何 強(qiáng) 李 浪 姚史武 孫忠凱 劉思平廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科（梅州 514031）

·臨床經(jīng)驗·

腹腔鏡聯(lián)合汽化電切鏡治療前列腺增生合并膀胱憩室的安全性和療效研究

何 強(qiáng) 李 浪 姚史武 孫忠凱 劉思平
廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科（梅州 514031）

膀胱憩室是指尿路上皮穿透膀胱壁固有肌層向外突出形成的。其中獲得性膀胱憩室的發(fā)生最常見于膀胱出口梗阻或神經(jīng)源性膀胱尿道功能異常，良性或惡性的前列腺疾病引起的膀胱出口梗阻是成人獲得性膀胱憩室最常見的相關(guān)因素。廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科自2002年以來陸續(xù)開展前列腺汽化電切術(shù)及各種腹腔鏡手術(shù)。于2014年1月至2014年6月進(jìn)行了例腹腔鏡聯(lián)合汽化電切鏡治療合并膀胱憩室的前列腺增生，獲得了成功，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組3例男性，年齡62～70歲。均訴進(jìn)行性排尿困難病史。I-PSS評分：12～20分。術(shù)前彩超提示前列腺不同程度增大，膀胱憩室（最大徑大于5cm）形成，盆腔CT、膀胱造影及膀胱鏡檢查證實膀胱憩室診斷。

二、治療方法

選用Olympus全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)，5mm 0°

lympus EndoEye 腹腔鏡，狼牌汽化電切鏡系統(tǒng)。

患者作氣管內(nèi)全麻，取截石位，在臍上緣作1cm弧形皮膚切口，置入氣腹針，充入二氧化碳?xì)怏w，設(shè)定氣腹壓為12mmHg，于臍上緣置入10mmTroca，于麥?zhǔn)宵c及反麥?zhǔn)宵c分別置入5mmTroca，汽化電切鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，注入甘露醇充盈膀胱，觀察膀胱內(nèi)憩室位置，并在電切鏡輔助下定位憩室位置（特別是憩室頸位置），腹腔鏡下觀察充盈膀胱，在電切鏡引導(dǎo)下明確憩室位置，退出電切鏡。用電凝鉤或超聲刀沿憩室頸切除憩室，注意避免損傷輸尿管，充分止血后，用2-0可吸收縫線全層連續(xù)縫合膀胱。重新置入電切鏡，充盈膀胱，檢查無明顯漏尿。退出腹腔鏡，拔除Troca，放出二氧化碳?xì)怏w，留置腹腔引流管，縫合腹部切口。電切鏡經(jīng)尿道從膀胱頸至精阜，逐塊切除前列腺組織，直至前列腺包膜，修切前列腺尖部，充分止血，置入鏡鞘，將前列腺碎塊沖出膀胱。留置F22三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

結(jié) 果

3例手術(shù)均順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開放，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時間分別為180、150和160min，出血量100mL、80mL和100mL。術(shù)后第2天可進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后1周拔除尿管后排尿順暢，無膀胱瘺、盆腔積液、尿失禁、排尿困難等并發(fā)癥。住院時間分別為10、11和10d。術(shù)后1月返院行膀胱造影，未見膀胱瘺及憩室復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪3個月，無排尿困難，尿失禁等癥狀。復(fù)查彩超未見憩室復(fù)發(fā)。

討 論

1991年Clayman等[1]成功實施了腹腔鏡下腎切除術(shù)，此后腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅猛，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有并發(fā)癥低，失血量少，疼痛輕，住院時間短等優(yōu)點，隨著技術(shù)和器械的進(jìn)步，泌尿外科醫(yī)生可以利用腹腔鏡完成各種復(fù)雜的手術(shù)操作。1992年P(guān)arra等[2]首先報告腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)，同年，Das等[3]又報道一72歲男性患者接受了腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)。1994年Figenshau等[4]為一男童行腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)。Nadler等[5]于1995年首次報道了腹腔鏡下腹膜外膀胱憩室切除術(shù)。1996年，Iselin等[6]首先報道了依次行前列腺電切及腹腔鏡下膀胱憩室切除治療前列腺增生并發(fā)膀胱憩室的方法。邢念增等[7]于2006年報道了腹腔鏡經(jīng)腹膜外腔膀胱憩室切除術(shù)，并具體描述了手術(shù)方式，提出將F20導(dǎo)尿管置入膀胱憩室內(nèi)的定位方法。傅豐文等[8]探討了腹腔鏡膀胱部分切除治療膀胱憩室和良性腫瘤。李海平等[9]于2013年報道了腹膜外入路腹腔鏡治療伴有膀胱憩室的前列腺增生。

而腹腔鏡聯(lián)合汽化電切鏡同時治療前列腺增生合并膀胱憩室在國內(nèi)報道甚少，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，目前已成為良性前列腺增生癥手術(shù)的主要方式。臨床上老年男性患者診斷為膀胱憩室者往往合并于前列腺增生，按傳統(tǒng)手術(shù)方法，往往需先處理膀胱憩室，因為膀胱出口病變切除后止血往往較為困難，需將導(dǎo)尿管球囊牽引壓迫膀胱頸，迅速結(jié)束手術(shù)。待處理完膀胱憩室后再行前列腺手術(shù)，這樣患者住院時間較長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，需受兩次手術(shù)之苦。在施行腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)時，往往存在膀胱憩室定位困難，特別是合并慢性炎癥，膀胱壁肥厚患者，在膀胱充盈的前提下也不容易準(zhǔn)確找出憩室頸，且有損傷輸尿管風(fēng)險。因此在患者身體條件尚可，無明顯手術(shù)禁忌證前提下，我們嘗試腹腔鏡聯(lián)合汽化電切鏡同時治療前列腺增生合并膀胱憩室，電切鏡在定位膀胱憩室方面有明顯優(yōu)勢，在手術(shù)中可用電切環(huán)在憩室頸部作電切標(biāo)記，或行環(huán)形電切，為腹腔鏡手術(shù)縮短操作時間，大大提高手術(shù)效率，同時降低了手術(shù)中誤傷輸尿管的風(fēng)險，而隨著近10余年的前列腺電切手術(shù)的經(jīng)驗總結(jié)，對行前列腺汽化電切術(shù)的術(shù)后出血率已降至0.5%，手術(shù)過程銜接順暢，不用更換體位即可完成。對于憩室的處理，Mariano等[10]認(rèn)為，要預(yù)防或減少尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意：切除的膀胱憩室游離范圍應(yīng)盡量大，以減少縫合的張力。而熟練的腔內(nèi)縫合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，對于前列腺增生合并膀胱憩室患者，在無明顯手術(shù)禁忌癥前提下，可聯(lián)合腹腔鏡和汽化電切鏡同時治療前列腺增生合并膀胱憩室有效而安全。

關(guān)鍵詞腹腔鏡檢查; 膀胱憩室; 前列腺增生

參 考 文 獻(xiàn)

1 Gill IS, Clayman RV, McDougall EM. Advances in urological laparoscopy. J Urol 1995,154: 1275-1294

2 Parra RO, Jones JP, Andrus CH, et al. Laparoscopic diverticulectomy: preliminary report of a new approach for treatment of bladder diverticulum. J Urol 1992; 148(3): 869-871

3 Das S. Laparoscopic removal of bladder diverticulum. J Urol 1992; 148(8): 1837-1839

4 Figenshau RS, Clayman RV, Kerbl K, et al. Laparoscopic nephroureterectomy in the child:initial case report. J Urol 1994; 151(3): 740-741

5 Nadler RB, Pearle MS, McDougall EM, et al. Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: initial experience. Urology 1995; 45(3): 524-527

6 Iselin CE, Winfield HN, Rohner S, et al. Sequential laparoscopic bladder diverticulectomy and transurethral resection of the prostate. J Endourol 1996; 10(6): 545-549

7 邢念增, 馬嶸, 張軍暉, 等. 腹腔鏡經(jīng)腹膜外腔膀胱憩室切除術(shù): 附2例報告. 臨床泌尿外科雜志 2006; 21(8): 592-594

8 傅豐文, 高軼, 徐丹楓, 等. 腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)治療膀胱憩室和良性腫瘤的探討. 臨床泌尿外科雜志 2009; 24(9): 656-657

9 李海平, 楊艷穎, 朱汝健, 等. 腹膜外入路腹腔鏡治療伴有膀胱憩室的前列腺增生. 中國男科學(xué)雜志 2013; 27(11): 55-56,58

10 Mariano MB, Tefi lli MV. Laparoscopic partial cystectomy in bladder cancer intial experience. Int Braz J Urol 2004; 30(3): 192-198

（2015-01-08收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.03.012

中圖分類號R 699.5; R 697.32