潘國(guó)和 鄭家平

經(jīng)球囊導(dǎo)管肝段熱凝固CT與病理對(duì)照研究

潘國(guó)和1鄭家平2

目的觀察經(jīng)球囊導(dǎo)管阻斷肝動(dòng)脈高熱灌注生理鹽水行肝段熱凝固CT表現(xiàn)。方法實(shí)驗(yàn)豬6頭，選用球囊導(dǎo)管阻斷肝段動(dòng)脈血流進(jìn)行熱灌注，導(dǎo)管流出溫度設(shè)置50～60℃之間。熱灌注結(jié)束后即刻、14天，行肝動(dòng)脈DSA檢查和肝臟螺旋CT掃描，14天將實(shí)驗(yàn)豬全部處死，取出肝臟進(jìn)行病理檢查。結(jié)果熱灌注后14天，6頭實(shí)驗(yàn)豬均存活。DSA檢查見(jiàn)靶段動(dòng)脈閉塞，肝組織熱灌注區(qū)顯示充盈缺損。肝臟熱灌注區(qū)CT影像學(xué)表現(xiàn)：熱灌注結(jié)束后即刻，熱灌注區(qū)顯示大片狀低密度改變，無(wú)明顯強(qiáng)化，邊緣顯示模糊；熱灌注后14天，CT平掃示肝臟熱灌注區(qū)呈典型楔形低密度改變；CT增強(qiáng)示熱灌注區(qū)顯示“三環(huán)征”，由內(nèi)向外分為低密度無(wú)增強(qiáng)區(qū)、邊緣強(qiáng)化帶和移行區(qū)透明帶。病理上取得6個(gè)熱凝固灶，CT上低密度無(wú)增強(qiáng)區(qū)、邊緣強(qiáng)化帶和移行區(qū)透明帶分別代表病理的凝固性壞死區(qū)、炎性充血帶和纖維化帶。結(jié)論增強(qiáng)CT能準(zhǔn)確反映經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管肝段介入性熱毀損的病理改變，DSA價(jià)值有限。

杜梅豬；熱灌注；肝臟；熱凝固壞死；肝動(dòng)脈數(shù)字減影成像；CT

我們前期研究[1]表明，經(jīng)球囊導(dǎo)管阻斷肝動(dòng)脈血 流灌注高于50℃高溫生理鹽水，可使肝動(dòng)脈供養(yǎng)區(qū)目標(biāo)肝段發(fā)生熱凝固壞死。為進(jìn)一步探討目標(biāo)肝段熱凝固的影像學(xué)表現(xiàn)，我們進(jìn)行高熱灌后肝動(dòng)脈數(shù)字減影成像（DSA）和肝臟增強(qiáng)CT研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 儀器和設(shè)備 Philips Integris V5000型DSA機(jī)；GE LightSpeed Plus四排螺旋CT機(jī)；HGC-3000型介入熱療機(jī)（珠海市和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司）；高壓注射器（美國(guó)，Medrad）。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及實(shí)驗(yàn)方法 杜梅實(shí)驗(yàn)豬6頭，由上海寶牧實(shí)驗(yàn)動(dòng)物養(yǎng)殖場(chǎng)提供（檢疫證號(hào)11215633，合格證號(hào) 1151），體質(zhì)量 25～35 kg，日齡 80～100 天。

采用腹腔內(nèi)全麻（3%戊巴比妥，1mL/kg）后，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和分離肌層，暴露和分離股動(dòng)脈，細(xì)穿刺針對(duì)準(zhǔn)刺入，置入直導(dǎo)絲，留置5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。置入4～5F RH或Cobra導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇行插至腹腔干，將強(qiáng)硬導(dǎo)絲插至肝段動(dòng)脈，交換球囊導(dǎo)管，將球囊導(dǎo)管（5F 4mm×20mm，Cordis公司）選擇性插至靶動(dòng)脈，將靶動(dòng)脈完全阻斷，連接介入熱灌注機(jī)，灌注加熱生理鹽水。將出導(dǎo)管溫度設(shè)置為50℃（n=2）、55℃（n=2）、60℃（n=2），進(jìn)行熱灌注，流率2mL/s維持3min，再以1mL/s流率維持7min，灌注生理鹽水總量780mL。

熱灌注持續(xù)10min，拔管，股動(dòng)脈結(jié)扎，逐層縫合，送動(dòng)物室繼續(xù)飼養(yǎng)。術(shù)后1～3天喂服土霉素飼料（每50 kg飼料中參入40 g土霉素），第4天正常攝食。

1.3 熱灌注后影像學(xué)檢查 6頭豬分別于熱灌注結(jié)束后即刻和14天進(jìn)行肝動(dòng)脈DSA檢查和肝臟增強(qiáng)CT。CT 掃描參數(shù)：120KV，150mA，F(xiàn)OV 36cm，層厚3.75mm，層間距3mm，Pitch 1.0。增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑：歐乃派克50mL，流率1.5mL/s。肝動(dòng)脈期：延遲 25～30sec，門(mén)靜脈期：延遲 50～60sec。并進(jìn)行增強(qiáng) CT 的矢狀面和冠狀面重建成像。

1.4 熱灌注后病理學(xué)檢查 熱灌注后14天，將6頭實(shí)驗(yàn)豬全部處死，打開(kāi)腹腔，觀察腹腔內(nèi)有無(wú)滲出液，胃、十二指腸和胰腺有無(wú)明顯病變；然后觀察插管徑路的股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干，以及肝總動(dòng)脈有無(wú)高熱損傷。最后，取出肝臟，用10%中性甲醛固定24h后，先行巨檢并與CT表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)照。分別選取熱灌注區(qū)、邊緣區(qū)、非灌注區(qū)組織各3塊，經(jīng)脫水、石蠟包埋、切片、HE染色、樹(shù)脂固定，烘干后，鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 熱凝固壞死的影像學(xué)表現(xiàn) 熱灌注后14天，6頭實(shí)驗(yàn)豬均存活。肝動(dòng)脈造影：熱灌注結(jié)束后即刻，DSA見(jiàn)靶區(qū)小血管影破壞、消失，靶段肝動(dòng)脈呈枯枝狀；熱灌注14天，靶段動(dòng)脈閉塞，肝組織熱灌注區(qū)顯示充盈缺損。CT表現(xiàn)：熱灌注結(jié)束后即刻，熱灌注區(qū)目標(biāo)肝段顯示大片狀低密度改變，無(wú)明顯強(qiáng)化，中央伴有斑片狀氣化，邊緣顯示模糊；熱灌注結(jié)束后14天，CT平掃，肝臟熱灌注區(qū)呈典型契形低密度改變，中央斑片狀氣化影仍殘留；CT增強(qiáng)，目標(biāo)肝段顯示“三環(huán)征”，由內(nèi)向外分為低密度無(wú)增強(qiáng)區(qū)、邊緣強(qiáng)化帶和移行區(qū)透明帶，三個(gè)區(qū)的邊緣均較規(guī)則，分界清楚，邊緣強(qiáng)化征象在門(mén)靜脈期更明顯，平衡期密度開(kāi)始下降；透明帶顯示菲薄，與正常肝組織逐漸移形，呈現(xiàn)“暈征”。增強(qiáng)CT多平面重建圖像可更全面、準(zhǔn)確反映熱凝固壞死范圍。

2.2 熱凝固壞死的病理學(xué)改變 熱灌注后14天將實(shí)驗(yàn)豬全部處死，打開(kāi)腹腔，未見(jiàn)明顯滲出液，胃、十二指腸和胰腺無(wú)明顯病變；插管徑路的股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干，以及肝總動(dòng)脈無(wú)明顯高熱損傷。

6頭實(shí)驗(yàn)豬共取得6個(gè)熱凝固灶，巨檢見(jiàn)病灶局限在熱灌注區(qū)，與正常肝組織分界清楚，病灶由內(nèi)向外可分為三層結(jié)構(gòu)[1]：①中央凝固區(qū)：肉眼觀察：呈黃色，質(zhì)地類似干酪樣；鏡下觀察：大片肝細(xì)胞輪廓尚存在，核消失，部分伴有少量液化壞死。②炎性反應(yīng)區(qū)：肉眼觀察：呈暗紅色；鏡下觀察：肝組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，伴有明顯的肝血竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。③纖維化區(qū)：肉眼觀察：呈蒼白色，質(zhì)地較韌；鏡下觀察：肝組織纖維母細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維增生。三層結(jié)構(gòu)由內(nèi)向外與CT上低密度無(wú)增強(qiáng)區(qū)、邊緣強(qiáng)化帶和移行區(qū)透明帶三個(gè)區(qū)完全一致。

3 討 論

腫瘤熱療是繼手術(shù)、化療、放療和生物治療之后的又一重要治療手段[2]。熱療根據(jù)溫度的不同，有41～45℃溫?zé)岷?0～100℃熱消融或熱凝固之分[3]。對(duì)于肝臟惡性腫瘤而言，在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮熱凝固是微創(chuàng)治療的方向，目前臨床應(yīng)用較為成熟的方法主要包括射頻消融（RFA）、微波熱凝固治療（WCT）和激光熱凝固治療（LCT）等。

熟悉和掌握肝臟熱凝固后的影像學(xué)表現(xiàn)是正確評(píng)估熱凝固客觀效果的前提，文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，增強(qiáng)CT對(duì)評(píng)估熱凝固程度和檢測(cè)瘤體的殘留更敏感，準(zhǔn)確性更高。Goldberg等[6]報(bào)道肝臟RFA處理后CT所測(cè)得的凝固灶大小與組織學(xué)上相差在2mm以內(nèi)，說(shuō)明CT掃描能較好地反映熱凝固范圍，特別是增強(qiáng)掃描。另有學(xué)者描述WCT處理后的肝臟熱凝固灶的CT表現(xiàn)，熱凝固即刻表現(xiàn)為邊界欠清楚的低密度區(qū)，無(wú)強(qiáng)化；1周后，低密度區(qū)邊界顯示清楚，邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化[7]?？傊?，熱凝固術(shù)后短期內(nèi)增強(qiáng)CT檢查，低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)代表凝固壞死，邊緣均勻薄層強(qiáng)化帶為熱凝固炎性反應(yīng)，其具有持續(xù)強(qiáng)化特點(diǎn)[8]。

對(duì)于經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管肝段熱凝固影像學(xué)表現(xiàn)，到目前為止，僅見(jiàn)劉作勤等[9]報(bào)道，研究表明，經(jīng)球囊導(dǎo)管阻斷肝動(dòng)脈血流灌注高于50℃高溫生理鹽水，熱灌注結(jié)束后即刻，DSA見(jiàn)靶區(qū)小血管影破壞、消失，靶段肝動(dòng)脈呈枯枝狀；熱灌注14天，靶段動(dòng)脈呈不同程度閉塞，肝組織熱灌注區(qū)顯示充盈缺損，病理解剖上發(fā)現(xiàn)充盈缺損為目標(biāo)肝段熱凝固灶，與本研究結(jié)果一致。

進(jìn)一步增強(qiáng)CT顯示，熱凝固目標(biāo)肝段由內(nèi)向外可見(jiàn)低密度無(wú)增強(qiáng)、邊緣強(qiáng)化帶和移行區(qū)透明帶三個(gè)區(qū)，分別代表病理的凝固性壞死區(qū)、炎性充血帶和纖維化帶。CT上顯示熱凝固病灶與大體標(biāo)本相似，最大徑（5.6±1.30）cm 比（5.5±1.18）cm（t=1，P=0.391）。結(jié)果顯示，增強(qiáng)螺旋CT的影像學(xué)表現(xiàn)準(zhǔn)確地反映了高熱灌注后的熱凝固性壞死的病理學(xué)改變，而增強(qiáng)CT多平面重建后處理對(duì)于病灶的解剖定位，顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及全面觀察周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)等方面更具有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，并具有很強(qiáng)的直觀感。

本實(shí)驗(yàn)分別采用50℃、55℃、60℃三組不同溫度，均取得確切的熱凝固效果，熱灌注后14天將實(shí)驗(yàn)豬全部處死，打開(kāi)腹腔，未見(jiàn)明顯滲出液，胃、十二指腸和胰腺無(wú)明顯病變；插管徑路的股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腹腔干，以及肝總動(dòng)脈無(wú)明顯高熱損傷，表明經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管行肝段熱凝固是安全的。但有學(xué)者提出，高熱灌注低于50℃的溫度不會(huì)燙傷大血管內(nèi)膜[10]，筆者建議臨床上治療肝癌患者，采用50℃溫度進(jìn)行介入性熱凝固能滿足臨床安全、有效的需求。

綜上所述，增強(qiáng)CT可準(zhǔn)確反映經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管肝段熱凝固的病理改變，是一種有效、無(wú)創(chuàng)評(píng)估熱凝固效果的影像學(xué)手段。DSA檢查表現(xiàn)也具有一定的特征性，但價(jià)值有限。

［1］葉強(qiáng)，鄭家平，汝復(fù)明，等.經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注高溫生理鹽水肝段熱凝固的可行性評(píng)估［J］.世界腫瘤雜志，2006，5（1）：1-4.

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（收稿：2014-05-10 修回：2014-06-20）

啟 示

本刊2014年第24卷第7期文章“溫陽(yáng)活血法治療麥默通術(shù)后出血性并發(fā)癥34例”通信作者為王蓓，Tel：13606701166。

浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志編輯部

Comparison of Image Appearance of Hepatic Segmental Ablation by Transcatheter Intraarterial Hyperther-mic Infusion with Pathological Findings

PAN Guohe1，ZHENG Jiaping2.1 Department of Radiology,SecondPeople's Hospital of Chunan County,Zhejiang Province,Chunan(311719),China;2 Department of Invasive Technology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou(310000),China

Objective To explore image appearance of hepatic segmental ablation by trans-ballooncatheter hyperthermic infusing saline.MethodsThe hepatic segmental arteries were occluded by ballooncatheter in 6 experimental pigs,then infused 780ml saline warmed to 50℃，55℃，60 ℃，flow rate 1-2ml per second for 10min.All pigs were performed digital subtract angiography（DSA）and X-ray computed tomography（CT）exam before and shortly after and 14 days after hyperthermic infusion.Total 6 pigs were sacrificed and the livers were fetched to observe pathological changes on day 14 after hyperthermic infusion.ResultsSix experimental pigs were alive on day 14 after hyperthermic infusion.The image appearance of hepatic segmental ablation was as follows：（1）DSA showed that the targeting small arteries were destroyed and disappeared and the segmental hepatic arteries were like deadwoods shortly after hyperthermic infusion.Filling defect was seen in hyperthermic areas of the liver and segmental arteries in hyperthermic areas.（2）CT appearance showed that no enhanced hypointensity lesions were found in the hyperthermic areas shortly after hyperthermic infusion,where the brim was blurred.The hypointensity lesion showed"three ring sign"from inner to outer∶not-enhanced area,rim-enhanced strip,dizzy strip after contrast agent enhancing,which representing histopathologically yellow cheese necrosis,inflammation congestion strip,and fibrosis strip,respectively.ConclusionContrast CT can precisely reflect histopathologic changes of hepatic ablation by trans-ballooncatheter intraarterial hyperthermic infusion,while image value of DSA is limited.

pigs；hyperthermic perfusion；Liver；hyperthermic coagulation necrosis；digital subtract angiography；X-ray computed tomography

p

同濟(jì)大學(xué)醫(yī)科發(fā)展基金資助（No.1500219005）

1浙江省淳安縣第二人民醫(yī)院放射科（淳安 311719）；2浙江省腫瘤醫(yī)院介入科（杭州 310000）

潘國(guó)和，Tel：13968103559；E-mail：pgh20040206@163.com