fā)癥。局部并發(fā)癥包括胰周積液，急性壞死性集合[29]，而全身并發(fā)癥，可以與急性胰腺炎相關疾病的病情相互加重。

5.1 輕度急性胰腺炎 輕度急性胰腺炎的特征是沒有器官功能衰竭，沒有局部或全身并發(fā)癥。輕度急性胰腺炎患者通常會在早期階段可以出院，通常不需要胰腺影像學檢查，死亡率非常低[30]。

5.2 中度重癥急性胰腺炎 中度嚴重急性胰腺炎的特征是伴有瞬間器官功能衰竭或局部或全身并發(fā)癥，但沒有持久性的器官衰竭。出現(xiàn)局部并發(fā)癥的癥狀主要有胰周積液造成長期腹痛，白細胞增多和發(fā)熱，或不能進食。全身并發(fā)癥主要包括胰腺炎引發(fā)冠狀動脈疾病或慢性肺部疾病的發(fā)作。中度重癥急性胰腺炎可能無需干預（如瞬間器官衰竭或急性液體積聚），或者可能需要長時間的?？谱o理（如廣泛的無菌壞死但無器官功能衰竭）。中度重癥急性胰腺炎的死亡率遠遠低于重癥急性胰腺炎[17]。系統(tǒng)回顧[28]發(fā)現(xiàn)，胰腺感染壞死93例，死亡11例（11%）。分析來自荷蘭的兩個全國性大型研究顯示，84例感染壞死無器官功能衰竭，5人死亡（6%）。

5.3 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎的特點是持續(xù)器官功能衰竭。胰腺炎早期階段發(fā)生SIRS，當SIRS持續(xù)存在并發(fā)展就會出現(xiàn)[29]持久的器官功能衰竭，此時應及時治療。持久器官功能衰竭可能是單個或多個器官。持續(xù)器官功能衰竭的患者，通常伴有一個或多個局部并發(fā)癥。發(fā)病初期出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭的病人死亡的風險可達36%～50%[31-32]，持續(xù)器官功能衰竭并且胰腺感染壞死擴大與高死亡率密切相關[12,14]。

6 急性胰腺炎中醫(yī)治療

急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎以實熱或濕熱蘊結、腑氣不通為主要證侯?！傲酝橛谩?，這與西醫(yī)病理學中對機能失調、梗阻、炎癥、血運障礙及中毒性休克等變化的認識基本一致。針對胰腺炎的痞、滿、燥、實、堅的陽明腑實證的特點，中醫(yī)常將通里攻下法作為其早期的主要治則。正所謂“凡病宜通”，“痛隨利減”，使用通里攻下法可清除積滯，蕩滌濕邪，清熱解毒，逐瘀通經(jīng)，使臟腑暢通，毒有出路、瘀能消散。故臨床上使用通里攻下類中藥治療急性胰腺炎，蕩滌腸胃，推陳致新，借其瀉下通便作用，不斷推導郁結胃腸之邪實熱毒，使邪實從大便而解。

中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會最新制定的重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南[33]中將重癥急性胰腺炎中醫(yī)病程大體可以分為結胸里實、熱毒熾盛、邪去正虛三期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。歸納其治則主要為通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。各自的臨床見癥、治療原則及推薦方劑[34]如下：結胸里實期具備少陽陽明合病的臨床特征，如寒熱往來、胸脅苦滿、漠漠不欲飲、心煩喜嘔等與痞滿燥實堅。以通里攻下、理氣開郁、活血化瘀、益氣救陰為主要治則，推薦方劑為大柴胡湯合大陷胸湯加減。熱毒熾盛期見證為熱腐成膿、毒熱熾盛，臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽。以清熱解毒、活血化瘀輔以通里攻下、益氣養(yǎng)血為主要治則，推薦方劑為清胰承氣湯加減。邪去正虛期見證為氣陰兩傷或脾胃不和或脾虛濕困或余邪未盡，濕熱留戀或熱血相結而遺留癥瘕積聚等證。中醫(yī)則以補氣養(yǎng)血、活血化瘀、健脾和胃為主要治則辨證施治。

臨床上對尚無手術指征的患者，多采用以中西醫(yī)結合為主的綜合性治療，其中通里攻下法作為基本的中醫(yī)方法治療急性胰腺炎，能縮短病程，減少并發(fā)癥，降低病死率，在臨床治療的不同階段都具有較明顯的療效[35]。系統(tǒng)評價表明，早期應用通里攻下治療能降低SAP的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術率并縮短住院時間[36]。根據(jù)現(xiàn)有的研究結果，眾多的細胞因子和炎性介質參與了急性胰腺炎病理生理過程，組成復雜的網(wǎng)絡調控機體的應答。

通里攻下法治療急性胰腺炎作用機理廣泛,主要包括增強胃腸道運動功能[37]，改善腹腔臟器血供和毛細血管通透性,促進炎癥吸收。減少內毒素吸收,防治細菌移位。減少促炎因子的釋放，抑制炎癥反應，保護組織器官。菌毒并治，以及保護胰腺細胞等作用。

急性胰腺炎多伴有以腹脹為臨床表現(xiàn)的腸麻痹，以“大承氣湯”為代表方的通里攻下法，在其增強胃腸運動方面有較多研究。大承氣湯可促進腸蠕動，改善胃腸運動功能，放射免疫分析法發(fā)現(xiàn)，服藥后血漿胃動素濃度較服藥前明顯升高?？擅黠@增加胃竇和空腸組織中胃動素的水平，并降低胃腸中VIP的含量。可通過改善患者胃電節(jié)律紊亂，增加胃電幅度，增加胃腸移動復合運動波Ⅲ期的頻率和幅度，減少逆蠕動，縮短口-盲傳輸時間等方式，治療胃腸運動障礙疾病[38]。這從胃腸運動的體液調節(jié)作用證實了大承氣湯作用機理。

急性胰腺炎是不斷發(fā)展的，嚴重程度可隨著疾病的過程和動態(tài)的變化而發(fā)生改變。目前最新國際共識，是在亞特蘭大會議基礎上進一步修訂和更新。重新認識急性胰腺炎，在疾病的早期，可能會出現(xiàn)SIRS或器官功能衰竭。如果病人早期階段無器官功能衰竭，并沒有局部或全身的并發(fā)癥，被劃分為為輕度急性胰腺炎。如果病人出現(xiàn)局部或全身的并發(fā)癥，但沒有持久的器官功能衰竭，此時被劃分為為中度重癥急性胰腺炎。如果病人出現(xiàn)持續(xù)性臟器功能衰竭，則被劃分為急性重癥胰腺炎，此時具有很高死亡率。局部并發(fā)癥包括胰腺內或周圍積液或壞死。隨著病情的進展，應準確判斷是否存在繼發(fā)感染，對臨床治療指導具有重要價值。通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法作為基本的中醫(yī)治療方法，治療急性胰腺炎尤其是重癥急性胰腺炎能縮短病程，減少并發(fā)癥，降低病死率，在臨床治療的不同階段都具有較明顯的療效。中藥的辨證施治相結合較單純的西醫(yī)治療更能加快患者的康復。

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（收稿：2014-09-10 修回：2015-02-26）

（責任編輯 屈振亮）

R657.5+1

A

1007-6948(2015)02-0207-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.02.037

國家自然基金青年科學基金項目資助（81202780）；國家中醫(yī)藥管理“十二五”重點?？祈椖浚╖J0201WK005）

1.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（天津 300153）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300150）

崔乃強，E-mail：nctsui@126.com