郭偉，張東鳳，黃榕翀，宋現(xiàn)濤

? 綜述 ?

運用醫(yī)患共同決策模式改善冠心病治療現(xiàn)狀

郭偉，張東鳳，黃榕翀，宋現(xiàn)濤

我國心血管疾病的患病率逐年升高，已成為造成我國居民死亡的慢性非傳染性疾病的首要原因。全國目前心血管病患者約2.9億人，其中心肌梗死患者達250萬[1]。目前針對冠心病患者可采用藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Interventions，PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）、心內(nèi)外科雜交手術(shù)（Hybrid）等多種不同治療方式。醫(yī)患共同決策是一種鼓勵醫(yī)生與患者共同參與其中的新興決策模式，運用科學(xué)的醫(yī)患共同決策模式對優(yōu)化冠心病治療方式的選擇、改善冠心病患者的治療效果、手術(shù)的預(yù)后及患者近遠期康復(fù)都將有著積極的影響。

1 臨床常見的冠心病的治療方式

1.1 非手術(shù)治療臨床上對冠心病強調(diào)防治并重。無論是否患冠心病，醫(yī)生最好能對來心內(nèi)科就醫(yī)的人強調(diào)冠心病的日常預(yù)防和保健。目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的冠心病的二級預(yù)防措施包括“ABCDE”：A指阿司匹林（Aspirin）、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、抗心絞痛治療（Anti-anginal）如硝酸酯類藥物；B指β受體阻滯劑、血壓控制（Blood pressure control）；C指調(diào)脂治療（Cholesterol lowering）和戒煙（Cigarette quitting）；D指飲食控制（Diet）和糖尿病管理（Diabetes control）；E指鍛煉（Exercise）和患者自我教育（Education）。

對冠心病患者而言，藥物治療是一切治療的基礎(chǔ)。在無法第一時間獲得手術(shù)機會的緊急情況下，藥物治療尤為關(guān)鍵；即使進行各種血管重建術(shù)仍需輔以積極合適的藥物治療，使患者得到最大獲益。常見治療冠心病的藥物包括阿司匹林、ACEI、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、抗凝藥物、鈣通道阻滯劑等。需結(jié)合患者的病情、身體狀況，特別是藥物的副作用來選擇藥物。

1.2 手術(shù)治療及其優(yōu)缺點[2-6]

1.2.1 PCI術(shù)包括單純球囊擴張術(shù)、金屬裸支架植入術(shù)、藥物洗脫支架（DES）植入術(shù)等。優(yōu)點是應(yīng)用相對簡便、創(chuàng)傷小、易重復(fù)、能有效緩解癥狀；在緊急情況下可迅速達到血管重建；可方便進行再次介入治療。缺點是冠狀動脈可能再度狹窄或堵塞、不能解決多支冠狀動脈完全閉塞或彌漫性病變、血運重建不完全、費用較高。

1.2.2 CABG術(shù)采用的橋血管包括左乳內(nèi)動脈（LIMA）、右乳內(nèi)動脈、大隱靜脈（SVG）、橈動脈以及胃網(wǎng)膜右動脈等，其中以LIMA和SVG應(yīng)用最為廣泛。對于多支血管彌漫病變、血管嚴重彎曲、鈣化、慢性完全性閉塞、瘤樣擴張交替、左心室功能減退、糖尿病患者，CABG術(shù)的遠期效果優(yōu)于PCI術(shù)。但它需要進行復(fù)雜的全身麻醉、開胸和體外循環(huán)等，導(dǎo)致搭橋的創(chuàng)傷較大、手術(shù)相對復(fù)雜。

1.2.3 雜交手術(shù)臨床醫(yī)師結(jié)合微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)和PCI術(shù)，對閉塞的前降支實施CABG術(shù)，對回旋支和右冠脈非CTO病變實施PCI術(shù)、避免實施創(chuàng)傷較大的傳統(tǒng)CABG術(shù)，同時也可對冠狀動脈主要分支進行血運重建手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥低、病死率低、術(shù)后感染少、住院時間短、神經(jīng)系統(tǒng)損害輕，對高齡、心功能差、腎功能不全、肥胖、COPD患者適用、但是該手術(shù)的費用較大，且對于介入、搭橋的先后分層問題相對復(fù)雜。

2 科學(xué)的臨床決策模式——醫(yī)患共同決策（Shared-Decision Making，SDM）

2.1 我國目前冠心病患者臨床決策的現(xiàn)狀臨床決策是醫(yī)療活動的重要組成部分，受傳統(tǒng)醫(yī)療觀念的影響，我國目前臨床決策尚存在如下問題[7]：①追求經(jīng)濟效益 醫(yī)療體制的缺陷讓醫(yī)院把更多關(guān)注放在醫(yī)院的生存與發(fā)展之上，并未充分考慮患者，進而導(dǎo)致臨床決策失敗。②醫(yī)患溝通問題 醫(yī)患之間進行有效的溝通，才能保證信息的交流、傳遞成功，進而確保臨床決策有利于雙方、而現(xiàn)存的醫(yī)患溝通存在如下問題：醫(yī)生的溝通意愿降低；醫(yī)生未掌握語言技巧；臨床決策不夠全面；患方的角色未轉(zhuǎn)變。

我們稱目前的臨床決策模式為家長作風(fēng)模式[8]。它是以醫(yī)生為主導(dǎo)，決定告訴患者信息內(nèi)容、信息量，醫(yī)方考慮的風(fēng)險和收益，為患者做出了治療的選擇；在整個過程中，患者無需參與。它導(dǎo)致的結(jié)果是患者對診治方法的原理、經(jīng)過、副作用、預(yù)期的結(jié)果知之甚少，喪失了自主選擇權(quán)、最終導(dǎo)致的結(jié)局將是兩個極端，如果患者治療效果良好，將對醫(yī)生充滿感激；如果療效沒有達到患者預(yù)期，患者將質(zhì)疑醫(yī)生的水平、能力，甚至責(zé)備醫(yī)生，加劇醫(yī)患之間的矛盾。

2.2 醫(yī)患共同決策的醫(yī)療模式

2.2.1 醫(yī)患共同決策的醫(yī)療模式概述醫(yī)患共同決策的醫(yī)療模式已被國外醫(yī)學(xué)界普遍認可，并逐步引入國內(nèi)。它是一個基于醫(yī)生和患者共同參與的，并考慮了各種可能的結(jié)局和患者的意愿，以期達到基于雙方相互理解并且是最適合患者個體的醫(yī)學(xué)選擇的過程[9]。共同決策的特點是[10]：醫(yī)生和患者都參與其中；雙方進行信息交流；雙方通過交流互動，建立診療共識，并達成協(xié)議來實現(xiàn)共識。

2.2.2 國外實施現(xiàn)狀2010年12月，由58名來自不同國家的醫(yī)務(wù)人員、管理層、學(xué)者齊聚奧地利，就SDM這一問題發(fā)表《薩爾斯堡宣言》。目前，國外已有多個國家、多所醫(yī)院實施醫(yī)患共同溝通模式，并展開相關(guān)研究和調(diào)查。Stacey等[11]調(diào)查顯示，參加共同決策的患者比不參與共同決策的患者更少選擇侵入性治療，更多選擇保守治療（多20%）；同時，醫(yī)療糾紛更少。針對腰痛患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)，SDM將幫助患者更加科學(xué)認識手術(shù)這種治療方式，合理選擇，進而節(jié)省相關(guān)費用。

有學(xué)者[13]在SDM實踐中引入科學(xué)的數(shù)學(xué)方法——應(yīng)用離散選擇實驗調(diào)查醫(yī)患偏好的治療方案、引入滿意度函數(shù)對各種方案進行定量分析，取得良好效果。

1985至2010年共計55項隨機對照研究一致表明，與未參與SDM的患者相比，參與其中的患者對病情了解更充分、對診療方案疑慮更少、對治療計劃的依從性更好、對治療滿意度更高，花費更低。同時，醫(yī)生也會面臨更少的醫(yī)療糾紛[14]。

但是國外的SDM也存在待解決的問題，具體表現(xiàn)為：患者對SDM的參與度參差不齊[15]。有人發(fā)現(xiàn)，患者對SDM的參與度與年齡的增長而下降。在一組高血壓門診患者中（平均59歲），SDM的參與度僅有19%。在美國保險公司對117例患者關(guān)于是否積極參加醫(yī)患共同決策的調(diào)查中，僅有47%的患者選擇是[16]。

醫(yī)師不愿與患者共享決策權(quán)。一方面，SDM模式會增加醫(yī)生工作量，若沒有得到相應(yīng)補償，醫(yī)生的積極性將大打折扣.另一方面，要讓每一位患者都理解診療風(fēng)險確實是一個挑戰(zhàn)；許多醫(yī)生不愿將所有信息，特別是治療方案中死亡、殘疾等重大風(fēng)險告知患者[17]，因為這將有可能加劇醫(yī)患之間的不信任感。

SDM在降低醫(yī)療費用等方面確有成效；但若無更多的統(tǒng)計學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)說明SDM在改善患者的臨床治療效果。愈后等方面的效果優(yōu)于現(xiàn)行臨床決策模式，有些醫(yī)生對SDM仍持保留態(tài)度[18]。

有許多醫(yī)生聲稱自己已實現(xiàn)了SDM，可患者卻并不認同；通過對就醫(yī)錄像分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生做得確實不夠[14]。這是由于目前SDM并不像普通疾病一樣有規(guī)范的“指南”可循。

目前國外臨床實施共同決策的具體步驟方法是：

①醫(yī)生主動告知患者所有可供選擇的治療方案的療效、益處及風(fēng)險。

②患者積極參與，充分了解病情。診療方案；客觀如實告知醫(yī)生自己的經(jīng)濟、家庭、社會關(guān)系、受教育程度，包括自己對疾病以及診療方案的看法及意愿。

③患者對自己的關(guān)注點、疑問及可能影響到自身的問題，敢于提問、主動提問，積極參與到醫(yī)療過程中，尋求和使用更高質(zhì)量的診療服務(wù)。

2.2.3 醫(yī)患共同決策模式的在冠心病患者中的應(yīng)用醫(yī)患共同決策模式是對冠心病患者而言是一種有效的治療模式，原因如下：

冠心病（包括其他心血管疾?。┑奶攸c是發(fā)生原因不單一，常是多誘因、長時間導(dǎo)致，而且其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后與結(jié)局等與人的性格、行為與生活方式、心理因素乃至經(jīng)濟生活條件、能否定期進行健康檢查等多種因素都有聯(lián)系。上文已述，各種冠心病治療方案多樣，且各有利弊，選擇治療方案必須全面綜合考慮，不可能簡單的通過一種方法達到有效根治冠心病的可能。

其次，醫(yī)生往往只是在醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗方面勝過患者，他對患者的具體生活方式、家庭情況等方面了解必然不如患者及親屬。醫(yī)患共同決策可以讓患者積極主動參與診療過程中，這樣將最大化的將各種“其他因素”對治療效果的影響綜合其中，以使決策更為合理。

醫(yī)患共同決策顯然保障了患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)；對醫(yī)生而言，替患者負責(zé)同時也為減少醫(yī)療糾紛，對他們也是大有裨益。

對于心內(nèi)科醫(yī)生而言，需先從自身做起，以保證共同決策的實施。具體針對冠心病患者要做到[19]：

①保障溝通時間 醫(yī)生需給予患者足夠的時間進行病情交流，才可能溝通順暢、與醫(yī)生共同決策、共同承擔責(zé)任。特別值得重視的是，冠心病在臨床上有相當一部分患者并未表現(xiàn)出心前區(qū)壓榨性疼痛等典型癥狀，有些可能是由其他科轉(zhuǎn)診而來；對于初次就診目的不是冠心病、臨床癥狀不典型、對該疾病不重視的患者，醫(yī)生要給對患者充分交代病情，做出科學(xué)診斷，喚醒其對疾病的重視。

②語言通俗易懂 專業(yè)術(shù)語是醫(yī)患交流的一大障礙。比如醫(yī)生在給患者闡述冠心病的發(fā)病機理時，若按教科書上的專業(yè)說明告訴患者，沒有醫(yī)學(xué)知識背景的患者一定會存在疑問，進而無法對醫(yī)生建議的治療方案有一個科學(xué)的了解。需用通俗易懂的話將其中互為因果的邏輯關(guān)系提煉出來，讓患者能抓住談話主旨，共同決策打下良好的基礎(chǔ)。

③強調(diào)重點 要保證和冠心病患者的交流時間，但不代表與其交流時需要不分主次、面面俱到?！秲?nèi)科學(xué)》書的冠心病部分，篇幅巨大、內(nèi)容繁多、涉及面廣；在諸多的內(nèi)容中結(jié)合患者的實際情況，截取重點，將其層次分明的講給患者，使其在有限的時間里獲取有效信息的最大保障。例如，對冠心病患者交代術(shù)后服藥時，我們需要充分說明藥物的藥效、副作用，強調(diào)服藥規(guī)律性，對于藥物的機制等無需贅述。

④取得患者尊重信任 醫(yī)生應(yīng)給予患者精神上的支持、成為其精神支柱，讓患者對其信任、依賴，這樣患者才能積極配合，治療方案也才能發(fā)揮最大作用。具體做法因人而異，但在與患者交流過程中，耐心的傾聽、平等的交流、善意的勸解和情感上的支持是必要的方面。

⑤引導(dǎo)患者參與決策 由于大部分患者還是處于“聽醫(yī)生說”“醫(yī)生說什么我做什么”的思維模式，醫(yī)生需想方設(shè)法讓患者參與共同決策。例如引導(dǎo)式交流十分必要，類似“您對這種治療方式理解了嗎”“您覺得這種方案適合您嗎”的提問式引導(dǎo)必不可少。同時，在患者就診中可以借助討論、閱讀、圖像、數(shù)據(jù)、錄音等各種方法幫助患者了解病情。

⑥關(guān)注患者心理健康 在目前的心血管的治療過程中，提倡“雙心醫(yī)學(xué)”的治療方式。其核心是強調(diào)對冠心病患者不僅要關(guān)注其器質(zhì)性的病變，更要關(guān)注其心理健康。這與SDM的內(nèi)涵不謀而合。心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)具備一定的心理學(xué)知識。醫(yī)生在診療初期應(yīng)通過與患者的交流，掌握其精神狀態(tài)，言談舉止及身體情況，初步對患者的心理健康進行判斷。輕微心理癥狀可由醫(yī)生進行簡單心理疏導(dǎo)，嚴重者則建議進行?？茩z查治療。

2.3 醫(yī)患共同決策模式的前景

隨著社會期望值的提升，推行SDM大有裨益。臨床醫(yī)生要轉(zhuǎn)變固有思想、調(diào)整心理角色、學(xué)習(xí)新技能，從治療患者的“獨裁專家”轉(zhuǎn)變?yōu)閹椭?、支持患者做出最佳決定的“良師益友”。國內(nèi)醫(yī)療體系的管理者要制定并且執(zhí)行相關(guān)標準和激勵措施，解決阻礙SDM實施中遇到的現(xiàn)實問題，特別是收集SDM的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)、證據(jù)，營造SDM的實踐氛圍等突出問題。冠心病等心血管疾病區(qū)別普通疾病的特點是急重癥患者多。猝死危險性高，如何保障這部分患者及家屬能夠參與SDM，將是未來的研究方向。

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2015-01-29）

（責(zé)任編輯：孫竹）

100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院附屬北京安貞醫(yī)院(郭偉);首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)一科(張東鳳,宋現(xiàn)濤)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部心內(nèi)科(黃榕翀)

宋現(xiàn)濤,E-mail:songxiantao@medmail.com.cn

10.3969/j.1674-4055.2015.04.50