（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

上頜骨全切除同期中空充填式贗復(fù)體修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

Perioperative Nursing Experience ofHoallow Obturator Prosthesisin TotalMaxillectomy Operation

劉美娜，李珊珊，閻艾慧

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

回顧性分析41例上頜竇癌患者、行上頜骨全切除同期中空充填式贗復(fù)體修復(fù)術(shù)的臨床及護(hù)理資料，總結(jié)上頜骨全切除同期中空充填式贗復(fù)體修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

上頜竇癌；上頜骨全切除術(shù)；贗復(fù)體修復(fù)；圍手術(shù)期護(hù)理

由于上頜骨全切除后的組織缺損，造成了嚴(yán)重的咀嚼、吞咽、語言等功能障礙，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量。目前常用的修復(fù)方法主要采用贗復(fù)體修復(fù)［1］、帶蒂或游離組織瓣修復(fù)，也有報(bào)道采用血管化復(fù)合骨組織瓣修復(fù)［2］等。我科近年來對41例診斷為上頜竇癌患者，實(shí)施上頜骨全切除術(shù)，并對組織缺損同期行贗復(fù)體修復(fù)，取得較滿意的效果［3］。關(guān)于圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)國內(nèi)文獻(xiàn)未見報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 病例來源

選擇2010年1月至2014年11月，在我院因上頜竇癌行上頜骨全切除、同期行贗復(fù)體修復(fù)缺損的患者41例，其中男35例，女6例，年齡44～72歲，平均59歲。

1.2 診療過程

1.2.1 術(shù)前贗復(fù)體的制作：患者術(shù)前常規(guī)行上頜骨三維CT掃描，應(yīng)用圖像結(jié)果結(jié)合病變范圍，利用快速成型技術(shù)制作三維立體實(shí)物模型、并確立手術(shù)切除范圍，制作電子三維立體贗復(fù)體模型；術(shù)前采用藻酸鹽印模材料支取上下頜牙列印模，結(jié)合電子三維立體贗復(fù)體模型制作出中空填充式贗復(fù)體；應(yīng)用制作的中空填充式贗復(fù)體和三維立體實(shí)物模型，模擬手術(shù)過程，確保上頜骨切除術(shù)后贗復(fù)體即刻順利植入［4］。

1.2.2 手術(shù)經(jīng)過：患者全身麻醉后，取患者左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)游離皮片，創(chuàng)面1%腎上腺素紗布覆蓋止血，油紗布加壓包扎；面部術(shù)區(qū)行上頜骨全切除術(shù)，用大腿內(nèi)側(cè)皮片覆蓋于頰部組織瓣內(nèi)側(cè)面，可吸收線縫合固定，中空填充式贗復(fù)體襯墊無菌碘仿凡士林油紗布戴入術(shù)腔。

1.2.3 術(shù)后恢復(fù)：術(shù)后7～8 d取出填塞物，指導(dǎo)患者及家屬摘戴贗復(fù)體的使用方法，囑患者出院后定期于門診隨訪復(fù)查。41例患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù)理

頜面部外科腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，難度系數(shù)大，對技術(shù)要求更為嚴(yán)格，與此同時(shí)對護(hù)理的要求也隨之更為嚴(yán)格。通過對手術(shù)方式的了解，對術(shù)后可能出現(xiàn)的出血、感染等一系列并發(fā)癥做好對應(yīng)的預(yù)防措施。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：上頜骨切除術(shù)是一種破壞性極大致使患者顏面部嚴(yán)重受損的手術(shù)，給患者機(jī)體及精神上造成很大痛苦。因?yàn)閾?dān)心手術(shù)成敗與術(shù)后的愈合情況，因此患者的心理壓力很大，心理上充滿恐懼感，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，主動(dòng)了解患者的心理及思想動(dòng)態(tài)，并耐心細(xì)致的給予患者心理安慰，穩(wěn)定情緒，使患者體會(huì)到親情的溫馨，樹立戰(zhàn)勝病魔的決心，保持良好的心態(tài)，積極配合手術(shù)。

2.1.2 營養(yǎng)及飲食護(hù)理：營養(yǎng)不良及貧血是該種疾病常見的臨床表現(xiàn)。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，改善營養(yǎng)狀況，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，縮短住院治療的時(shí)間。術(shù)前應(yīng)針對貧血給予相應(yīng)的治療，改善貧血癥狀。

2.1.3 口腔頜面外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備：（1）協(xié)助患者術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)前3 d清潔口鼻腔，術(shù)前日備皮、備血，術(shù)晨禁食水，并遵醫(yī)囑術(shù)前用藥及留置尿管，避免術(shù)中、術(shù)后尿潴留。（2）病房要求溫濕度適宜、光線充足、室內(nèi)空氣新鮮，便于護(hù)理及患者活動(dòng)，應(yīng)備好吸引器、氧氣、搶救物品等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備：保持光線適宜、空氣新鮮、定期消毒、保持安靜的環(huán)境。

2.2.2 飲食指導(dǎo)：進(jìn)食時(shí)采取半臥位，避免嗆咳誤吸。要注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，食物溫度控制在34℃左右，略低于體溫。進(jìn)食溫和的流食或半流食，避免過硬、過燙的食物。進(jìn)食后及時(shí)漱口沖洗口腔，同時(shí)注意有無便秘，若有便秘情況及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理，避免用力過度引起血壓驟升及傷口出血。

2.2.3 一般護(hù)理：患者麻醉未完全清醒時(shí)，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；全麻清醒后，若血壓平穩(wěn)，可抬高床頭15°～30°，以利于呼吸及口鼻腔分泌物的引流，減輕腫脹。術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，給予持續(xù)低流量吸氧，利于促進(jìn)心腦功能的恢復(fù)。床旁備吸引器，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)的分泌物，觀察敷料的情況。避免因打噴嚏、咳嗽或敷料過松等情況而導(dǎo)致敷料脫出。注意觀察敷料的顏色發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生溝通。

2.2.4 鼻腔護(hù)理：術(shù)后鼻腔有少許分泌物及滲出物滲出屬于正常現(xiàn)象。如若滲出較多，告知患者勿緊張，協(xié)助醫(yī)生給予及時(shí)換藥，對癥處理，預(yù)防感染。囑患者不可擤鼻涕、打噴嚏，術(shù)后3 d絕對臥床休息，避免導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生。本組41例病例無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 口腔護(hù)理：由于術(shù)后鼻腔填塞，呼吸方式改變，由鼻腔改為口腔，因此做好口腔護(hù)理是預(yù)防術(shù)后感染的必要環(huán)節(jié)。術(shù)后口腔護(hù)理2次/d，并給予濕紗布敷予口唇處，防止干燥，0.02%呋喃西林漱口4次/d，預(yù)防口腔感染。本組41例無感染發(fā)生。

2.2.6 顏面部護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天顏面部切口若創(chuàng)口少量滲血，可予更換外層敷料，加壓無菌敷料包扎。術(shù)后2 d，撤除包扎敷料。因患者術(shù)區(qū)有一很大的空洞，術(shù)區(qū)填塞物起到支撐的作用，因此面部術(shù)區(qū)避免受壓。由于手術(shù)傷及鼻腔、顏面部、竇腔內(nèi)填塞物填塞，引起頭痛、頭脹、面頰部明顯腫脹，針對患者疼痛腫脹，常規(guī)術(shù)后給予生理鹽水100 mL加氟比洛芬酯100 mg，2次/d靜脈滴注；對于眼瞼腫脹，給予每日用生理鹽水棉球清潔雙眼，抗生素滴眼每日3次，睡前紅霉素眼膏涂眼，防止感染。本組41例患者均恢復(fù)良好。

2.2.7 創(chuàng)面取皮區(qū)護(hù)理：大腿內(nèi)側(cè)取皮補(bǔ)予創(chuàng)面頰部，皮片缺損面積較大，相對局部滲血較多，術(shù)后取皮區(qū)域予油紗布填塞，并給予無菌敷料加壓包扎。術(shù)后護(hù)士主要觀察局部敷料滲出情況，若滲出較多通知醫(yī)生，協(xié)助更換敷料重新加壓包扎，囑患者及家屬不必緊張。本組41例患者中，出現(xiàn)1例由于自行下地活動(dòng)，大腿取皮位置滲出較多，給予重新包扎后，應(yīng)用生理鹽水100 mL加血凝酶2 U立即靜點(diǎn)防止出血，處理后恢復(fù)良好。

2.2.8 贗復(fù)體的佩戴：術(shù)后7～8 d，取出術(shù)區(qū)填充物，并進(jìn)行贗復(fù)體的初次佩戴。仔細(xì)檢查并確認(rèn)贗復(fù)體邊緣及磨光面光滑，碘伏消毒、生理鹽水沖洗后，教患者戴入口中，指導(dǎo)患者本人及家屬反復(fù)練習(xí)，熟練使用后囑患者出院并于門診定期復(fù)查。

2.2.9 張口功能鍛煉：囑患者出院后進(jìn)行，患者可以每日4次，每次2～3 min進(jìn)行張閉口、前伸和側(cè)后運(yùn)動(dòng)，以肌肉牽拉無疼痛為度，鍛煉頻率及時(shí)間可適度增加，當(dāng)張口度達(dá)到10～15 mm時(shí)，可借助雙手和木塞進(jìn)行被動(dòng)張口運(yùn)動(dòng)。

3 討論

上頜竇癌患者行上頜骨全切除術(shù)后應(yīng)用中空填充式贗復(fù)體同期修復(fù)局部組織缺損，在保證腫瘤切除徹底性的同時(shí)，有效的進(jìn)行了局部功能的重建；術(shù)后摘戴方便，便于術(shù)腔的定期復(fù)查和后續(xù)的放化療。術(shù)前詳細(xì)的評估準(zhǔn)備和宣教，術(shù)后常規(guī)的術(shù)區(qū)切口、口腔護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察，合理的飲食指導(dǎo)和持續(xù)的功能鍛煉，對手術(shù)的成功、術(shù)后的順利康復(fù)起到了重要作用。

［1］侯艷，姜菲菲，盧利，等.CAD/CAM贗復(fù)體同期修復(fù)上頜竇癌上頜骨全切除后缺損的功能評價(jià)［J］.中國口腔頜面外科雜志，2013，11（4）：319-324.

［2］黃美麗，朱銘霞，陳琴芬，等.游離腓骨皮瓣修復(fù)上頜竇癌術(shù)后缺損的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：29-31.

［3］李曉曄，閻艾慧，郝帥，等.上頜竇癌上頜骨全切除即刻中空充填式贗復(fù)體修復(fù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（5）：362-367.

［4］閆海鑫，祝海霆，盧利.中空充填式預(yù)成贗復(fù)體修復(fù)上頜竇癌面部缺損11例［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，41（11）：1052-1053.

（編輯裘孝琦）

R765.9

A

0258-4646（2015）03-0280-02

劉美娜（1985-），女，護(hù)師，本科.

閻艾慧，E-mail：yah567@sina.com

2014-12-30

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