腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端切口裂開1例

趙 娜，李玉蓮，劉愛民

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130041）

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后陰道殘端切口裂開1例

趙 娜，李玉蓮，劉愛民＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林長春130041）

1 病歷資料

患者，＊＊＊，女，37歲，因“子宮全切術(shù)后3月，陰道流血水伴下腹痛5小時(shí)”入院。既往該患于2013年4月11日因?qū)m頸CINⅡ－Ⅲ級于我院行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，大小便正常；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，陰道斷端愈合良好，此后有多次性生活史，2013年7月11日性生活后突然出現(xiàn)陰道流血、流水，量少，色淡紅，伴輕微下腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)陰道殘端切口裂開，見似腸管樣物，給予陰道內(nèi)紗布填塞后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，粘膜潤滑，伸展良，陰道粘膜充血，可見陰道殘端正中切口裂開，長約1cm，可見粉紅色似粘膜樣組織略膨出，表面充血，無出血，盆腔空虛，未觸及明顯異常。行臥位腹部平片檢查結(jié)果回報(bào)：腹腔腸管積氣；請胃腸外科醫(yī)生會(huì)診后，建議平臥，防止腸管疝陰道內(nèi)。囑患者嚴(yán)格臥床休息，臀高位，并給予陰道內(nèi)碘伏紗布填塞，每24h更換紗布，囑患者入半流食，補(bǔ)液，預(yù)防感染等對癥治療。于2013－07－14在麻醉下行陰式陰道斷端縫合術(shù)。術(shù)中陰道拉鉤暴露陰道斷端，觸診陰道斷端內(nèi)類似粘膜樣組織，確認(rèn)為腸管組織并且將其上推，確認(rèn)斷端與腸管組織分離后，用薇喬線間斷縫合斷端，確保斷端縫合結(jié)扎處良好對合。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后給予預(yù)防感染對癥治療，患者無發(fā)熱，無腹痛腹脹，排氣排便順暢，腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，陰道無流血。術(shù)后第5日，患者恢復(fù)良好，辦理出院，術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月分別復(fù)查1次，見陰道斷端愈合良好。復(fù)查婦科超聲未見異常。

2 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的一種術(shù)式［1］，而腹腔鏡下子宮切除術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，加上婦科腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和推廣，已經(jīng)越來越多的被醫(yī)生和患者選擇，但是經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)需通過陰道取出子宮，因此并非無菌手術(shù)，而術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致增加術(shù)后并發(fā)癥、增加患者的痛苦及產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟(jì)損失，有時(shí)候甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，就顯得很得不償失。因此術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后告知到位，使得患者能夠積極充分的配合治療顯得尤為重要。陰道斷端愈合不良（表現(xiàn)為下腹部疼痛、或下腹墜脹感，發(fā)熱，術(shù)后陰道長時(shí)間持續(xù)流出粉紅色或者淡黃色甚至膿性分泌物，檢查發(fā)現(xiàn)陰道斷端裂開等），成為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后較常見的并發(fā)癥，也成為了醫(yī)生和患者一大困擾。陰道斷端的愈合時(shí)間大概在術(shù)后7天左右，但是，要接近正常的組織張力，能夠勝任同房時(shí)的力量，常常需要3個(gè)月，因此考慮該患者術(shù)后陰道斷端切口裂開和術(shù)后早期性生活密切相關(guān)；過早性生活一方面可能因?yàn)榉磸?fù)暴力作用于陰道斷端導(dǎo)致斷端裂開，另一方面，過早性生活，或頻繁性交可使陰道pH升高（性交后陰道pH可上升至7.2并維持6－8小時(shí)，不利于陰道乳桿菌的生長）影響陰道生態(tài)平衡導(dǎo)致陰道殘端炎的發(fā)生［2］，而陰道殘斷炎持續(xù)反復(fù)存在加上暴力作用，可能是導(dǎo)致殘端切口裂開的主要原因；子宮全切手術(shù)時(shí)，陰道內(nèi)的正常微生物群被破壞導(dǎo)致菌群失調(diào)，手術(shù)的創(chuàng)傷使得患者的抵抗力降低，也是導(dǎo)致陰道殘端炎的發(fā)生的因素之一。我院多采取薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，導(dǎo)致盆腔腹膜后創(chuàng)面的滲血滲液無法引流，機(jī)體吸收需要較長的時(shí)間，陰道斷端縫合及加固縫合后的組織壞死，肉芽組織增生而形成陰道斷端息肉，使病人術(shù)后長期陰道分泌物增加，呈炎性改變［3］。

為預(yù)防陰道殘端炎、殘端愈合不良甚至切口裂開的發(fā)生，應(yīng)針對相應(yīng)可能的原因進(jìn)行積極預(yù)防①術(shù)前進(jìn)行陰道準(zhǔn)備可以減少陰道細(xì)菌的數(shù)量，減少細(xì)菌感染陰道殘端的機(jī)會(huì)［4］，充分碘伏陰道消毒，每日1次連續(xù)至少3日；若術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者有陰道炎，必要時(shí)可行相應(yīng)病原菌化驗(yàn)檢查，待結(jié)果回報(bào)后，給予陰道上藥等對癥治療。②術(shù)中應(yīng)仔細(xì)消毒殘端，嚴(yán)密縫合，術(shù)者陰道殘端縫合的技術(shù)水平及熟練程度對陰道殘端感染的發(fā)生率有一定的影響，縫合不宜過密，否則會(huì)引起殘端缺氧、缺血，組織壞死，易于感染，若縫合較松，可能導(dǎo)致陰道殘端出血，形成血腫，或殘端切口裂開，細(xì)菌進(jìn)入盆腔，引起盆腔和陰道血腫感染和膿腫［5，6］，我院多采用薇喬線可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，調(diào)查發(fā)現(xiàn)采用人工合成縫合線縫合全子宮切除術(shù)后的陰道殘端，比羊腸線縫合有利于殘端的愈合［7］。③術(shù)前充分查體，完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，做好其他術(shù)前準(zhǔn)備，如發(fā)現(xiàn)患者有糖尿病、低蛋白血癥，貧血等營養(yǎng)不良狀態(tài)，或合并呼吸系統(tǒng)等的感染時(shí)，應(yīng)給予積極糾正。④術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，多飲水，清淡飲食，富含纖維素飲食，預(yù)防尿路感染及便秘的發(fā)生，若患者陰道分泌物較多伴有明顯異味，必要時(shí)可給予甲硝唑片，2片／次，陰道上藥，對于細(xì)菌性陰道炎可取得較顯著地效果。⑤術(shù)后應(yīng)注意休息、飲食，禁止性生活3個(gè)月，1個(gè)月時(shí)來院復(fù)查，觀察陰道斷端愈合情況，必要時(shí)采取相應(yīng)的處置，延緩性生活時(shí)間，密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)問題，避免潛在的損失。

［1］蘇應(yīng)寬.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：110.

［2］樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：110－451.

［3］孫麗靜.腹式全子宮切除術(shù)陰道斷端不同縫合方法的體會(huì)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（14）：126.

［4］Culligan PJ，Kubik K，Murphy M，et al.A randomized trial that，compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal，hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192：422.

［5］Uccella S，Ghezzi F，Mariani A，et al.Vaginal cuff closure after，minimally invasive hysterectomy：our experience and systematic，review of the literature［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，119.e1.

［6］Ceccaroni M，Berretta R，Malzoni M，et al.Vaginal cuff dehiscence，after hysterectomy：a multicenter retrospective study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2011，158：308.

［7］張曉黔，邢榮麗.快微喬線與鉻制腸線縫合陰道斷端300例對比分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，1（32）：75.

2014－01－06）

1007－4287（2015）02－0327－02

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