文/劉 峰 王炳銀

病人參與醫(yī)療決策 若干問題探討

文/劉 峰 王炳銀

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院和社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社最近共同發(fā)布的《醫(yī)改藍(lán)皮書：中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告（2014—2015）》指出，新醫(yī)改政策已經(jīng)實(shí)施五年，目前已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)。經(jīng)過五年多的醫(yī)改實(shí)踐，我們?nèi)〉昧艘恍┛上驳某煽?jī)，如醫(yī)保的覆蓋率達(dá)到全國(guó)人口的 95% 以上，醫(yī)保水平不斷提高，民眾就醫(yī)的可及性與便利性得到了實(shí)質(zhì)性的改善，民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展等等。但民眾一直抱怨的“看病難、看病貴”的問題沒有得到實(shí)質(zhì)性的緩解，醫(yī)患關(guān)系沒有得到明顯的改善等。醫(yī)改一直是全民熱議的話題，也是一個(gè)世界性的難題。有研究認(rèn)為，現(xiàn)階段評(píng)估醫(yī)改主要為①有效解決看病貴、看病難；②改善醫(yī)患緊張關(guān)系；③真正調(diào)動(dòng)醫(yī)改主力軍的廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性。這后兩個(gè)問題的關(guān)鍵涉及到醫(yī)患溝通和病人參與醫(yī)護(hù)共同決策，是當(dāng)前全球醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)改研究的熱點(diǎn)之一。

醫(yī)療改革 共同決策 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)護(hù)質(zhì)量

共同決策-病人參與醫(yī)療決策的提出與發(fā)展

共同決策(Shared decision making,SDM)是指當(dāng)面對(duì)需要醫(yī)護(hù)決策時(shí)，醫(yī)生告知患者治療方案的療效、益處以及風(fēng)險(xiǎn)；而患者則告訴醫(yī)生他對(duì)疾病以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的看法和疑慮；醫(yī)生啟發(fā)患者對(duì)醫(yī)療過程中的診治等相關(guān)問題做出正確、合理的選擇。即在治療過程中病人方參與治療/ 護(hù)理方案選擇。共同決策診療作為一種較新的臨床決策模式已廣為關(guān)注獲得認(rèn)同。

共同決策的提出

“共同決策”最初被使用在美國(guó)題為“總統(tǒng)委員會(huì)在醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)研究倫理問題研究報(bào)告”中1。上世紀(jì) 70 年代以來，在醫(yī)療健康領(lǐng)域中，以病人為中心和尊重病人的自主權(quán)觀念越來越重視。Charles 曾描述一套共同決策的原則，指出至少有兩個(gè)參與者，臨床醫(yī)生和患者，雙方共享信息，采取措施，建立一個(gè)有關(guān)首選的治療共識(shí)，并達(dá)成協(xié)議落實(shí)治療方案2。這些原則依賴于最終達(dá)成協(xié)議，但這決定性的原則并沒有被醫(yī)護(hù)界完全接受3。

共同決策的主要內(nèi)容

Elwyn 描述了一組共同決策的主要內(nèi)容，包括確定需要決定的問題，均衡的描述以及有關(guān)最佳行動(dòng)過程中的不確定性問題，提供有關(guān)可供選項(xiàng)的信息和支持審議過程。測(cè)量醫(yī)生和病人參與決策程度的評(píng)估表已經(jīng)制定，首先，臨床醫(yī)生介紹病情及可供選擇的治療措施和方案 -與病人和他們的家人組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)。簡(jiǎn)明、清晰介紹可供的選項(xiàng)，描述和解釋各治療措施和方案可能的好處和風(fēng)險(xiǎn)4。

歐美國(guó)家有關(guān)共同決策研究與進(jìn)展

2003年，世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)歐洲 12 個(gè)國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查時(shí)，將是否尊重患者參與醫(yī)療決策作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要評(píng)估指標(biāo)之一。2012年，英國(guó)共同決策計(jì)劃進(jìn)入了一個(gè)新階段，并通過了三個(gè)工作組，其目標(biāo)是在患者、衛(wèi)生專業(yè)人員及其教育機(jī)構(gòu)將共同決策付諸實(shí)踐5。創(chuàng)造病人和醫(yī)務(wù)人員都接受的文化以共同決策。促進(jìn)以病人為中心的醫(yī)護(hù)，增加患者的選擇性，自主性和參與臨床決策，實(shí)現(xiàn)“任何有關(guān)我的決定，我都要參加”。美國(guó)法院要求醫(yī)生在確定治療方案時(shí)必須獲得患者的知情同意。而近年來，倫理學(xué)家提出,尊重患者的自主權(quán)不僅要使其知情,還應(yīng)讓病人在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用。

共同決策的培訓(xùn)方案的需求日益增加，歐美不少醫(yī)學(xué)院校和專業(yè)繼續(xù)教育已增加了有關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃，一些醫(yī)學(xué)院校（如德國(guó)，英國(guó)和加拿大等）在住院醫(yī)師實(shí)習(xí)計(jì)劃中已經(jīng)包含共同決策等培訓(xùn)項(xiàng)目。

共同決策的衡量與評(píng)估

目前一些研究人員在已設(shè)計(jì)了用于衡量評(píng)估臨床共同決策情況及其效果，從患者或醫(yī)療保健專業(yè)人員或兩者的角度，或者從第三方的角度評(píng)估表6。設(shè)計(jì)這些量化表的目的是探討在共同決策中發(fā)生了什么，發(fā)生了多少。運(yùn)用這些知識(shí)來激勵(lì)醫(yī)療專業(yè)人員實(shí)踐共同決策。

共同決策領(lǐng)域的擴(kuò)大

共同決策的研究人員正在越來越多地考慮一個(gè)事實(shí)，即在臨床中參與做出醫(yī)療護(hù)理決策并不總限于1個(gè)患者和1個(gè)醫(yī)療專業(yè)人員。常常需要數(shù)位醫(yī)療專業(yè)人員參與決策，如一位老病人同時(shí)有幾個(gè)健康問題，需要數(shù)位不同專業(yè)（科室）醫(yī)務(wù)人員共同研究制定治療方案。因此一些研究人員集中于跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)彼此之間與同一病人如何實(shí)施共同決策7。擴(kuò)大了共同決策定義，包括病人的配偶，家庭護(hù)理人員或患者朋友，特別是那些負(fù)責(zé)給病人醫(yī)藥，運(yùn)輸或支付病人賬單的親友。無視他們，決策可能難以實(shí)施8。

共同決策相關(guān)國(guó)際研討會(huì)

近年來，研究人員和專業(yè)人員每?jī)赡昱e行一次國(guó)際共同決策會(huì)議，相關(guān)研究都收錄在《醫(yī)療保健的共同決策：循證患者的選擇》中。

患者應(yīng)更加緊密地參與對(duì)自己的醫(yī)療決策和所涉及風(fēng)險(xiǎn)決策，這不僅在倫理上是正確的，實(shí)踐中也是可行的。通過詳細(xì)的信息介紹，利用決策輔助/途徑-可使醫(yī)療成本下降。與會(huì)者在倫敦的英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（BMJ）推出了有關(guān)共同決策的薩爾茨堡的聲明，發(fā)布于世界各地新聞，引起了關(guān)注和爭(zhēng)論9。決策的研究和實(shí)踐將在全球范圍進(jìn)一步廣泛和深入開展，病人參與共同決策已經(jīng)被作為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，視為衡量醫(yī)護(hù)質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)志，極大的影響臨床醫(yī)療護(hù)理和各國(guó)的醫(yī)療改革。我們深信也必將深刻影響中國(guó)的醫(yī)療改革。

我國(guó)共同決策現(xiàn)狀和面臨的問題

現(xiàn)階段的中國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型期,醫(yī)療改革正在展開。現(xiàn)階段，醫(yī)改的核心是解決看病貴、看病難，改善醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性三大問題。其中后二個(gè)問題與醫(yī)護(hù)共同決策密切相關(guān)。目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系較緊張，原因是多方面的。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，老百姓生活水平提升以后，對(duì)健康服務(wù)的需求日漸提高，希望得到更好的醫(yī)療照顧。而我們的醫(yī)護(hù)供給目前尚不能滿足廣大人民群眾的需求。然而，在改善醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性問題方面，我們?nèi)杂性S多工作可做，即在現(xiàn)有條件下經(jīng)過各方努力可以明顯改善醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，有助于緩解醫(yī)護(hù)的供求矛盾，提高群眾的滿意度。

共同決策在我國(guó)現(xiàn)階段必要性和可行性

由于疾病的復(fù)雜性，以及臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，作為醫(yī)生還有很多疾病不認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不夠，各地區(qū)、各醫(yī)院設(shè)備、各級(jí)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水準(zhǔn)也不盡相同，某些疾病在一定階段無法明確診斷，治療不理想很常見。作為患者希望醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)查明疾病和治愈一切病痛，于是出現(xiàn)醫(yī)患之間對(duì)疾病認(rèn)知不對(duì)等這一突出矛盾，需要有效的醫(yī)患溝通。病人參與治療決策對(duì)于調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性，改善醫(yī)患關(guān)系提升病人滿意度和改善治療結(jié)果均有正面積極的影響。醫(yī)生和患者共同努力可以減少醫(yī)護(hù)失誤。醫(yī)護(hù)決策中病人參與已被視為衡量醫(yī)護(hù)質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)志 , 在許多西方國(guó)家被衛(wèi)生部門和專業(yè)的健康維護(hù)機(jī)構(gòu)所提倡，已獲得醫(yī)療界和學(xué)術(shù)界的重視和認(rèn)可，這也是當(dāng)前世界潮流。近10年來，我國(guó)部分地區(qū)、部分醫(yī)院開始認(rèn)識(shí)、推廣和試行不同程度和不同階段的共同決策，取得一定成績(jī)。共同決策逐漸受到醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬的重視和歡迎10,11。

修訂我國(guó)的共同決策定義和實(shí)踐規(guī)范、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和督查機(jī)制

從制度、設(shè)施、理念等方面創(chuàng)造條件,促進(jìn)醫(yī)患充分溝通,促使患者在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用,從而改善醫(yī)患關(guān)系,促進(jìn)醫(yī)患和諧,提高醫(yī)療服務(wù)滿意度。這在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改階段意義更為重大，我國(guó)應(yīng)大力推廣和實(shí)踐共同決策，我們應(yīng)該組織有關(guān)專業(yè)人員和相關(guān)部門研究國(guó)外的共同決策理論和實(shí)踐，參考他們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重點(diǎn)調(diào)查、分析和研究我國(guó)的實(shí)際情況，確定適合我國(guó)現(xiàn)狀的共同決策概念和定義，制定適合我國(guó)現(xiàn)狀又可操作的共同決策的主要項(xiàng)目和內(nèi)容，確立實(shí)踐共同決策的程序與規(guī)范，擬定可執(zhí)行的衡量和評(píng)估共同決策效果標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，也要設(shè)立相關(guān)設(shè)施和組織機(jī)構(gòu)，健全督查機(jī)制，落實(shí)督查職責(zé)。將實(shí)踐共同決策和實(shí)踐成效作為評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

我國(guó)現(xiàn)階段推廣和實(shí)踐共同決策應(yīng)注意的若干問題

教育與培訓(xùn)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員樹立“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)原則

在美國(guó)，醫(yī)生必須遵循“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)原則，醫(yī)生在入職時(shí)，醫(yī)院都會(huì)發(fā)給一本小冊(cè)子，里面通過 12 條醫(yī)患溝通清單，指導(dǎo)醫(yī)生如何與患者進(jìn)行交流?；颊叱Ｏ矚g用自己的標(biāo)準(zhǔn)(如，被善待，被尊重)來衡量醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員要牢記和實(shí)踐自己的專業(yè)誓言。著名的古希臘希波克拉底誓言（2400年前）。1948年世界醫(yī)學(xué)會(huì)(WMA)在希波克拉底誓言的基礎(chǔ)上，制定了《日內(nèi)瓦宣言》，作為醫(yī)生的道德規(guī)范。1988 年美國(guó)再修訂醫(yī)生誓言：將病人的利益置于我專業(yè)實(shí)踐的中心，以患者為中心。

培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的醫(yī)患溝通技巧

研究顯示，早期醫(yī)患關(guān)系模式多為主動(dòng)與被動(dòng)型，“聽醫(yī)生的”，即醫(yī)師有權(quán)威，病人不會(huì)提出任何異議。近年來，隨著人們保健意識(shí)加強(qiáng)，醫(yī)患之間不再是簡(jiǎn)單的服從與被服從關(guān)系，通行引導(dǎo)與合作型模式，即醫(yī)師和病人都具有主動(dòng)性，醫(yī)師的意見受到尊重，病人可提出質(zhì)疑并尋求解釋。新近最佳的醫(yī)患模式為共同參與型，即醫(yī)師與病人共同參與醫(yī)療的決定與實(shí)施。醫(yī)師的意見常常涉及病人的心理活動(dòng)、生活習(xí)慣、行為方式及人際關(guān)系等，病人的配合尤為重要。有調(diào)查研究資料顯示患者就診過程中最關(guān)注的三大問題：受到尊重、與醫(yī)務(wù)人員之間有良好溝通、歡迎開朗歡快的醫(yī)務(wù)人員。而溝通不暢常常會(huì)導(dǎo)致惡劣的后果。美國(guó)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)”（Joint Commission）發(fā)布的一份報(bào)告指出，醫(yī)院中發(fā)生的嚴(yán)重不良事件中，有逾 70%的根源在于溝通不暢（而不是醫(yī)護(hù)人員欠缺專業(yè)技能）。

1999年，美國(guó)醫(yī)療專科委員會(huì)（American Board of Medical Specialties）將“人際關(guān)系和溝通技巧”列為醫(yī)生的關(guān)鍵能力之一。在實(shí)施共同醫(yī)療決策的過程中，建立信任，發(fā)起交談；交流病情，提供方案，闡明利弊；患者意愿，共同醫(yī)療決策。筆者在歐美有較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)、生活和工作經(jīng)歷，也有多次就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。令人印象深刻的是每次就醫(yī)結(jié)束前，醫(yī)生一定問：你還有什么疑問嗎？若有，一定耐心回答你的問題，解釋再三。醫(yī)生能否傾聽、解釋、與患者產(chǎn)生共鳴，對(duì)于病人的診療有著深遠(yuǎn)的影響。

推廣和實(shí)踐共同決策時(shí)應(yīng)重視家庭作用

在中國(guó) 5000 年文明史中，“家庭”是社會(huì)組織的基本單位，是中國(guó)社會(huì)的基礎(chǔ)。數(shù)千年儒家文化熏陶下，使家庭在醫(yī)療決策中處于重要地位。老人病了，成年子女的意見對(duì)診斷治療有很大影響。如若忽視“家庭”意見則易發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)難以達(dá)成共識(shí)，即使形成決策也難以順利貫徹實(shí)行。與病人家屬的交流和溝通在共同決策中舉足輕重，尤其是老年病人和重病人家屬。在中國(guó)現(xiàn)階段情境下，家人和朋友不僅僅影響病人決策的選擇，有時(shí)甚至直接由家人和朋友做主和決定。因此，需要事先在患者家庭內(nèi)部充分協(xié)商溝通,使決策更合理,有助于協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,也可以避免家庭內(nèi)部的矛盾沖突。這樣不僅使共享意見代表家庭的意愿，也代表患者本人的決定。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)不斷調(diào)整自己的溝通方式，以適應(yīng)家庭需要的決策作用。

重視醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和一致性

患者不是醫(yī)學(xué)專家，有時(shí)他們采用間接測(cè)試法（例如：醫(yī)生和護(hù)士之間的交流）來評(píng)判他們所受到的治療是否合適、必要、重要。設(shè)想一下：如上午 8點(diǎn)醫(yī)生進(jìn)病房與患者交流，提出診療意見。繼而，上午10點(diǎn)鐘一名護(hù)士進(jìn)來了，交流過程中患者發(fā)現(xiàn)護(hù)士卻不知道醫(yī)生的診療意見，護(hù)士的分析、解釋也與醫(yī)生不同?；颊呔鸵庾R(shí)到醫(yī)生與護(hù)士之間缺少溝通，這就會(huì)讓患者懷疑他們接受的治療是否正確和必要，醫(yī)護(hù)人員是否負(fù)責(zé)其影響將是難以評(píng)估的。

重視和提供“病后服務(wù)”——定期回訪患者、詢問其對(duì)醫(yī)生的滿意程度

為了提高患者滿意度和改善服務(wù)質(zhì)量，美國(guó)許多醫(yī)院會(huì)為患者提供“病后服務(wù)”——定期回訪患者、詢問其對(duì)醫(yī)生的滿意程度，醫(yī)生是否認(rèn)真執(zhí)行溝通清單等?；颊咭部傻结t(yī)院的調(diào)查委員會(huì)或當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)生的不當(dāng)行為進(jìn)行投訴，相關(guān)部門會(huì)立即對(duì)該醫(yī)生展開調(diào)查。若情況屬實(shí)，將視違規(guī)程度，對(duì)其進(jìn)行諸如警告、罰款、甚至吊銷行醫(yī)執(zhí)照等處罰。

有效宣教和輿論導(dǎo)向

政府和社會(huì)各界要進(jìn)行有效科學(xué)宣傳和普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，讓社會(huì)大眾認(rèn)識(shí)和理解由于疾病本身的復(fù)雜性，以及臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性，還有很多疾病目前階段我們不認(rèn)識(shí)或認(rèn)識(shí)不夠。不少疾病目前只能緩解，無法根治。醫(yī)療是個(gè)特殊行業(yè)，醫(yī)院是個(gè)特殊環(huán)境場(chǎng)所，經(jīng)常發(fā)生特殊情況，需要政府有特殊政策應(yīng)付處理。目前，我國(guó)就醫(yī)過程中普通百姓自付比例較高，因病致貧屢見不鮮，面對(duì)“人財(cái)兩空”的困境，患者難以接受現(xiàn)實(shí)，易失控而將悲憤發(fā)泄在醫(yī)生身上。在此，醫(yī)護(hù)人員希望政府建立健全醫(yī)療法律和政策，如建立“疾病應(yīng)急救助基金”，適度幫助這類病人。

目前在國(guó)內(nèi)，醫(yī)患共同決策仍未引起足夠的關(guān)注和重視，尚未成為臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)流程。醫(yī)療決策無小事，“決策是生命”，中國(guó)醫(yī)患的共同決策有待政府和全民共同努力。

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