邵 潔 綜述 王 怡 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200040

·綜述·

乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲診斷的研究進(jìn)展

邵 潔 綜述 王 怡 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200040

腋淋巴結(jié)的性質(zhì)是乳腺癌患者臨床診療方案選擇的重要依據(jù)，也是重要的預(yù)后指標(biāo)。研究顯示，腋淋巴結(jié)清掃術(shù)給患者帶來許多并發(fā)癥，因此對淋巴結(jié)的性質(zhì)進(jìn)行術(shù)前評估非常有必要。近年來，超聲技術(shù)不斷發(fā)展，高頻高分辨率超聲已成為臨床評估淋巴結(jié)性質(zhì)的首選手段。本文分別對二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、聲彈性成像及超聲造影成像技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)闡述，將超聲在淋巴結(jié)性質(zhì)診斷方面的理論研究及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別及臨床診斷提供理論依據(jù)。

乳腺癌；腋淋巴結(jié)；超聲

乳腺癌患者腋淋巴結(jié)性質(zhì)是臨床診療方案選擇的重要依據(jù)，也是患者重要的預(yù)后指標(biāo)［1］。對乳腺癌患者不采用腋淋巴結(jié)清掃術(shù)能有效避免因淋巴結(jié)清掃而引起的一些并發(fā)癥，如持續(xù)腋窩積液的形成、患側(cè)手臂淋巴水腫、患側(cè)上臂感覺缺損、神經(jīng)病變以及肩膀僵硬等［2-3］，但這取決于術(shù)前對腋淋巴結(jié)性質(zhì)的正確評估。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)研究的不斷深入，高頻高分辨率超聲已成為臨床評估乳腺癌患者腋淋巴結(jié)的首選檢查手段。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)論，本文對乳腺癌腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、組織學(xué)特征以及超聲診斷技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)綜述。

1 二維灰階超聲技術(shù)在乳腺癌腋淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

1.1 淋巴結(jié)的二維灰階超聲圖像

正常腋淋巴結(jié)超聲聲像圖呈現(xiàn)為“靶樣”，與腎臟極為相似，四周表現(xiàn)為皮質(zhì)的低回聲，正中則表現(xiàn)為淋巴門及髓質(zhì)的高回聲［4］。當(dāng)腋淋巴結(jié)被乳腺癌細(xì)胞侵犯時，首先侵犯淋巴結(jié)皮質(zhì)，具體表現(xiàn)為皮質(zhì)局限性增厚。當(dāng)淋巴結(jié)受腫瘤影響時間過長時，淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)被破壞，具體表現(xiàn)為失去正常形態(tài)，體積明顯增大，縱橫比變大。

1.2 二維灰階超聲診斷淋巴結(jié)良惡性

Esen等［5］以198枚淋巴結(jié)為研究對象，對其形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，得出結(jié)論：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括縱橫比＞0.7（靈敏度45.9%、特異度84.4%），淋巴結(jié)髓質(zhì)部消失（靈敏度23.7%、特異度88%），皮質(zhì)不對稱增厚（靈敏度57%、特異度94.7%）。Deurloo等［6］對淋巴結(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究指出，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最大特點(diǎn)為其最大皮質(zhì)增厚，其受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲線下面積為0.87。于韜等［7］回顧性分析145例患者的278枚淋巴結(jié)，先采取單因素分析，發(fā)現(xiàn)乳腺癌腫瘤最大直徑（P=0.015）、腋淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度（P=0.000 0）和腋淋巴結(jié)縱橫比（P=0.001 3）這3個指標(biāo)具有顯著性差異。隨后取這3個指標(biāo)的有效數(shù)據(jù)，分別對ROC進(jìn)行Logistic回歸分析，所得結(jié)論與Deurloo等相似。認(rèn)為在所有影響因素中，腋淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性最大，比值比（odds ratio，OR）達(dá)108.540，腋淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度指標(biāo)的ROC曲線下面積也最大（AZ=0.857），并認(rèn)為腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)為其最大皮質(zhì)厚度≥3 mm。

2 彩色多普勒超聲技術(shù)在乳腺癌腋淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

2.1 淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲顯像

正常情況下，腋淋巴結(jié)淋巴門區(qū)的血流多呈分支狀對淋巴結(jié)進(jìn)行血液供應(yīng)。當(dāng)乳腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，癌細(xì)胞對淋巴門不斷侵犯，使其血管擠壓和包埋，導(dǎo)致淋巴結(jié)的門型血流模式受到影響。

2.2 彩色多普勒顯像診斷淋巴結(jié)的良惡性

Tschammler等［8］對淋巴結(jié)內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，結(jié)果表明，惡性淋巴結(jié)的血管結(jié)構(gòu)特征可分為淋巴結(jié)內(nèi)無血管型、淋巴結(jié)內(nèi)血管移位型、周邊血管型和中央血管紊亂型。Na等［9］通過分析105例患者的117枚淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)94%的良性反應(yīng)性疾病，淋巴結(jié)顯示其血管的正常形態(tài)，即徑向?qū)ΨQ的中央血管，不存在外周血管；而98%的惡性疾病，淋巴結(jié)中央血管偏心或不存在，但周圍血管存在。Steinkamp等［10］研究65例患者的197枚腫大淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的搏動指數(shù)＞1.6，阻力指數(shù)＞0.8，準(zhǔn)確率達(dá)93%。但Yang等［11-12］對通過搏動指數(shù)和阻力指數(shù)診斷淋巴結(jié)良惡性的方法予以否定，認(rèn)為這兩項指標(biāo)在淋巴結(jié)良惡性之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），淋巴結(jié)內(nèi)血管分布模式才是淋巴結(jié)良惡性診斷的可靠征象。

3 彈性成像技術(shù)在乳腺癌腋淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

3.1 彈性成像的原理及評分標(biāo)準(zhǔn)

各組織、結(jié)構(gòu)及同一結(jié)構(gòu)不同病理狀態(tài)之間的彈性系數(shù)存在很大差異，彈性成像技術(shù)以此為基礎(chǔ)，在各結(jié)構(gòu)附加外力或交變振動后產(chǎn)生不同的應(yīng)變（主要為形態(tài)改變），將不同的應(yīng)變分布以灰階或彩色編碼成像，反映組織的軟硬度，為鑒別組織的良惡性提供信息。不同儀器對組織軟硬度的編碼是不同的，以日立公司為例，其彈性成像圖以紅色至藍(lán)色來表示病變組織從軟到硬，彈性評分法如下。1分：病灶區(qū)均為綠色或紅綠相間；2分：病灶區(qū)內(nèi)藍(lán)綠相間，綠色面積多于藍(lán)色面積，3分：病灶區(qū)內(nèi)藍(lán)綠相間，藍(lán)色面積多于綠色面積；4分：病灶區(qū)為藍(lán)色覆蓋；5分：病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且藍(lán)色覆蓋區(qū)域大于病灶本身。通常以彈性評分≥3分或≥4分作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 彈性成像診斷淋巴結(jié)的良惡性

Wojcinski等［13］通過臨床觸診、二維灰階超聲、多普勒超聲和聲彈性成像分析165例正常人的淋巴結(jié)與15例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。結(jié)果表明，無論在良性淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，皮質(zhì)硬度都比髓質(zhì)大，且良性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的髓質(zhì)硬度沒有差別。兩者區(qū)別在于，與良性淋巴結(jié)相比，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的皮質(zhì)硬度明顯增大。臨床觸診、二維灰階超聲、多普勒超聲和彈性成像鑒別淋巴結(jié)良惡性的靈敏度分別為13.3%、40%、44.3%和60%，特異度分別為88.4%、96.8%、95.6%和79.6%。如果將二維灰階超聲中淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度＞3 mm與彈性成像中皮質(zhì)呈藍(lán)色兩者結(jié)合，則能達(dá)到較高的靈敏度（73.3%）和特異度（99.3%）。Itoh等［14］通過研究發(fā)現(xiàn)，僅使用聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行診斷會出現(xiàn)假陽性或假陰性，影響診斷結(jié)果，應(yīng)與二維灰階超聲和多普勒超聲等技術(shù)結(jié)合，從而提高診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度，此結(jié)論與Wojcinski等相一致。

4 超聲造影技術(shù)在乳腺癌腋淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用

4.1 超聲造影的基本原理及造影方法

超聲造影是通過靜脈注射微泡造影劑，造影劑隨著血液循環(huán)到達(dá)靶器官，利用微泡造影劑的聲散射性能，與周圍組織形成聲阻抗差，增強(qiáng)臟器或病變的顯示［15］。

目前醫(yī)學(xué)上廣泛應(yīng)用的超聲造影劑為SonoVue，主要成分為六氟化硫，以磷脂作為保護(hù)膜，具有較好的溶解性、較強(qiáng)的抗壓力、較高的穩(wěn)定性和高密度，在低聲壓的作用下產(chǎn)生諧振，能保證氣泡的完整諧波信號增強(qiáng)，保證實時諧波圖像噪聲不高［16］。該造影劑以凍干粉形式保存，使用時將其置于5 mL生理鹽水中振蕩溶解，形成微泡懸浮液，通過肘靜脈注射2.4 mL，而后推注5 mL生理鹽水沖管，即刻用灰階諧波超聲成像對病灶內(nèi)造影劑微泡的走行及分布實時關(guān)注，獲得其動態(tài)圖像并保存分析。

4.2 超聲造影鑒別淋巴結(jié)良惡性

洪玉蓉等［17］對淋巴結(jié)超聲造影增強(qiáng)模式進(jìn)行分類，分為Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型：整體增強(qiáng)型，淋巴結(jié)整體增強(qiáng)，增強(qiáng)程度均勻、明顯；Ⅱ型：周邊增強(qiáng)型，淋巴結(jié)周邊明顯增強(qiáng)，但中央增強(qiáng)不均勻或不增強(qiáng)；Ⅲ型：整體不均勻增強(qiáng)型，淋巴結(jié)整體增強(qiáng)，但存在明顯的增強(qiáng)不均勻區(qū)；Ⅳ型：整體微弱增強(qiáng)型，淋巴結(jié)整體增強(qiáng)，但增強(qiáng)程度不顯著。將Ⅰ型和Ⅱ型認(rèn)為良性淋巴結(jié)，Ⅲ型和Ⅳ型認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則灰階造影診斷良惡性淋巴結(jié)的靈敏度為87%，特異度為93%，準(zhǔn)確率為89%。Cui等［18］也對淋巴結(jié)的造影增強(qiáng)模式進(jìn)行分析，認(rèn)為良性淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式一般為均勻增強(qiáng)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為不增強(qiáng)或增強(qiáng)不均勻。

目前多以淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式作為診斷淋巴結(jié)良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，對造影劑到達(dá)時間（arrival time，AT）、達(dá)峰時間（time to peak，TTP）、峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）等造影參數(shù)在淋巴結(jié)良惡性鑒別中能否發(fā)揮作用尚無定論。洪玉蓉［19］等認(rèn)為，良性組PI高于惡性組，而AT及TTP無差異。林清萍等［20］通過回顧性分析141例浸潤性乳腺癌患者的常規(guī)超聲檢查結(jié)果及腋窩淋巴結(jié)超聲造影圖像特征后，將均勻型增強(qiáng)診斷為良性淋巴結(jié)，不均勻型增強(qiáng)診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000 0），而兩組造影劑AT、TTP和PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.129、0.094、0.140）。淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)高灌注區(qū)與低灌注區(qū)的差值（SImax-SImin）在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)高于良性淋巴結(jié)（P=0.000 0），其中SImax-SImin 值＞28為最佳臨界點(diǎn)，鑒別淋巴結(jié)良惡性的靈敏度為93.3%，特異度為80.8%。他們還認(rèn)為，血流灌注狀態(tài)的判定可通過觀察淋巴結(jié)在注射造影劑后的時間-強(qiáng)度變化曲線，各組淋巴結(jié)均可見造影劑的快速灌注，但良性組淋巴結(jié)曲線到達(dá)頂峰時先快速下降，然后下降速度減慢，而轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)曲線則是到最高點(diǎn)時繼續(xù)緩慢下降。另外，Yang等［21］運(yùn)用超聲造影檢查32例乳腺癌腫大淋巴結(jié)，結(jié)果表明轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)外周血管數(shù)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總血管數(shù)大量增加，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的造影持續(xù)增強(qiáng)時間和增強(qiáng)強(qiáng)度比良性淋巴結(jié)要高。Logistic回歸分析表明，造影持續(xù)增強(qiáng)時間和增加的淋巴結(jié)外周血管數(shù)可作為診斷淋巴結(jié)良惡性的獨(dú)立參數(shù)。

Slaisova［22］等通過研究133枚淋巴結(jié)，得出結(jié)論：二維超聲診斷淋巴結(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為72%、63.6%和67.8%；彩色多普勒超聲分別為73%、60.6%和68.3%，而超聲造影則分別為98%、54.5%和76.3%。與常規(guī)超聲相比，超聲造影提高了診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，在二維灰階超聲聲像圖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用彩色多普勒血流超聲、彈性成像及超聲造影等新技術(shù)手段，有助于提高乳腺癌患者腋淋巴結(jié)的術(shù)前診斷率，為臨床診療方案的選擇提供重要依據(jù)。

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Advances in ultrasound diagnosis of breast cancer axillary lymph node SHAO Jie， WANG Yi （Department of

Ultrasound， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

WANG Yi E-mail： y_wang1111@hotmail.com

Axillary lymph node status remains the most important prognostic factor in the patients with breast cancer and is helpful in therapeutic decisions regarding adjuvant treatment. According to researches， there are many complications in the patients who receive axillary lymph node dissection， so preoperative evaluation of lymph node is really important. With the rapid development in ultrasonic technology， high frequency and high resolution ultrasound has become the preferred method for clinical assessment of lymph nodes. The present paper focuses on gray-scale ultrasound， color-Doppler ultrasound， acoustic elastgraphy and contrast-enhanced ultrasound. The advances in application of ultrasound in theoretical study and diagnosis of lymph nodes are reviewed to provide basis for identifying the nature and clinical diagnosis of lymph nodes.

Breast cancer； Axillary lymph node； Ultrasound

R445.1

A

1008-617X（2015）01-0063-04

2014-09-15

修回日期：2014-10-24）

王怡 E-mail：y_wang1111@hotmail.com