時振宇 周白麗

作者單位：810000西寧，青海大學研究生院（時振宇）；青海省人民醫(yī)院心內(nèi)科（周白麗）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是在動脈粥樣硬化性疾病的基礎上發(fā)生不穩(wěn)定斑塊破裂出血，血栓形成，繼發(fā)冠狀動脈痙攣或阻塞，導致心肌缺血或壞死的綜合征。ACS主要包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以及心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）。 已有研究證實，血小板和炎癥在動脈粥樣硬化和血栓形成中起重要作用，是觸發(fā)ACS的重要因素。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）作為血小板活化的生物學指標，與ACS的相關性日益受到人們的重視。炎癥反應中，中性粒細胞與淋巴細胞的比值（neutrophil and lymphocyte ratio，NLR）與ACS的關系也成為了研究熱點。本文就MPV及NLR與ACS的相關性進行了綜述。

1 概述

MPV是指單個血小板的平均體積，其正常值的參考范圍為7～11 fl[1]，常作為測量血小板大小的指標，與血小板計數(shù)呈反比。巨核細胞多倍性和血液系統(tǒng)中網(wǎng)織血小板百分數(shù)與MPV大小有關[2]。同時，多種因素可以影響MPV的大小。Santimone等[3]研究發(fā)現(xiàn)，MPV以79歲為分水嶺，出現(xiàn)先增長后減低的趨勢。一項大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，性別也可以影響MPV的大小，女性明顯低于男性[4]。Green等[5]通過臨床對照試驗發(fā)現(xiàn)，吸煙者MPV水平顯著高于不吸煙者，且停止吸煙3個月后MPV較之前明顯下降。Coban和Afacan[6]發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者MPV較健康人顯著增高，常規(guī)降脂治療12周后MPV亦出現(xiàn)顯著降低。此外，肥胖[6]、高血壓[7]、糖尿病[8]等一系列疾病也可以造成MPV升高。

炎癥是觸發(fā)ACS的重要因素，炎癥細胞里中性粒細胞、淋巴細胞不同的活化狀態(tài)在冠心病的發(fā)生發(fā)展中可能起到關鍵作用。中性粒細胞在炎癥反應中可分泌多種炎性介質(zhì)，造成組織損傷，可導致動脈粥樣斑塊破裂[9-10]，中性粒細胞計數(shù)增多往往提示心肌梗死面積增大[11]及AMI患者血管造影術后預后不良[12]。淋巴細胞在動脈粥樣硬化的各個炎癥反應階段中均起到重要調(diào)節(jié)作用。外周血淋巴細胞減少在炎癥過程中起著重要作用，與動脈粥樣硬化和心臟不良事件具有相關性[13]。NLR既包含外周血中性粒細胞計數(shù)的變化，也包含了淋巴細胞計數(shù)的變化，比中性粒細胞或淋巴細胞單一指標更具有應用價值，其對ACS診斷和預后的意義越來越受到人們的重視。

2 MPV與ACS

2.1 MPV在ACS的早期預警及診斷中的價值

Pal等[14]通過測量215例自述胸痛患者MPV值，發(fā)現(xiàn)ACS患者較非ACS患者MPV明顯增高[（11.44±1.23）fl比（9.91±1.27）fl，P ＜0.001]，診斷ACS的準確率為82.53%。Chu等[15]前瞻性分析了282例因胸痛入急診科就診的患者，其中69例（24.5%）被確診為ACS，其他患者被確診為其他疾病，通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，ACS患者MPV水平顯著高于其他疾病的患者[（10.8 ±0.86）fl比（9.8 ±0.76）fl，P ＜0.001]，又將ACS患者分成AMI和UAP兩組進行分析，發(fā)現(xiàn)AMI患者MPV高于 UAP患者[（11.0±0.79）fl比（10.6±0.87）fl，P=0.027]，同時發(fā)現(xiàn) MPV 可作為 ACS早期獨立預測因素（OR：8.866），ROC 曲線下面積為 0.800（95%CI：0.736～0.864），最佳臨界值為10.35 fl（敏感度為78.3%，特異度為74.6%）。?zlü等[16]回顧性分析了79例非ST段抬高型 ACS（NSTE-ACS）患者及45名健康人，研究發(fā)現(xiàn)NSTE-ACS較健康人 MPV顯著增高[（8.49±1.22）fl比（7.78 ±0.65）fl，P=0.001]，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn) MPV 是NSTE-ACS獨立預測因素（OR：3.1，95%CI 1.2 ～8.2，P=0.022）。Lippi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者MPV值顯著升高（均值8.0 fl），ROC 曲線下面積為 0.661（95%CI：0.642 ～0.672，P＜0.001），在臨界值為9.0 fl時，MPV的陰性預測值和陽性預測值分別為83%和43%，由此MPV可作為ACS患者入院常規(guī)檢測指標，對ACS危險程度進行分級。

2.2 MPV在指導和評價ACS治療效果中的價值

ST段抬高型AMI患者溶栓治療效果與MPV水平顯著相關。Maden等[18]回顧性分析了351例接受溶栓治療的ST段抬高型AMI患者，發(fā)現(xiàn)TIMI血流分級＜3級的患者MPV明顯高于 TIMI血流分級3級的患者[（9.3±1.2）fl比（8.6±1.3）fl，P ＜0.001]，認為 MPV 可作為 ACS溶栓療效的獨立預測因素。MPV增高還可作為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后支架內(nèi)血栓形成或再狹窄發(fā)生的預測因素。Gyongyosis等[19]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成者MPV顯著增高，多因素分析顯示MPV增高可作為支架內(nèi)血栓形成的獨立預測因子（P=0.001）。Goncalves等[20]通過對1 432例行PCI的ACS患者隨訪，研究MPV對其遠期療效的影響，發(fā)現(xiàn)MPV＞9.1 fl時PCI術后1年發(fā)生心血管事件（死亡或者AMI）的風險增加，預測MPV是PCI術后遠期療效的獨立預測因子。此外，MPV還可以用來評價冠狀動脈側支循環(huán)（coronary collateral development，CCD）的狀態(tài)。Ege等[21]研究了210例至少1支冠狀動脈狹窄≥50%的患者，發(fā)現(xiàn)CCD不良者MPV較良好者明顯增高[（11.3±1.0）fl比（9.5 ±1.5）fl，P ＜0.001]，通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)MPV可作為CCD不良的獨立預測因素。Estévez-Loureiro等[22]發(fā)現(xiàn)梗死相關動脈（infarctrelated artery，IRA）開放程度與MPV增高有關，MPV是IRA開放程度的獨立預測因子（OR：0.63，95%CI：0.51 ～0.78），而且生存分析結果顯示MPV高的AMI患者30 d死亡率更高，可作為AMI死亡風險的獨立預測因素（HR：2.92，95%CI：1.36 ～6.29）。

2.3 MPV在ACS預后中的意義

MPV對ACS患者預后有指導意義，MPV值越高，預后越差，且心臟不良事件的發(fā)生率亦增高。Eisen等[23]對7 585例行PCI的患者隨訪了4年，發(fā)現(xiàn)MPV是冠心病發(fā)生不良事件包括死亡在內(nèi)的不良預后因子。Tekbas等[24]研究了429例AMI患者（其中ST段抬高型AMI 279例，其他為非ST段抬高型AMI），發(fā)現(xiàn)MPV明顯增高的ST段抬高型AMI患者比MPV低者的住院死亡風險增加3.1倍（P＜0.001），MPV增高與AMI患者兩年死亡率相關（RR：0.868，95%CI：0.830～0.907）。另外，有一篇關于MPV與ACS相關性的薈萃分析顯示，16個包含2 809例患者的橫斷面研究表明，AMI患者較非AMI患者MPV顯著增高（平均差0.92 fl，95%CI：0.67 ～ 1.16，P ＜0.001），同時包含 3 184 例患者的3個隊列研究表明MPV增高者與正常者相比，AMI患者的死亡風險顯著增加（11.5%比 7.1%，OR：1.65，95%CI：1.12～2.52，P=0.012），5個包含430例 PCI術后患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，支架內(nèi)再狹窄的患者MPV顯著提高（平均差0.98 fl，95%CI：0.74 ～1.21，P ＜ 0.001）[25]，這表明 MPV 增高與AMI病死率和PCI術后再狹窄有相關性，應受到足夠重視。

3 NLR與ACS

3.1 NLR在ACS中的指導意義

Zazula等[26]通過研究因胸痛入院的患者NLR，發(fā)現(xiàn)非心臟性胸痛患者NLR最低為3.0±1.6，UAP患者為3.6±2.9，非 ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）為4.8±3.7和ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）為6.9±5.7，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。李陽和李漢華[27]研究了226例非ST段抬高型AMI患者和81例非冠心病患者，以SYNTAⅩ評分將非ST段抬高型AMI患者又分為低危組（1～22分）、中危組（23～32分）及高危組（≥33分），通過分析發(fā)現(xiàn)非ST段抬高型AMI患者高危組和中危組的NLR與非冠心病組差異有統(tǒng)計學意義（均為 P＜0.05），且高危組與中危組、低危組之間差異亦有統(tǒng)計學意義（均為P＜0.05），故NLR可作為ACS的獨立預測因素。趙海雙等[28]將267例ACS患者分為AMI組和UAP組，另選擇86例有胸痛但冠狀動脈造影陰性的患者為對照組，研究發(fā)現(xiàn)AMI組NLR高于對照組（6.49±4.01比1.68±0.46，P＜0.05），UAP組亦高于對照組（6.49±4.01比 2.68±1.49，P＜0.05），且發(fā)現(xiàn)NLR隨冠狀動脈病變支數(shù)增加而逐漸增高。

3.2 NLR在ACS預后中的意義

金露萍等[29]通過臨床對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，NLR可作為ACS的獨立危險因素（OR：9.915，95%CI：7.958 ～12.351，P＜0.001），高NLR還與PCI術后1年內(nèi)死亡率（25.0%比4.2%，P＜0.05）、左心室重構率（37.5% 比 12.5%，P＜0.05）具有相關性。Tamhane等[30]通過比較高NLR與低NLR患者發(fā)現(xiàn)，兩組ACS患者住院死亡率（8.5%比1.8%，P=0.013）和6個月死亡率（11.5%比2.5%，P＜0.001）差異具有統(tǒng)計學意義，NLR可作為ACS患者死亡率的獨立預測因素。有報道稱，隨訪了大量經(jīng)皮冠狀動脈成形術后的ACS患者（平均隨訪時間32個月），發(fā)現(xiàn)低NLR（1.7±0.5）的患者獲得最佳的生存率，當NLR≥3.2±0.6時患者死亡率最高（P＜0.001）[31]。Azab等[32]發(fā)現(xiàn) NLR ＞4.7與NLR＜3.0的NSTEMI患者比較，住院率和 4年死亡率（29.8%比8.4%）差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 Nú?ez等[33]研究發(fā)現(xiàn) STEMI患者 NLR最高組長期死亡率為47.9%，而低者僅為6.4%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

4 展望

MPV與NLR在臨床中檢測方便，費用低廉，且容易實施，對指導ACS的診斷極具潛力，對于評估ACS患者預后具有更為強大的前瞻性。在未來的研究中，應該更為深入的研究ACS和NLR在ACS發(fā)生、發(fā)展及預后中的作用機制，探索MPV和NLR的影響因素，指導臨床和患者對ACS的預防、診斷、治療及預后評估。