于韜，羅婭紅，那麗莉，鄔曉明，陳雁威，劉曉婷，張新

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科，遼寧 沈陽 110042

宮頸癌是我國婦女最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著婦女的身體健康[1]。以往研究表明，宮頸上皮自內(nèi)瘤樣變進展至浸潤性癌的病程為1～10年，若在此期間進行正確診治，將明顯提高宮頸癌患者的生存時間[2]。盡管經(jīng)電子陰道鏡活檢已成為宮頸癌診斷的首選方法，但其存在難以檢出宮頸管內(nèi)及宮頸肌層早期病變的不足。在此方面，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler ultrasonography，TV-CDU)檢查具有明顯優(yōu)勢[3]。本研究通過對一組宮頸癌早期病變患者的TV-CDU和電子陰道鏡表現(xiàn)進行回顧性分析，并與手術(shù)病理對照，探討TV-CDU與電子陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌早期病變診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月—2010年2月于遼寧省腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的宮頸癌早期病變患者49例，年齡34～69歲，中位年齡47歲。其中早期宮頸癌26例、癌前病變23例。26例早期宮頸癌患者包括鱗狀細胞癌25例、腺癌1例；根據(jù)1995年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)標(biāo)準(zhǔn)，分為高分化癌8例、中分化癌15例、低分化癌3例；臨床分期ⅠA期6例、ⅠB期15例、ⅡA期5例。23例癌前病變包括22例宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和1例原位癌，其中CIN根據(jù)不典型細胞累及范圍分為CINⅠ級 3例、CINⅡ級 7例、CIN Ⅲ級12例。

1.2 檢查方法

首先進行TV-CDU檢查。采用GE公司LOGIQ 9、LOGIQ 7超聲診斷儀或百勝公司DU8超聲診斷儀?；颊呔荛_月經(jīng)期，且檢查前24 h內(nèi)無宮頸操作。膀胱排空后，將經(jīng)陰道探頭(頻率5.0～10.0 MHz)緩慢送入陰道穹窿部，依次對宮體、卵巢進行掃查后，探頭離開陰道穹窿部進入陰道中段進行宮頸多方位檢查。

TV-CDU檢查48 h后進行電子陰道鏡(飛利浦金科威(深圳)實業(yè)有限公司SLC-2000B型陰道鏡)檢查。患者排空膀胱，取膀胱截石位，窺陰器暴露宮頸后，拭凈宮頸表面分泌物進行初步診斷；然后用3%冰醋酸棉球濕敷宮頸，1 min后觀察鱗狀上皮、柱狀上皮及鱗柱交界區(qū)，尋找陰道鏡異常圖像；最后涂復(fù)方碘液，將異常區(qū)組織活檢送病理。如鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，常規(guī)在鱗柱交界區(qū)3、6、9、12點活檢。

1.3 影像學(xué)資料收集與評價

TV-CDU檢查由1名高年資醫(yī)師具體操作，另1名高年資醫(yī)師幫助觀察。重點觀察內(nèi)容包括：宮頸內(nèi)外口、宮頸管回聲、宮頸邊緣、宮旁組織情況，同時利用彩色多普勒血流成像檢測宮頸的血流分布、收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)[3]。電子陰道鏡檢查重點觀察所獲病理組織的分化程度及宮頸癌前病變的分級[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

總結(jié)宮頸癌早期病變的TV-CDU和電子陰道鏡的影像學(xué)特征。采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件，分析單獨應(yīng)用TV-CDU、電子陰道鏡及兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷宮頸癌早期病變的準(zhǔn)確率。Kappa分析比較兩種影像學(xué)方法對宮頸早期病變的診斷一致性。

2 結(jié)果

2.1 TV-CDU的聲像圖表現(xiàn)

2.1.1 宮頸癌前病變的聲像圖表現(xiàn)

本組病例中，宮頸癌前病變23例，其TVCDU聲像圖特征包括：①宮頸前后徑增大，此征象出現(xiàn)率為65.22% (15/23)，宮頸前后徑均值為(33.5±0.4) mm；②宮頸及宮頸管回聲異常，此征象出現(xiàn)率為52.17% (12/23)，表現(xiàn)為宮頸及宮頸管處邊緣模糊的低、等、高混雜回聲；③宮頸管內(nèi)膜線不連續(xù)或不規(guī)則，此征象出現(xiàn)率為30.43% (7/23)；④彩色多普勒血流成像可見病變區(qū)豐富的低阻力血流信號，RI值為0.51±0.13，此征象出現(xiàn)率為52.17% (12/23)(圖1A)。

2.1.2 早期宮頸癌的聲像圖表現(xiàn)

本組病例中，早期宮頸癌26例，其TV-CDU聲像圖特征包括：①宮頸區(qū)低回聲為主病變，此征象出現(xiàn)率為92.31% (24/26)，表現(xiàn)為宮頸區(qū)以低回聲為主的病變，其內(nèi)同時亦可探出等、稍高及高回聲區(qū)；②宮頸前后徑增大，此征象出現(xiàn)率為84.62% (22/26)，宮頸前后徑均值為(44.7±0.3) mm；③宮頸管內(nèi)膜線不連續(xù)、不規(guī)則乃至消失，此征象出現(xiàn)率為76.92% (20/26)；④彩色多普勒血流成像可見病變區(qū)交織呈網(wǎng)狀的低阻力血流信號，RI值為0.42±0.14，此征象出現(xiàn)率為65.38% (17/26)(圖1B)。

2.2 電子陰道鏡表現(xiàn)

本組病例中，宮頸癌前病變23例，其電子陰道鏡表現(xiàn)包括：白色上皮17例，血管表現(xiàn)為鑲嵌、點狀、異常血管者15例(圖1B)。早期宮頸癌26例，其電子陰道鏡表現(xiàn)包括：白色上皮24例，血管表現(xiàn)為鑲嵌、點狀、異常血管者22例(圖2B)。

2.3 TV-CDU和電子陰道鏡在宮頸癌早期病變診斷中的價值

聯(lián)合應(yīng)用TV-CDU和電子陰道鏡影像對本組宮頸癌早期病變進行診斷，正確診斷45例，診斷正確率為91.84%(45/49)。

由表1可見，TV-CDU對宮頸癌早期病變正確診斷38例，診斷正確率為77.55% (38/49)。電子陰道鏡對宮頸癌早期病變正確診斷40例，診斷正確率為81.63% (40/49)。吻合系數(shù)κ＝-0.128，表明兩者對宮頸癌早期病變診斷的吻合度較弱。

圖1 宮頸癌前病變CIN Ⅲ級TV-CDU及電子陰道鏡影像

圖2 宮頸癌Ⅰb期TV-CDU及電子陰道鏡影像

表1 TV-CDU和電子陰道鏡對49例宮頸癌早期病變的診斷(n)

3 討 論

隨著MRI、CT、TV-CDU和電子陰道鏡等影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，應(yīng)用影像學(xué)方法對宮頸癌早期病變進行診斷，進而指導(dǎo)臨床進行合理治療，日益受到臨床醫(yī)師和廣大宮頸癌患者的關(guān)注[1-4]。本研究應(yīng)用TV-CDU和電子陰道鏡對49例宮頸癌早期病變進行聯(lián)合診斷，取得了較好的診斷效果。

3.1 應(yīng)用TV-CDU診斷宮頸癌早期病變

TV-CDU是最經(jīng)濟的宮頸癌影像學(xué)診斷方法。在宮頸癌TV-CDU檢查時，醫(yī)師直接將高頻探頭置于陰道后穹窿部，可清晰顯示宮頸各層結(jié)構(gòu)及血流分布情況，避免了經(jīng)腹超聲檢查時膀胱充盈程度、腹壁脂肪、腸道氣體的影響[5]。在臨床應(yīng)用中，本組宮頸癌早期病變的TV-CDU診斷正確率達77.55% (38/49)，與文獻報道一致[6]。特別因TV-CDU能極為敏感地發(fā)現(xiàn)宮頸癌早期病變所造成的宮頸形態(tài)變化和宮頸內(nèi)低回聲改變，這是其重要優(yōu)勢。但TV-CDU在宮頸癌早期病變診斷中亦有不足[6]：①宮頸癌早期病變可僅造成宮頸輕微的形態(tài)改變，難以被TV-CDU檢出；②長徑在2～5 mm的宮頸小病變往往聲像圖缺乏典型性，易被TV-CDU診斷為良性病變；③診斷依賴于操作者的經(jīng)驗和細致觀察。以本研究病例為例，在TV-CDU診斷錯誤的病例中，1例宮頸癌前病變體積極小，未造成形態(tài)明顯改變，未被檢出；4例宮頸癌前病變和3例早期宮頸癌形成較規(guī)則的宮頸低回聲區(qū)，血流不豐富，宮頸形態(tài)變化亦不典型，被診斷為良性病變；1例宮頸癌前病變和2例早期宮頸癌因病變較小，造成漏診。

3.2 應(yīng)用電子陰道鏡診斷宮頸癌早期病變

電子陰道鏡因能放大觀察宮頸病變，進而獲得病變的組織學(xué)資料，成為宮頸癌早期病變診斷的最常用臨床方法。特別因電子陰道鏡可在放大10～40倍時觀察宮頸表面微小病變、非正常上皮、血管和可疑病變區(qū)，大大提高了宮頸癌活檢的準(zhǔn)確率[7]。宮頸癌早期病變的電子陰道鏡表現(xiàn)包括：①病變表面不光滑、邊界不規(guī)則；②病變呈輕度醋酸白色上皮，且出現(xiàn)慢、消退快；③病變表面碘部分著色，常呈現(xiàn)斑點狀；④病變區(qū)可見細點狀血管，呈規(guī)則的細鑲嵌狀。本組宮頸癌早期病變應(yīng)用電子陰道鏡，診斷的正確率達81.63% (40/49)，與文獻報道一致[8]。電子陰道鏡在宮頸癌早期病變診斷中的主要不足為：①宮頸癌早期病變可不顯示典型表現(xiàn)；②位于宮頸頂端的宮頸癌早期病變因位置原因常造成漏診；③電子陰道鏡檢查亦依賴于操作者的經(jīng)驗和細致觀察[8]。以本研究病例為例，在電子陰道鏡診斷錯誤的病例中，有1例宮頸癌前病變未見明顯異常，2例宮頸癌前病變和1例早期宮頸癌表現(xiàn)不典型，均未能正確診斷；1例宮頸癌前病變和2例早期宮頸癌接近于宮頸頂端，未能被檢出；2例早期宮頸癌因病變較小，又存在子宮肌瘤、卵巢囊腫等其他病變的干擾，造成漏診。

3.3 TV-CDU與電子陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌早期病變診斷中的價值

本組病例中，單獨應(yīng)用TV-CDU與電子陰道鏡對宮頸癌早期病變進行診斷，兩者診斷正確率差異不大，吻合度較弱(κ=-0.128)。但兩者聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上提高診斷正確率，達91.84%(45/49)，顯著高于單獨應(yīng)用，具有明顯的臨床應(yīng)用價值[9]。

就筆者工作經(jīng)驗而言，宮頸癌早期病變的首選診斷方法有賴于病變的位置。宮頸外口表面病變首選電子陰道鏡檢查，通過細致觀察發(fā)現(xiàn)異常影像區(qū)，進而活檢并送病理檢查；TV-CDU僅作為二線檢查方法。但對宮頸管頂端病變和宮頸管內(nèi)及周圍區(qū)病變，首選TV-CDU，檢查后進一步指導(dǎo)臨床醫(yī)師做子宮內(nèi)膜及頸管分段診斷性刮宮。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用TV-CDU與電子陰道鏡對宮頸癌早期病變進行診斷，方法簡單，效果明顯，不失為宮頸癌早期診斷的重要手段。

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