蔡 泓 仝進(jìn)毅

泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療探討

蔡 泓 仝進(jìn)毅

子宮內(nèi)膜異位癥；膀胱；輸尿管；手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是指有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔及子宮肌層以外部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等。臨床上多見于盆腔臟器和壁腹膜、卵巢及直腸道格拉斯窩，偶有發(fā)現(xiàn)累及泌尿系統(tǒng)者（urinary system endometriosis，UTE），包括膀胱、輸尿管、腎臟及尿道。現(xiàn)就我院2005年—2013年收治的8例泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例，年齡25～49歲，平均（31.9±6.3）歲。其中有腹部手術(shù)史4例，包括3例剖宮產(chǎn)術(shù)，1例腹腔鏡下卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)。其中5例為內(nèi)異癥累及膀胱，2例累及輸尿管，1例同時累及以上兩個部位。臨床特點：1例膀胱內(nèi)異癥及1例輸尿管內(nèi)異癥患者為體檢發(fā)現(xiàn)，無自覺癥狀；其余4例膀胱內(nèi)異癥患者中，3例因經(jīng)期下腹痛進(jìn)行性加劇就診；1例除以上癥狀還合并有經(jīng)量增多就診；同時患有膀胱和輸尿管內(nèi)異癥的患者因周期性盆腔痛伴經(jīng)期延長來院，并訴有經(jīng)期尿急、尿痛癥狀，但無腰酸，無肉眼血尿等不適；另1例輸尿管內(nèi)異癥患者以經(jīng)期下腹痛伴尿頻、腰酸5個月余為主訴，該患者曾因“繼發(fā)性痛經(jīng)”行腹腔鏡探查術(shù)明確為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，余7例患者均為新發(fā)現(xiàn)病例。除2例為體檢發(fā)現(xiàn)，余6例有不同癥狀患者病程5個月～8年不等，平均（4.08±2.76）年。

1.2 輔助檢查 所有患者入院后常規(guī)行經(jīng)陰道婦科及泌尿系超聲檢查，其中7例提示存在卵巢內(nèi)異囊腫，無1例顯示有膀胱內(nèi)異結(jié)節(jié)或輸尿管狹窄等征象。血腫瘤標(biāo)記物測定示8例患者血CA125均升高，平均（194.0±30.6）IU/L。所有患者術(shù)前腎功能檢查未見異常。

2 治 療

2.1 術(shù)中所見及處理 由于術(shù)前未掌握相關(guān)資料，故此8例患者的泌尿系統(tǒng)受累情況均為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，其中4例膀胱內(nèi)異癥患者均于膀胱頂腹膜見多個紫藍(lán)色細(xì)小病灶（直徑＜0.5cm）伴部分膀胱與子宮前壁下端較致密粘連，行內(nèi)異病灶電燒灼術(shù)。2例于膀胱側(cè)壁可及內(nèi)異結(jié)節(jié)，分離結(jié)節(jié)過程中見病灶深達(dá)膀胱黏膜，遂行膀胱部分切除術(shù)。2例發(fā)現(xiàn)輸尿管中下段被盆腹膜及該側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫病灶所形成的疤痕組織包繞至走形扭曲，行粘連松解術(shù)。1例見距離輸尿管膀胱入口上方約2～4cm處內(nèi)側(cè)壁有一3cm×1cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，行輸尿管部分切除+端端吻合術(shù)，并留置雙J管。3例手術(shù)獲得標(biāo)本并經(jīng)病理證實。8例患者術(shù)后恢復(fù)順利，住院時間5～15天，平均（10.3±3.4）天。1例輸尿管部分切除患者術(shù)后留置雙J管2月，取出后排尿正常，無自覺不適癥狀。

2.2 術(shù)后輔助治療及隨訪 8例患者術(shù)后均接受藥物治療，6例予醋酸戈舍瑞林/醋酸曲普瑞林針治療，每28天1次共4～6個月，2例予內(nèi)美通2.5mg每周2次共6個月治療。隨訪中，4例失訪，1例門診/電話隨訪9個月至今無異常，2例門診/電話隨訪12個月以上，患者無自覺癥狀，常規(guī)婦科檢查亦無異常。1例接受膀胱病灶部分切除術(shù)的患者于2年后體檢經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊再次手術(shù)，術(shù)中見左卵巢內(nèi)異囊腫再發(fā)，行囊腫剝除術(shù)，術(shù)后門診/電話隨訪2年無再發(fā)。

3 討 論

泌尿系統(tǒng)子宮內(nèi)膜異位癥是內(nèi)異癥的一種特殊類型，在內(nèi)異癥患者中發(fā)病率約為6%。其中膀胱占80%～84%，其次是輸尿管（15%）、腎（4%）、尿道（2%）[1-2]。Dorian Bosev等[3]發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)異癥多伴有同側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫。目前泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥發(fā)病機(jī)制未明，認(rèn)為可能同時存在內(nèi)膜種植或子宮腺肌病直接浸潤等多方面因素。目前認(rèn)為腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的主要手段，在泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥中，經(jīng)陰道超聲及盆腔核磁掃描是有效工具[2]，膀胱鏡檢、輸尿管鏡檢也有一定診斷價值。根據(jù)病變是否累及逼尿肌，一般可將膀胱內(nèi)異癥分為內(nèi)在型和外在型[3]。輸尿管內(nèi)異癥病變多累及于骨盆緣以下的輸尿管部分，且以單側(cè)累及多見，同樣也分為外在型和內(nèi)在型兩種。Boris Gabriel等[4]回顧性分析221份病例后認(rèn)為膀胱內(nèi)異與輸尿管內(nèi)異之間沒有必然聯(lián)系，但是總體上泌尿系統(tǒng)內(nèi)異與道格拉斯窩內(nèi)異病灶關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。故認(rèn)為膀胱內(nèi)異與輸尿管內(nèi)異的發(fā)病機(jī)制可能不甚相同。

個體化治療的參考因素包括患者年齡、病變范圍、臨床癥狀以及是否合并其他部位的內(nèi)異癥病變等。以手術(shù)為主、藥物為輔，目的是消除癥狀、解除梗阻、保護(hù)腎功能，防止內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。在膀胱內(nèi)異癥中，如病變僅累及膀胱漿膜層，且病灶最大直徑＜0.5cm，可按腹膜型內(nèi)異癥病灶處理，單純電燒灼即可；否則應(yīng)行部分膀胱切除術(shù)，在此術(shù)式中，需要去除范圍包括病灶及周圍1～2cm，以達(dá)到更完整的去除黏膜下病變以及病變周圍的炎性和瘢痕組織的目的[5]；輸尿管內(nèi)異癥手術(shù)治療中，應(yīng)根據(jù)輸尿管狹窄的類型和部位，對側(cè)輸尿管是否受累及腎功能情況選擇，主要包括輸尿管周圍粘連松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除并端端吻合術(shù)、輸尿管膀胱再植術(shù)[3]，前兩者是主流術(shù)式，其中尤其要注意的是，輸尿管中上段血供來源于腹主動脈，而下段來源于髂血管，在輸尿管周圍存在一個非常豐富的血管交通網(wǎng)，在松解輸尿管的過程中要注意盡可能保留這些周圍組織以保證血供[6]。輸尿管膀胱再植術(shù)，手術(shù)難度較大，而且事實上臨床極少有此需求，故病例較少。但在松解術(shù)和部分切除術(shù)式的選擇上沒有定規(guī)，根據(jù)每個醫(yī)生是傾向于根治性手術(shù)還是保守性治療而定。我們認(rèn)為，相對于根治性手術(shù)需要數(shù)年的術(shù)后恢復(fù)時間，保守性手術(shù)一樣能起到緩解癥狀的作用，而損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，也更易為患者所接收。尤其是部分較年長UTE患者，數(shù)年以后將進(jìn)入圍絕經(jīng)期，病情自然緩解，需避免治療擴(kuò)大化。而且有相當(dāng)數(shù)量的病例顯示，切除部分輸尿管并不能降低輸尿管內(nèi)異的復(fù)發(fā)率[7]。既往意見是對于年老無生育要求患者，雙側(cè)卵巢切除（去勢）術(shù)是首選，但新近的觀點是，這并不是唯一的手術(shù)方式，患者的個體情況及個人意愿也是需要考慮的重要因素，畢竟到目前為止，這一術(shù)式對已有輸尿管內(nèi)異癥患者的輸尿管病灶及周圍纖維化的益處仍不明確，如果保留相對的生育能力，能夠顯著減輕患者的負(fù)面情緒。此外，Rozsnyai等[7]研究顯示，雖然大多數(shù)泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥患者可在經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生處接受成功的手術(shù)并獲得滿意的治療效果，仍有25%術(shù)后并發(fā)癥的可能，目前外科醫(yī)生主導(dǎo)的泌尿系統(tǒng)內(nèi)異癥治療領(lǐng)域中，患者也需要更完整的接受相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥和一些伴隨操作的信息，包括術(shù)后雙J管的長期放置以及膀胱失禁、膀胱陰道瘺的可能性等。

［1］ Lukas Lusuardi，Martina Hager，Manuela Sieberer，et al.Laparoscopic Treatment of Intrinsic Endometriosis of the Urinary Tract and Proposal of a Treatment Scheme for Ureteral Endometriosis［J］.Urology，2012，80（5）：1033-1038.

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［3］Dorian Bosev，Linda M，Nicoll LM，et al.Laparoscopic Management of Ureteral Endometriosis：The Stanford University Hospital Experience With 96 Consecutive Cases［J］.Urol，2009，182（6）：2748-2752.

［4］Boris Gabrel，Joseph Nssif，Pantelis Trompoukis，et al.Prevalence and Management of Urinary Tract Endometriosis：A Clinical Case Series［J］.Urology，2011，78（6）：1269-1274.

［5］ Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（1）：131-135.

［6］戴毓欣，朱蘭.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療進(jìn)展［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38（4）：279-301.

［7］ Rozsnyai F，Roman H，Resch B，et al.Outcomes of Surgical Managementof Deep Infiltrating Endometriosis ofthe Ureter and UrinaryBladder［J］.JSLS，2011，15（4）：439-447.

（收稿：2014-04-12 修回：2014-06-20）

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