賈園靜 尤慧華

完壁式乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎80例

賈園靜 尤慧華

膽脂瘤型中耳炎；完壁式乳突根治術；手術治療

在中耳炎癥中，膽脂瘤型中耳炎較為嚴重，易引起并發(fā)癥，可導致周圍的神經(jīng)和血管損傷，造成面神經(jīng)麻痹，嚴重者可危及生命[1]，故一旦診斷為膽脂瘤型中耳炎，須及時行手術治療，傳統(tǒng)手術采用開放乳突根治術，側(cè)重于清除病灶，防止顱內(nèi)并發(fā)癥，不注重提高聽力。隨著顯微外科的快速發(fā)展以及患者對聽力要求的提高，完壁式乳突根治術可有效提高患者術后聽力。我科自2010年1月—2014年1月采用完壁式乳突根治手術治療膽脂瘤型中耳炎患者80例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組80例，均為單側(cè)，術前純音聽閾檢測，耳纖維鏡檢查，及乳突水平及冠狀位CT示病變累及鼓竇、上鼓室及部分乳突，中、下鼓室表現(xiàn)為炎性阻塞性病變或正常，咽鼓管功能正常，無顱內(nèi)外并發(fā)癥。80例中男46例，女34例，年齡19～65歲，平均39歲，病程1～20年，平均7.5年；左耳44例，右耳36例。純音聽力測試：＜30dB 9例，30～60dB 58例，61～90dB 13例；氣骨導差平均30dB（15～55dB）。

2 治療方法

采用靜脈復合麻醉。取耳后弧形切口，先取2cm×2cm的顳肌筋膜備用，做肌骨膜瓣，在耳顯微鏡下，暴露乳突皮質(zhì)即乳突外側(cè)壁，磨除乳突皮質(zhì)，行乳突輪廓化，磨薄外耳道后壁的骨質(zhì)，但不磨穿外耳道后壁骨質(zhì)，剝離外耳道皮瓣到上鼓室的外側(cè)壁。磨除乳突至鼓竇入口，開放上鼓室，觀察鼓竇底及砧骨周圍有無明顯肉芽或膽脂瘤上皮及相關病變的包繞程度，清理病變，盡量保留砧骨，若病變包繞明顯可取出砧骨，清除鼓峽處病變組織，清除溝通上、中鼓室的通道的部位的病變組織，使上、中鼓室相通。開放面神經(jīng)隱窩，仔細清除該部位的病變組織。生理鹽水反復沖洗術腔。聽骨鏈如砧骨、鐙骨、錘骨有缺如者可用人工聽小骨行聽骨鏈重建，乳突的骨粉修復部分乳突腔，取顳肌筋膜修復穿孔的鼓膜，明膠海綿顆粒固定及填塞，縫合耳后肌骨膜瓣及皮膚切口，紅霉素紗條填塞外耳道口，加壓包扎。術后每天更換耳部敷料。術后1周去除外耳道填塞紗條，用無菌棉球置于外耳道口，根據(jù)滲出液情況每天更換1次或多次。靜脈應用抗生素7天，術后7天切口拆線。

所有患者均隨訪1年，術后1個月每周復查1次，之后每月復查1次。開始1個月內(nèi)觀察明膠海綿液化及有無感染，術后1個月左右清理明膠海綿，常規(guī)檢查鼓膜、外耳道情況，并行純音測聽，必要時可擇期查乳突冠狀位及水平位CT，主要觀察聽力情況，鼓膜成活及膽脂瘤有無復發(fā)。

3 結(jié)果

患者均手術順利，無面癱發(fā)生，移植的顳肌筋膜愈合良好，完全成活72例，占90%。術后隨訪12個月，平均干耳時間1～3個月。聽力提高30dB 12例（15%），20dB 39例（49%），10dB 12例（15%），保持原有聽力17例（21%），復發(fā)7例，復發(fā)率8.7%。

4 討論

膽脂瘤型中耳炎是化膿性中耳炎的一種嚴重類型，常伴有松弛部穿孔，也可表現(xiàn)為緊張部穿孔，伴隨聽力下降及反復流膿。因其可破壞中耳內(nèi)結(jié)構(gòu)和周圍的顱骨骨質(zhì)及周圍組織，使聽力下降明顯，并可造成嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥。

開放乳突根治術主要是清除病灶,防止顱內(nèi)并發(fā)癥,獲得干耳，但同時患者術中聽骨鏈難以保留，術后聽力恢復不佳，由于顯微外科技術的不斷進步，我們對耳部解剖有了進一步認識，對我們重建中耳解剖，生理功能提高，聽力提升有積極幫助[2-3]。

完壁式乳突根治術就是在耳顯微外科發(fā)展的基礎上發(fā)展起來的一種治療化膿性中耳炎的新型術式，它保留了中耳腔及外耳道結(jié)構(gòu)，保留了正常的通氣引流系統(tǒng)，清除病灶同時提高術后氣導聽閾，氣骨導差，提高了聽力[4]。同時患者術后干耳時間明顯縮短，痂皮也不必定期清理。本組病例中，較術前聽力氣導提高30dB者占15%，20dB者占49%，10dB者占15%。這充分說明完壁式乳突根治術對提高聽力，改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

完壁式乳突根治鼓室成形術對適應證要求較為嚴格[5]：適用于無顱內(nèi)外并發(fā)癥，中、下鼓室無不可逆病變，外耳道骨壁完整，咽鼓管通暢。術前CT檢查非常重要，它可以清晰地顯示顳骨的精細結(jié)構(gòu)，顯示中耳乳突腔內(nèi)病灶的性質(zhì)及部位，為判斷手術方式及范圍起到良好的指導作用[6]，術后隨訪時也常規(guī)行每年1次顳骨CT檢查。

本組病例術后隨訪復發(fā)7例，復發(fā)部位主要位于上鼓室前和面神經(jīng)隱窩。該術式要求高，據(jù)國內(nèi)研究報告，手術的復發(fā)率7%～35%不等，故要求術者有熟練的手術技巧。由于上、后鼓室外側(cè)壁與外耳道后壁有一定角度，術中顯微鏡的視野角度受限，為了保留外耳道后壁骨質(zhì)的完整性，易造成上鼓室前隱窩、面神經(jīng)隱窩等處開放不充分；同時為避免重要組織損傷，也易造成在面神經(jīng)鼓室段、上鼓室前隱窩等重要組織部位膽脂瘤組織的殘留。術中我們配合使用硬質(zhì)耳內(nèi)鏡，多角度并清晰放大觀察鼓室的隱蔽部位，有助于徹底清除病灶，減少膽脂瘤復發(fā)。對于復發(fā)病例，改行開放術式。

總之，完壁式乳突根治術對膽脂瘤型中耳炎治療效果佳，較好提高患者聽力，安全性高，值得臨床應用。

［1］畢瑞鵬，馬慈，李瑛.膽脂瘤型中耳炎不同手術方式療效分析［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10（26）：38-39.

［2］楊德芬.開放式鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎的療效觀察與護理［J］.重慶醫(yī)學，2010，39（6）：761，765.

［3］張抗美，徐永田，馮益進，等.多種技術治療慢性中耳炎［J］.中華耳科學雜志，2009，71（5）：51-54.

［4］榮寶剛，陳瑋倫，丁元萍，等.閉合式乳突根治并鼓室成形術的臨床研究［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（6）：449-451.

［5］張志鋼，陳逪俊，劉翔，等.改良的聯(lián)合進路鼓室成形術治療膽脂瘤型中耳乳突炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010，18（3）：155.

［6］孟耘，陳誼輝，楊引通.完橋式乳突切除并一期鼓室成形術的臨床應用［J］.陜西醫(yī)學雜志，2006，35（10）：1307-1309.

（收稿：2015-01-24 修回：2015-03-06）

浙江金華市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（金華 321000）

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