付夢瀛，劉曉航，周良平

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)表現(xiàn)（附2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

付夢瀛，劉曉航，周良平

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

目的：探討肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌（PHNEC）的CT及MRI表現(xiàn)及鑒別診斷。方法：對2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PHNEC患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：2例患者中，1例為肝右葉單發(fā)腫塊，CT平掃表現(xiàn)為不均質(zhì)低密度腫塊伴囊變壞死，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期實(shí)性部分中度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度減低；MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，伴內(nèi)部壞死區(qū)長T1長T2信號。另1例患者表現(xiàn)為大腫塊伴周圍衛(wèi)星灶，CT掃描呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度減低。結(jié)論：PHNEC常表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度減低。腫塊內(nèi)囊變壞死及大腫塊周圍伴小結(jié)節(jié)可能為PHNEC較具特征性的表現(xiàn)。

肝臟；神經(jīng)內(nèi)分泌癌；計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤好發(fā)于胃腸道及胰腺，肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，但原發(fā)于肝臟的病例非常少見［1-3］。本研究收集分析2例肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌癌（primary hepatic neuroendocrine carcinoma，PHNEC）患者的影像學(xué)資料并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)PHNEC患者的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對該病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 病例資料

搜集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2008年1月—2013年12月共2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PHNEC的患者。資料如下：病例1，患者，女，61歲。無明顯誘因上腹部疼痛1周入院。患者既往無肝硬化及肝炎病史，輔助檢查無明顯異常，腫瘤標(biāo)記甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及CA19-9均在正常范圍。病例2，患者，女，63歲。無明顯誘因右上腹隱痛不適2周入院?；颊呒韧鶡o肝硬化及肝炎病史，肝功能檢查示堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，余輔助檢查未見明顯異常，腫瘤標(biāo)記AFP、CEA及CA19-9均在正常范圍。

1.2 檢查方法

2例患者均行CT增強(qiáng)檢查，其中1例加作MRI檢查。CT設(shè)備采用SIEMENS公司Emotion 16層螺旋CT掃描，管電壓120 kV，管電流120 mAs，層厚5 mm。行上腹部Ⅲ期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至腎臟下極，對比劑為碘海醇（300 mg I/mL）90～100 mL，流速3.0～4.0 mL/s。MRI采用GE公司SIGNA3.0T磁共振掃描儀，行常規(guī)平掃和3D LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。層厚5 mm，視野40 cm×40 cm，矩陣272×192。對比劑為釓噴酸葡胺注射液（馬根維顯）20 mL，流速3.5 mL/s，再注入20 mL鹽水沖洗，15 s后開始動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列掃描。

2 結(jié) 果

病例1入院后行CT及MRI檢查（圖1）。CT示：肝臟右后葉占位，內(nèi)見囊變壞死，邊緣尚清；增強(qiáng)后動(dòng)脈期實(shí)性部分中度強(qiáng)化，CT值為95 HU，門靜脈期強(qiáng)化程度減低，CT值為78 HU。MRI示：肝臟右后葉占位，邊界清晰，鄰近肝包膜凹陷，腫塊呈TIWI低信號，T2WI高信號，中心見長T1長T2壞死信號，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期信號減低，延遲期強(qiáng)化程度持續(xù)下降。術(shù)中見患者肝門區(qū)及肝十二指腸韌帶明顯腫大淋巴結(jié)，肝臟右葉Ⅶ段捫及一約5 cm×4 cm×4cm大小腫塊，邊界不清。腫瘤侵犯部分右側(cè)膈肌腳。病理結(jié)果示：（右肝）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，核分裂象35/10 HPF，Ki-67（+）25%，符合G3分級。免疫組織化學(xué)：AE1/AE3（+），CK19（+），Syn（+），CgA（+），MUC-1（+），Ki-67（+）25%。

病例2入院后行CT檢查（圖2）。CT示：肝右葉及左內(nèi)葉近肝門處不規(guī)則低密度腫塊，邊界不清，最大徑約84 mm×93 mm，增強(qiáng)后動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，CT值為71 HU，門靜脈期強(qiáng)化程度減退，CT值為53 HU。膽囊壁輕度不規(guī)則增厚。術(shù)中探查：肝臟右葉Ⅳ、Ⅶ段捫及一約7 cm× 8 cm×7 cm大小腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，周圍有數(shù)枚衛(wèi)星灶，侵犯膽囊。膽囊迂曲，脹大，膽囊壁增厚。膽總管直徑約1.0 cm，其內(nèi)未捫及明顯腫塊或結(jié)節(jié)。病理結(jié)果示：右中肝、尾狀葉肝、膽囊神經(jīng)內(nèi)分泌癌，G3。12p淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（1/1）。免疫組織化學(xué)：瘤細(xì)胞Syn（+），CgA（+），AFP（+/-），S100（+），CK7（+），Ki-67（+）約50%。

圖1 病例1患者影像學(xué)檢查表現(xiàn)

圖2 病例2患者影像學(xué)檢查表現(xiàn)

3 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤過去稱為類癌。2010年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤進(jìn)行了重新分類，分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）G1、NET G2、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）［4］。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一般好發(fā)于胃腸道和胰腺，肝臟是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，但原發(fā)于肝臟者非常少見［3］。一般認(rèn)為PHNEC起源于肝內(nèi)毛細(xì)膽管細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（Kulchitsky細(xì)胞）、腸嗜鉻細(xì)胞、肝內(nèi)異位胰腺或腎上腺組織［1-2］。

臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的臨床癥狀是右上腹脹痛，通常無肝炎或肝硬化病史，AFP、CEA、CA19-9常在正常范圍。由于臨床癥狀不典型，大多數(shù)患者常在健康體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊［1，3，5］。有報(bào)道稱，只有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)類癌綜合征，這種情況可能與神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)物數(shù)量不足或質(zhì)量缺陷，不能激活靶器官發(fā)揮生物學(xué)作用有關(guān)［6-7］。確診PHNEC要滿足：①病理學(xué)證實(shí)；②排除肝外其他原發(fā)病灶［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道PHNEC可發(fā)生于各年齡段，好發(fā)于中年人，女性發(fā)生率可能高于男性［8］。本組報(bào)道的2例患者均為女性，年齡分別為61及63歲，臨床均表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適，均未出現(xiàn)類癌綜合征，均無慢性肝炎及肝硬化病史，AFP、CEA及CA19-9均正常，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

PHNEC的免疫組織化學(xué)檢查主要依據(jù)血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、CgA、 24 h尿5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid，5-HIAA）及Syn指標(biāo)，其中CgA是檢測神經(jīng)內(nèi)分泌癌的特異性指標(biāo)，也可用來監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)［9-10］。而AFP、CEA、CA19-9幾乎無診斷價(jià)值。本組2例患者CgA、Syn均為陽性，血清5-HT及24 h尿5-HIAA未檢查。

有文獻(xiàn)報(bào)道PHNEC常表現(xiàn)為大腫塊伴周圍衛(wèi)星灶，且腫塊內(nèi)囊變壞死可能為其特征性表現(xiàn)［2-3］。本組2例患者中，1例為大腫塊伴衛(wèi)星灶，1例為單發(fā)腫塊伴內(nèi)部囊變壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病例2可見肝包膜凹陷征，可能由腫瘤侵及肝組織邊緣，瘤體中央囊變壞死，壞死區(qū)纖維細(xì)胞增生牽拉肝包膜所致。肝包膜凹陷征是肝臟惡性腫瘤的特異性表現(xiàn)，對判斷腫瘤的良惡性有一定價(jià)值。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及結(jié)合本組2例患者的影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)如下：PHNEC的CT平掃常表現(xiàn)為低密度腫塊，可伴有囊變壞死；增強(qiáng)后動(dòng)脈期輕至中度強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度減低［11-12］。也有文獻(xiàn)報(bào)道某些PHNEC可表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期中高度強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化［2，13-14］。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，可伴有長T1長T2壞死信號，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度降低，延遲期強(qiáng)化程度持續(xù)下降［3］。敖煒群等［2］報(bào)道稱，MRI增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均勻明顯強(qiáng)化，門靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期為相對低信號。由此可見，PHNEC的影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性。目前有關(guān)PHNEC影像學(xué)表現(xiàn)的文獻(xiàn)較少，因此確診還需結(jié)合病理學(xué)結(jié)果及排除肝外其他原發(fā)病灶。

由于PHNEC臨床上較罕見，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易誤診，因此需與其他肝臟腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。①原發(fā)性肝細(xì)胞癌：當(dāng)PHNEC表現(xiàn)為單發(fā)腫塊且強(qiáng)化較明顯時(shí)，與原發(fā)性肝細(xì)胞癌較難鑒別。但肝細(xì)胞癌患者往往有慢性肝炎或肝硬化病史，AFP水平升高，CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度迅速下降，呈“快進(jìn)快出”。而PHNEC多無肝硬化或肝炎病史，AFP多正常，增強(qiáng)掃描門靜脈期強(qiáng)化程度下降［3，13］。②原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌：當(dāng)PHNEC表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化腫塊伴囊變壞死時(shí)，需與原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌相鑒別。原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌在CT多表現(xiàn)為伴有病灶內(nèi)外膽管擴(kuò)張，門靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，與PHNEC表現(xiàn)不同。③肝轉(zhuǎn)移瘤：當(dāng)PHNEC表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)腫瘤時(shí)，應(yīng)與肝轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。肝轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，可出現(xiàn)“牛眼征”，且有原發(fā)腫瘤病史。

由于PHNEC的臨床表現(xiàn)不典型，且早期易發(fā)生肝內(nèi)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此早期診斷和治療對提高生存率有較大幫助。手術(shù)切除是目前PHNEC的首選療法，其預(yù)后與腫瘤的可切除性有關(guān)。術(shù)前或術(shù)后的綜合治療如化療、肝動(dòng)脈化療栓塞和射頻消融等對提高生存率有一定幫助［5］。

綜上所述，PHNEC比較罕見，臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特異性，對疾病的診斷和治療有較大幫助。

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CT and MRI findings of primary hepatic neuroendocrine carcinoma FU Mengying， LIU Xiaohang， ZHOU

Liangping （Department of Radiology， Fudan University Shanghai Cancer Center； Department of Oncology，Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ZHOU Liang-ping E-mail： zhoulp2003@aliyun.com

Objective： To investigate the CT and MRI fi ndings of primary hepatic neuroendocrine carcinoma （PHNEC）and its differential diagnosis. Methods： The data of CT and MR images of 2 cases with pathologically proved PHNECwere retrospectively analyzed. Results： One case with a single mass in the right hepatic lobe showed heterogeneous hypodense with intratumoral cystic degeneration on CT. The solid component was enhanced moderately in arterial phase and declined in portal venous phase. The mass with hypointensity on T1-weighed imaging （T1WI） and hyperintensity on T2-weighed imaging （T2WI）was shown on MRI. The other case had a dominant mass surrounded by satellite nodules and showed hypodense on non-enhanced CT. The masses were enhanced slightly in arterial phase and declined in portal venous phase. Conclusion： Slight to moderate enhancement in arterial phase and decline in portal venous phase was observed in PHNEC. Intratumoral cystic degeneration and dominant mass with satellite nodules might be the features.

Liver； Neuroendocrine carcinoma；， Computed tomography； Magnetic resonance imaging

R445.3

A

1008-617X（2015）01-0059-04

2014-07-18

修回日期：2014-08-16）

周良平 E-mail：zhoulp2003@aliyun.com