唐鴻珊吳保昌

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卡波西肉瘤

唐鴻珊1吳保昌2

卡波西肉瘤(kaposisarcoma，KS)又名多發(fā)性特發(fā)性出血性肉瘤(multiple idiopathic hermorrhagic sarcoma)，于1872年由Kaposi首次報(bào)道。

1 病理生理機(jī)制

KS的發(fā)病與人類免疫缺陷病毒轉(zhuǎn)換基因、細(xì)胞因子和人類皰疹病毒－8型(HHV－8)有關(guān)。腫瘤染色M因子和擴(kuò)散因子在KS的發(fā)病機(jī)制中也具有重要作用，它們常常與HIV轉(zhuǎn)換基因產(chǎn)物和其他細(xì)胞因子(包括IL－1、TNF、IL－6、6FGF)共同作用。1

2 流行病學(xué)

2.1 經(jīng)典KS 我國(guó)少見，主要發(fā)生于新疆地區(qū)。2

2.2 AIDS伴發(fā)KS 在AIDS的患者中KS是最常見的腫瘤，KS發(fā)病率達(dá)35%，隨著聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)后發(fā)病率下降。

2.3 醫(yī)源性KS 在移植受體患者中KS的發(fā)病率是正常人的400～500倍。

2.4 非洲KS 據(jù)統(tǒng)計(jì)在中非KS占癌癥的10%。

3 臨床特點(diǎn)

KS是多中心腫瘤，常有多發(fā)性血管皮膚和黏膜結(jié)節(jié)，可局限于皮膚、口腔、淋巴結(jié)或內(nèi)臟，可從局限于四肢的皮膚表現(xiàn)迅速發(fā)展至廣泛的皮膚和內(nèi)臟疾病。在非AIDS患者中KS比較局限，很少累及淋巴結(jié)或器官。AIDS伴KS通常首先發(fā)生于軀干上部，迅速發(fā)展至皮膚和內(nèi)臟，引起器官破壞和死亡。1

KS除了局部結(jié)節(jié)、局部侵襲和廣泛淋巴腺病等常見類型，還存在許多變異型:斑塊階段、局限性斑塊、外生性KS、浸潤(rùn)性KS、彌漫性淋巴腺病性KS(有廣泛皮膚結(jié)節(jié))、播散性皮膚與內(nèi)臟KS、毛細(xì)管擴(kuò)張、疤痕疙瘩型、瘀斑型、淋巴管瘤樣或海綿樣KS。

皮膚KS常先在四肢下端出現(xiàn)散在紅色或紫色對(duì)稱性斑塊和結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)傾向擴(kuò)大成半球形腫瘤。淋巴腺病KS屬于臨床侵襲型，常伴有廣泛淋巴結(jié)和皮膚病變，好發(fā)于口面(79%)和腹股溝、生殖器部位(13%)，多見于非洲兒童，艾滋病的流行使淋巴腺型發(fā)病率大大增加。KS可以侵犯黏膜和內(nèi)臟，有報(bào)道撒丁島279例KS患者中36例有黏膜損害?？谇籏S特別是在顎部能看到斑片、斑塊和結(jié)節(jié)。內(nèi)臟KS累計(jì)腸道最常見。3在一組艾滋病相關(guān)的患者中，最常見的受累器官是肺(37%)、胃腸道(50%)、淋巴結(jié)(50%)。Jakob等回顧評(píng)價(jià)20例非艾滋病發(fā)生的KS患者，發(fā)病部位大多局限于皮膚，無黏膜損害，很少累及淋巴結(jié)或器官，大多分布于地中海、意大利與中歐。

4 鑒別診斷

KS需鑒別的疾病包括藍(lán)橡皮大皰性痣綜合征、化膿性肉芽腫、叢狀血管瘤、黑色素細(xì)胞痣、黑色素瘤、非內(nèi)卷血管瘤、血管角化瘤、Stewart－Treves綜合征、皮膚癌、結(jié)節(jié)性血管瘤、結(jié)節(jié)性肌纖維瘤、梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤、Dabsko瘤、動(dòng)靜脈畸形、嚴(yán)重淤積性皮炎和桿菌性血管瘤。4

假性KS或肢端血管性皮炎是一種先天性動(dòng)靜畸形的四肢良性血管增生，有時(shí)發(fā)生紫色腫瘤，它們的臨床和組織學(xué)類型很像KS，組織學(xué)可有毛細(xì)管和成纖維細(xì)胞的增生，血管外紅細(xì)胞和含鐵血黃素沉積，但它們少有狹窄的血管裂隙，傾向于保持局限性。CD34抗原的表達(dá)可在組織學(xué)上與KS區(qū)別，放射技術(shù)也有應(yīng)用，包括手指血管造影。

桿菌性血管瘤(BA)臨床和組織學(xué)上與KS相似。皮膚上典型BA是一個(gè)紫色血管腫瘤或一個(gè)像化膿性肉芽腫的結(jié)節(jié)，有時(shí)可伴潰瘍。BA是巴東蟲病(bartonettosis)的一種類型，開始即可有全身侵犯，如破壞骨髂、淋巴腺或肝功能障礙。組織學(xué)上像KS，用Grocott－methenamin銀染色和Warthin－Starry染色在pH 3.2時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。

5 組織病理

KS組織病理表現(xiàn)為正常的表皮和在網(wǎng)狀膠元、網(wǎng)狀纖維、梭形細(xì)胞和血管結(jié)構(gòu)增生的真皮。血管中梭形細(xì)胞或微血管之間出現(xiàn)裂隙，血管外常見紅細(xì)胞和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞、多形性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見梭形細(xì)胞輕度或中度核多型性。其主要有兩種組織學(xué)類型:(1)有相同比例的梭形細(xì)胞、血管裂隙和正常形態(tài)的毛細(xì)血管形成的混合細(xì)胞型；(2)有一種細(xì)胞顯著增生(常為梭形細(xì)胞)的單核細(xì)胞型。KS傾向于從早期炎性斑塊階段發(fā)展到結(jié)節(jié)/斑塊階段。CD34、8因子相關(guān)抗原、荊豆凝集素及HLA、DR的染色，可確定KS的診斷。KS在淋巴結(jié)和內(nèi)臟所見與皮膚KS相似。

6 病程分期

由Schwatz等提出了的新的分類法，5I期:局限性結(jié)節(jié)性KS，≤15個(gè)皮損或侵犯限于一個(gè)部位且很少有內(nèi)臟結(jié)節(jié)。II期:包括同時(shí)有體外破壞性KS和

局限性皮損以及局限性侵襲性KS或結(jié)節(jié)性KS＞15個(gè)皮損或累及多于一個(gè)對(duì)稱性解剖部位或更多內(nèi)臟結(jié)節(jié)。III期(原發(fā)性淋巴瘤KS):廣泛淋巴結(jié)侵犯有或無皮膚KS但有局限性內(nèi)臟侵犯。IV期(播散性內(nèi)臟KS):廣泛KS，常由II、III期發(fā)展而來，有多發(fā)性內(nèi)臟器官侵犯或無皮膚KS。

7 治療

KS的治療方法是基于疾病的不同階段、發(fā)展類型、臨床類型和免疫狀況而定。6

7.1 外科切除 局限性結(jié)節(jié)病例，嚴(yán)重四肢皮膚結(jié)節(jié)，內(nèi)臟有嚴(yán)重累及如腸套疊時(shí)，可考慮外科切除。

7.2 激光治療 局限于皮膚或黏膜的早期階段。已有報(bào)道585 nm脈沖染料激光、CO2高能激光治療取得良好效果，氬激光凝固治療也有效。

7.3 放射治療 局限于皮膚或黏膜和典型的結(jié)節(jié)性KS放療療效較好，7而對(duì)艾滋病相關(guān)的KS僅能緩解。電子束放療局限地穿透皮下，適用于淺表損害，對(duì)較深或一般放療無效的KS可用標(biāo)準(zhǔn)的非電子束放療。

7.4 化療 對(duì)播散性KS應(yīng)用化療藥物，8藥物進(jìn)入皮膚和內(nèi)臟KS，抑止細(xì)胞生長(zhǎng)和增生。皮損內(nèi)化療適用于局限的皮膚或黏膜KS，小劑量全身用藥(如長(zhǎng)春新堿)可對(duì)未定的內(nèi)臟KS使用。

系統(tǒng)用長(zhǎng)春新堿成人量4～6 mg靜脈注射每周1次，皮損內(nèi)注射0.1mg/次。對(duì)進(jìn)展性經(jīng)典KS推薦長(zhǎng)春新堿與博萊霉素聯(lián)合應(yīng)用。頑固或進(jìn)展性AIDS相關(guān)KS小劑量口服依托泊苷安全有效。其他化療藥物可作為二線藥或聯(lián)合治療用，包括達(dá)卡巴嗪和放線菌素D。紫杉醇和脂質(zhì)體蒽環(huán)類抗生素(阿霉素)也可應(yīng)用。Paurence等報(bào)道用紫杉醇治療12例非HIV感染的頑固或致命的KS有效。

7.5 免疫治療 局部用5%咪喹莫特乳膏能誘導(dǎo)局部α干擾素的分泌使血管腫瘤(包括KS)消退。9α干擾素是由FDA批準(zhǔn)的KS全身用藥，由于其直接抑制了KS細(xì)胞增生，從而減輕了宿主免疫反應(yīng)而產(chǎn)生抗腫瘤活性。Bassionkas報(bào)道用重組干擾素α－2b治愈1例76歲經(jīng)典KS，隨訪七年半無復(fù)發(fā)。10其他免疫治療藥物包括反應(yīng)停、VEGF2型受體抑制劑(SU5416)人絨毛膜促性腺激素(HCG)和西羅莫司。

7.6 維A酸 維A酸可調(diào)整角化細(xì)胞的分化，在腎移植患者能減少皮膚腫瘤的形成，可阻止活體內(nèi)KS新生血管的生成和增生。1999年FDA批準(zhǔn)0.1%阿利維A酸(Alitnetinoin)凝膠用于KS，口服9－順維A酸膠囊，能減輕AIDS相關(guān)KS。

7.7 抗血管生成治療 包括鹽酸羅格列酮、羅非考昔及曲磷胺。

7.8 抗病毒治療 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)包括至少一種HIV蛋白酶的抑制劑或一種單核苷轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。Mosam A等報(bào)道HAART合并化療12個(gè)月對(duì)KS療效較好，單獨(dú)使用HAART同樣有效。11Vaz P等報(bào)道用HAART和紫杉醇治療29例HIV－KS兒童取得療效，其中19例完全消退。12

1 Schwartz RA，Micali G，Nasca MR，et al.Kaposi sarcoma:a continuing conundrum.JAM Acad Dermatol，2008，59(2):179－206.

2沈大為，石得仁，普雄明.經(jīng)典Kaposi肉瘤23例分析.臨床皮膚科雜志，1993，22(3):136－138.

3 Acharya S，Ross JD.Kaposi's sarcomaof the recto sigmoid colon in a patientwith HIV infection and a high CD4 count.Int JSTD AIDS，2007，18(7):499－500.

4 Alioua Z，Lamsyah H，Sbai M，et al.Pseudo－kaposi's sarcome secondary to superficial arteriovenous malformation:Stewart－Bluefarb syndrome.Ann Dermatol Venereol，2008，135(1):44－47.

5 Schwartz RA.Kaposi's sarcorma:an update.J Surg Oncol，2004，87(3):146－151.

6Gascon P，Schwartz RA.Kaposis's sarcoma.New treatmentmodalities.Dermatol Clin，2000，18(1):169－175.

7Di Lorenzo G，Di Trolio R，Montesarchio V，et al.Pegylated liposomal doxorvbicin as sescond－line therapy in the treatment of patients with advanced classic Kaposi sarcoma:a retrospective study.Cancer，2008，112(5):1147－1152.

8 Caccialanza M，Marca S，Piccinno R，et al.Radiotherapy of classic and human immunodeficiency virus－related Kaposi's sarcoma:results in 1482 lesions.J Eur Acad Dermatol Venereol，2008，22(3):297－302.

9 Fardet L，Stoebner PE，Bachelez H，et al.Treatmentwith taxanes of refractory or life－threatening Kaposi sarcoma not associated human immunodeficiency virus infection.Cancer，2004，106 (8):1785－1789.

10 Bassioukas K，Zioga A，Hantschke M，et al.Hemorrbagic Kaposi sarcoma.Successful treatmentwith IFN－alpha.Eur JDermatol，2004，14(1):37－40.

11 Mosam A，ShaiK F，Uldrick TS，et al.A randomized controlled trial of highly active antiretroviral therapy Versus highly active antiretroviral therapy and chemotherapy in theray－naive patientswith HIV－associated kaposisarcoma in south Asrica.J Acquir Immune Defic Syndr，2012，60(2):150－157.

12Vaz P，Macassa E，Jani I，etal.Treatment of Kaposisarcoma in human imnunodeficiency virus－1－infected Mozambican children with antiretroriral drugs and chemotherapy.Pediatr Infect Dis J，2011，30(10):891－893.

(收稿:2014－05－13 修回:2014－07－12)

1安徽省立醫(yī)院皮膚科，安徽合肥，230001 2南京醫(yī)科大學(xué)二附院皮膚科，210011