徐小平 邱根祥

·臨床報道·

慢性失眠宜從肝論治

徐小平 邱根祥

失眠癥；辨證施治；從肝論治；臨床經(jīng)驗

失眠通常指患者對睡眠時間或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。根據(jù)病情、起病及病程，可分為一過性或急性失眠、短期或亞急性失眠、長期或慢性失眠[1]。失眠癥中醫(yī)稱之為“不得眠”、“目不瞑”或“不得臥”。是由于外感或內(nèi)傷等病因，致使心、肝、膽、脾、胃、腎等臟器功能失調(diào)，心神不寧，以入睡困難、夜寐不安或徹夜不寐致使睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主癥的疾病。一般急性或亞急性失眠，通過去除病因、心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)節(jié)，通?？扇〉昧己眯Ч?，而慢性失眠的治療，是臨床比較棘手的問題。筆者10多年的臨床實踐，從肝論治慢性失眠，取得比較理想的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 辨證論治

1.1 肝郁氣滯型 癥見失眠多夢，心煩，悲傷欲哭，焦慮不安，胸悶憋氣，喜太息，胸脅脹滿，食欲不振，情緒低沉或急躁易怒，坐臥不安或不愛講話，對周圍事物、生活缺乏興趣。舌紅，苔薄黃，脈弦細。治當(dāng)疏肝理氣，解郁安神。方用柴胡疏肝散加減：柴胡、川芎各9g，枳殼、陳皮各10g，炒白芍15g，香附9g，炙甘草5g，當(dāng)歸15g，梔子10g，炒遠志6g，合歡皮、茯神各15g。脾虛明顯加黨參、炒白術(shù)各10g；肝火偏旺加黃芩、菊花各10g；食欲不振加山楂、炒谷芽各15g。

1.2 肝陽上亢型 癥見不寐頭重，胸悶痰多，心煩懊惱，口苦咽干，目赤腫痛，溲黃便結(jié)。舌質(zhì)偏紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清肝瀉火，除煩安神。方用龍膽瀉肝湯合瀉青丸加減：龍膽草6g，黃芩、焦山梔各10g，生地15g，防風(fēng)10g，柴胡9g，生甘草6g，當(dāng)歸、澤瀉各15g，茯神12g，生大黃（后下）10g，生牡蠣（先煎）30g。大便干結(jié)重加瓜蔞仁15g；胸悶脅脹加枳殼10g，香附6g；心悸加生龍骨（先煎）20g，蟬衣5g；泛酸嘔惡加姜竹茹5g，姜半夏10g。

1.3 肝膽郁熱型 癥見面紅目赤，夜難入寐，心煩意亂，身熱口渴，胸悶脹滿，頭昏頭痛，口燥唇焦，大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉數(shù)。治宜清肝利膽，消痰安神。方用黃連溫膽湯合安神定志丸加減：黃連5g，半夏、陳皮、枳實各10g，竹茹6g，黨參、石菖蒲各10g，龍齒（先煎）30g，茯神15g，炙甘草6g，合歡皮、夜交藤各15g。伴咳喘加川貝3g，葶藶子15g；大便秘結(jié)加大黃（后下）10g，瓜蔞仁15g；身熱口渴甚者加淡竹葉5g，玄參10g。

1.4 肝郁血瘀型 癥見煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，夜不成寐，或合目則夢，且易驚醒，甚則數(shù)日毫無睡意，神情緊張，痛苦不堪。舌多紫暗，脈弦細而澀。治宜活血化瘀，通竅安神。方選血府逐瘀湯加減：桃仁、紅花各10g，生地、赤芍各15g，川芎10g，當(dāng)歸15g，柴胡9g，枳殼10g，炙甘草5g，桔梗9g，懷牛膝10g，酸棗仁20g。頭痛甚者加延胡索15g，郁金10g；肝火偏旺加黃芩、焦山梔各10g；不寐日久者，可加夜交藤、合歡皮各15g。

1.5 肝脾不足型 癥見患者不易入睡，或睡中多夢、易醒，醒后再難入睡，兼見心悸健忘，頭暈?zāi)垦?，神疲肢倦，飲食無味，面色少華，或食后腹脹，面色萎黃。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。治宜補益肝脾，養(yǎng)心寧神。予歸脾湯加減：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，黃芪30g，酸棗仁20g，當(dāng)歸15g，五味子10g，遠志9g，木香9g，制首烏15g，生牡蠣（先煎）30g。心悸明顯加柏子仁15g，龍骨（先煎）30g；頭暈?zāi)垦＜犹炻椤纵疝几?0g；腹脹明顯加砂仁（后下）6g，佛手片10g；胃納不佳加山楂、炒谷芽各15g。

1.6 肝腎陰虛型 癥見心煩不寐，驚悸多夢，頭暈頭痛，健忘耳鳴，煩躁易怒，腰膝酸軟，多夢遺精，或月經(jīng)不調(diào)，五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗。舌質(zhì)紅少苔，苔薄黃，脈沉細數(shù)。治宜滋養(yǎng)肝腎，清心安神。予六味地黃丸合黃連阿膠湯加減：生地黃、淮山藥、山茱萸各10g，茯苓15g，澤瀉、丹皮各10g，黃連3g，黃芩、當(dāng)歸各10g，炒白芍15g，阿膠（烊化）10g，遠志6g，五味子10g。心火甚加淡竹葉、蓮子心各5g；肝陽偏亢加珍珠母（先煎）30g，天麻10g；耳鳴加磁石（先煎）30g，全蝎3g；腰膝酸軟加杜仲、淮牛膝各10g，盜汗重加生牡蠣（先煎）30g穞豆衣5g。

2 典型案例

患者徐某，女，69歲。因“失眠半年”于2013年5月18日就診。患者半年前因患“腔隙性腦梗死”曾在外院住院治療，出院后一直處于失眠狀態(tài)。刻下癥見：煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，入眠困難，合目則夢，且易驚醒，神情緊張，痛苦不堪。舌紫暗，脈弦細而澀。辨證為失眠—肝郁血瘀，治宜活血化瘀，通竅安神。方選血府逐瘀湯加減。藥物組成：桃仁、紅花各10g，生地15g,赤芍15g，川芎10g，當(dāng)歸15g，柴胡9g，枳殼10g，炙甘草5g，桔梗9g，懷牛膝10g，酸棗仁20g，郁金10g，焦山梔10g，夜交藤15g。1天1劑，水煎，早晚分服。

方中枳殼、柴胡疏肝理氣；桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、生地、川芎取桃紅四物湯活血通絡(luò)之功；伍以桔梗開宣肺氣，載藥上行，牛膝引血下行，一升一降，舒暢氣血；加入夜交藤、酸棗仁活血養(yǎng)血安神，山梔、郁金清肝化瘀止頭痛。王清任《醫(yī)林改錯》“夜不能寐，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。7劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，頭痛偶作，原方有效，繼服7劑。考慮患者發(fā)病半年有余，藥后肝脾不足之象顯現(xiàn)，又活血之品不可過劑，應(yīng)中病即止，以免由實轉(zhuǎn)虛，變生他證，故又改方劑為歸脾湯加減：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，黃芪30g，酸棗仁20g，當(dāng)歸15g，五味子10g，遠志9g，木香9g，制首烏15g，生牡蠣（先煎）30g，丹參15g，炒白芍15g，10劑收功。

3 體會

失眠癥病機復(fù)雜，歷代醫(yī)家多責(zé)之于陽盛陰衰，陰陽失交。由于各種原因，五臟氣機失常，氣血不和，陰陽失調(diào)，陽不入陰，陰不濟陽，陽獨亢化熱，不管是虛熱或?qū)崯?，熱邪?nèi)擾心神是不寐的主要病機。其病位主要在心神，涉及心、肝、膽、脾、腎等臟腑。因心主神明，神安則寐，神不安則不寐。而陰陽氣血由水谷之精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。然慢性失眠均伴有各種情志異常的表現(xiàn)，如情緒抑郁、思慮驚恐過度、勞累過度或因病憂心過度等。根據(jù)“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)（《類經(jīng)·情志九氣》）”與“肝為心之母，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏（《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》）”的論述，肝主疏泄而調(diào)暢情志，或情志不遂，肝氣不疏，或肝膽郁熱，或肝陽上亢，或氣滯血瘀，互為因果，日久耗傷肝腎之陰，或精血不足，而成失眠。故而治療時可從肝辨證論治。

失眠癥是中醫(yī)內(nèi)科臨床門診最常見的病種之一，也是中醫(yī)內(nèi)科的優(yōu)勢病種之一，據(jù)統(tǒng)計，2001年我國失眠癥患病人數(shù)已達120～240萬[2]。最新研究報告稱，我國高達42.5%的人群患有失眠癥，成為影響人們正常生活的重要因素[3]。因此，開展對失眠癥尤其是長期困擾患者的慢性失眠癥的研究，提高臨床療效非常有意義。從肝論治慢性失眠，分為肝郁氣滯、肝陽上亢、肝膽郁熱、肝郁血瘀、肝脾不足、肝腎陰虛六型是我們臨床工作經(jīng)驗總結(jié)。但上述六個證型并未窮盡所有患者，且某一個患者既可出現(xiàn)某一證型，又可六型相互間雜出現(xiàn)。故辨證正確是提高療效的關(guān)鍵。

失眠的關(guān)鍵在于心神不安，故安神鎮(zhèn)靜為治療失眠癥的基本法則。在進行藥物治療的同時要注重精神治療的作用，即進行必要的心理疏導(dǎo)，使患者消除顧慮及緊張情緒，排除心理壓力，使患者移情易性，忘憂無憂，并養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，以達到失眠痊愈的療效。調(diào)暢情志，也是從肝論治的一個方面。

［1］施毅.失眠癥中醫(yī)辨證施治探析［J］.陜西中醫(yī)，2005，26（11）：1194-1195.

［2］游國雄.中華醫(yī)學(xué)大辭?！に哚t(yī)學(xué)分冊［M］.沈陽：沈陽人民出版社，2002：15.

［3］王中男.不寐證中醫(yī)辨證綜合治療方案的選擇［J］.吉林中醫(yī)藥，2007，27（5）：7-8.

（收稿：2014-07-08 修回：2014-08-08）

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（衢州 324002）

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