陳小偉 鐘永偉 沈偉華 陳葉榮 周 偉 吳 超 季必池

L型脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療Pilon骨折

陳小偉 鐘永偉 沈偉華 陳葉榮 周 偉 吳 超 季必池

Pilon骨折；L型鋼板；微創(chuàng)治療

Pilon骨折占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]。該類骨折的主要特征為脛骨干骺端不同程度的壓縮、粉碎，其高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷以及關(guān)節(jié)面的不平整，使Pilon骨折治療難度大，并發(fā)癥多，病殘率高。筆者自2009年3月—2014年3月，采用L型脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療Pilon骨折患者35例，總體療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例，男30例，女5例；年齡20～68歲，平均38.2歲；高處墜落傷25例，交通傷6例，絆倒4例；閉合性骨折30例，開放性骨折5例；合并腓骨骨折25例，合并跟骨骨折3例，合并距骨骨折2例，單純脛骨骨折5例；骨折按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅱ型10例，Ⅲ型25例；按AO分型，A型4例，B型5例，C型26例。受傷至就診時間，1～21h，平均2.5h；急診內(nèi)固定手術(shù)5例，10～14天后內(nèi)固定手術(shù)29例，22天后內(nèi)固定手術(shù)1例。

1.2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，對伴有腓骨骨折的，一般先經(jīng)后外側(cè)行腓骨骨折切開復(fù)位，采用普通重建接骨板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板內(nèi)固定。在脛骨嵴外側(cè)近踝關(guān)節(jié)前方作一遠(yuǎn)端略偏向內(nèi)側(cè)長為3～4cm的切口，將脛前肌腱牽向內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)脛前血管神經(jīng)，余肌腱牽向外側(cè)，暴露踝關(guān)節(jié)及壓縮、劈裂骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定、植骨。C臂透視證實骨折復(fù)位滿意后，于骨膜及肌腱之間用剝離子向近端作潛行分離，在脛前肌肌腱的外側(cè)逆行插入合適長度的L型脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板，以一相同尺寸的鎖定鋼板在骨折近端體外標(biāo)記出釘孔位置后作小切口，分別以3～4枚鎖定螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端。術(shù)后彈力繃帶包扎下肢，抬高患肢，減少傷口腫脹。術(shù)后CPM功能鍛煉，允許患者被動及主動活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周拆除縫線。早期避免負(fù)重，6周后根據(jù)骨折愈合情況給予部分負(fù)重。一般患者可在術(shù)后8～12周復(fù)查X線片，確定骨愈合后可開始完全負(fù)重。

1.3 療效評價 按照外科手術(shù)術(shù)后切口愈合分級評價切口愈合情況[3]：①甲級愈合，指愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；②乙級愈合，指愈合處有炎癥方應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合，指切口化膿，需做切口引流等處理。內(nèi)固定術(shù)后8～12周，該組骨折愈合下地行走，按照改良美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分（AOFAS）[4]進(jìn)行療效評定。

2 結(jié) 果

本組隨訪6～18個月，平均隨訪12個月，典型病例見圖1～4（封3）。切口甲級愈合31例，乙級愈合3例，丙級愈合1例。術(shù)后6～12個月，按照改良美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分（AOFAS）進(jìn)行療效評定：優(yōu)8例，良22例，可3例，差2例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機(jī) 目前尚有一定分歧，Patterson等[5]認(rèn)為傷后應(yīng)急診行腓骨內(nèi)固定，擇期行脛骨固定。推薦急診手術(shù)者，認(rèn)為急診手術(shù)恢復(fù)快，縮短住院周期。推薦延期12～14天手術(shù)者，認(rèn)為利于軟組織恢復(fù)，減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥，改善功能。本組5例Ruedi-AllgowerⅡ型開放骨折行急診手術(shù)，25例選擇跟骨牽引后二期手術(shù)，5例因合并跟骨及距骨骨折選擇石膏托固定后二期手術(shù)。筆者認(rèn)為手術(shù)時機(jī)的選擇至關(guān)重要，是考驗醫(yī)生對軟組織損傷程度的正確判斷。對于損傷較輕，軟組織條件相對較好，可于傷后8～10小時內(nèi)，肢體腫脹不甚嚴(yán)重，張力性水皰未出現(xiàn)前急診手術(shù)。而對于就診時間晚，軟組織腫脹明顯，已有水皰形成或較大面積挫傷者，建議先行跟骨牽引或石膏托固定，待局部水皰干癟，皺褶試驗陽性后改行內(nèi)固定。本組1例因軟組織挫傷嚴(yán)重，跟骨牽引后22天行內(nèi)固定，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫肌化，骨折端吸收，骨質(zhì)壓縮，復(fù)位極其困難。

3.2 手術(shù)技巧 手術(shù)過程一般包括四個主要步驟：①腓骨骨折的解剖復(fù)位和良好固定；②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；③干骺端骨缺損的植骨；④接骨板連接骨干及干骺端。本組患者使用Mippo技術(shù)，經(jīng)皮置入L型鎖定接骨板，既減少對軟組織的損傷，又起到鎖定螺釘?shù)膬?nèi)固定支架作用，利于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)中需重視Chaput結(jié)節(jié)的復(fù)位，即便是極其嚴(yán)重的Pilon骨折，術(shù)中已可見此結(jié)節(jié)仍與下脛腓前韌帶相連，尋找Chaput結(jié)節(jié)并順行向內(nèi)側(cè)牽拉使韌帶緊張，是關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位最重要的參照標(biāo)志。脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的復(fù)位應(yīng)遵循由外向內(nèi)、由后向前的順序進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循Blauth等[6]提出的“3P”生物學(xué)原則，即保持（preserve）骨和軟組織血液供應(yīng)、施行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（provide）踝關(guān)節(jié)早期活動的內(nèi)固定。葉積飛[7]提出術(shù)中應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，減少止血帶的使用，以減少肢體缺血時間，降低軟組織缺血再灌注損傷的發(fā)生。

3.3 內(nèi)固定選擇 沒有哪種單一的固定方式適合所有Pilon骨折的固定，應(yīng)該根據(jù)骨折類型，軟組織損傷程度，技術(shù)水平及術(shù)中情況選擇與之相適應(yīng)的方法進(jìn)行固定，應(yīng)該針對每一位患者選擇個體化的治療方案。筆者認(rèn)為，L型鎖定接骨板遠(yuǎn)端窄而薄，切跡較低，對軟組織干擾少，且遠(yuǎn)端橫行部分有4個鎖定螺釘孔，可有效固定接近踝關(guān)節(jié)的骨折，最大程度提供關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，利于早期活動。張堅若等[8]認(rèn)為，L型鎖定接骨板有穩(wěn)定性良好，血供影響小，骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為L型鎖定接骨板主要適用于以下骨折類型：①脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折塊較大復(fù)位后較穩(wěn)定；②骨折線方向以冠狀裂為主；③骨折塌陷以前側(cè)為主，后踝骨折或塌陷相對較輕；④內(nèi)側(cè)或后側(cè)接骨板無法良好固定者；⑤小腿前側(cè)軟組織損傷不甚嚴(yán)重，手術(shù)區(qū)域沒有明顯水皰或挫傷皮膚者。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥防治 Pilon骨折多伴腓骨骨折及周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，手術(shù)后容易合并皮膚軟組織壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[9]。Pilon骨折的常見術(shù)后并發(fā)癥包括：①創(chuàng)口愈合不良，創(chuàng)緣皮膚壞死；②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；③骨折畸形愈合；④骨折延遲愈合或不愈合。本組3例創(chuàng)口乙級愈合，為小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)緣皮膚部分壞死，經(jīng)過清創(chuàng)換藥，VSD引流及游離植皮等措施后最終愈合，局部皮膚色素沉著及瘙癢。1例發(fā)生丙級愈合，為小腿下段脛前肌腱及脛骨外露，細(xì)菌培養(yǎng)提示表皮葡萄球菌生長，清創(chuàng)后創(chuàng)口面積約5cm×6cm，行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)及抗生素治療，愈合后疤痕攣縮，踝關(guān)節(jié)跖屈活動明顯受限。1例因延遲至22天手術(shù)，術(shù)中復(fù)位困難，關(guān)節(jié)面未解剖復(fù)位發(fā)生畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無骨折不愈合發(fā)生。筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)重視對張力性水皰的護(hù)理，盡量保持水皰的完整性，減少皮膚壞死的發(fā)生。此外，降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率可以通過將手術(shù)延期，待腫脹消退后再行手術(shù)來解決。

總之，L型脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖鋼板治療Pilon骨折遵循微創(chuàng)原理，是一種外形美觀，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于骨折愈合及功能鍛煉的方法。但要求術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗，術(shù)前仔細(xì)評估軟組織損傷情況，正確選擇手術(shù)時機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格掌握手術(shù)技巧，術(shù)后正確指導(dǎo)患者功能鍛煉，部分患者亦可結(jié)合中藥外洗治療。

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2014-06-27）

浙江省景寧畬族自治縣人民醫(yī)院骨科（麗水 323500）

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