厲　瑤，鄭樟棟，厲學(xué)民

臨床報道

腸梗阻486例分析

厲瑤1，鄭樟棟2，厲學(xué)民2

目的：分析腸梗阻患者的發(fā)病原因，觀察腸梗阻的治療效果。方法：回顧性分析浙江省金華市中心醫(yī)院2005年1月—2014年8月間收治的486例腸梗阻患者的發(fā)病原因、治療措施及療效等臨床資料。結(jié)果：486例中，病因明確456例，病因不明30例。粘連、腫瘤、疝列腸梗阻病因的前3位，分別占40.1%、35.4%和14.6%。非手術(shù)治療162例（33.3%），手術(shù)治療324例（66.7%）；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例（4.9%），治愈469例（96.5%），死亡17例（3.5%）。結(jié)論：本組資料發(fā)現(xiàn)，引起腸梗阻最主要的原因是粘連和腫瘤，早期診斷、及時手術(shù)是腸梗阻診治的關(guān)鍵。

腸梗阻；病因；診斷；外科手術(shù)

腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常通過的一組臨床癥候群，是外科常見的急腹癥，以腹痛、腹脹、嘔吐、便閉為主要特征。浙江省金華市中心醫(yī)院2005年1月—2014年8月間共收治急性腸梗阻486例，現(xiàn)對其進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組486例，男291例，女195例；年齡15～88歲，平均52.6歲。病程2 h～11 d，平均3.2 d。主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便，腹膨隆、壓痛、胃腸蠕動波、腸鳴音高亢、氣過水聲或腸鳴音減弱消失等。觀察指標(biāo)有腹部癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及輔助檢查等。通過腹部立位平片、全腹部CT、泛影葡胺全消化道造影、鋇劑或泛影葡胺灌腸造影、纖維結(jié)腸鏡以及術(shù)中探查明確診斷。

1.2治療方法486例均給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、補(bǔ)液、積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸、生長抑素及中藥等治療。非手術(shù)治療162例（33.3%），手術(shù)治療324例（66.7%）。

2　結(jié)果

2.1病因486例中，病因明確456例（93.8%），病因不明30例（6.2%）。病因明確患者中機(jī)械性腸梗阻444例，血運(yùn)性腸梗阻7例，麻痹性腸梗阻5例。位居前3位的病因依次為粘連195例（40.1%）、腫瘤172例（35.4%）和疝71例（14.6%）；另外，腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等其它原因有18例。195例粘連性腸梗阻中，有腹部手術(shù)史者186例，占95.4%，其中以化膿或壞疽穿孔性闌尾炎闌尾切除術(shù)、外傷性脾破裂脾切除術(shù)、婦科手術(shù)及直腸切除術(shù)后粘連性腸梗阻最為常見。本組最短1例為闌尾切除術(shù)后5 d，因粘連索帶壓迫回腸致腸梗阻，再次手術(shù)治愈。最長者在術(shù)后34年出現(xiàn)粘連性腸梗阻癥狀。486例中，小腸梗阻301例，結(jié)、直腸梗阻185例。

2.2治療結(jié)果486例中治愈469例，死亡17例（3.5%）。162例非手術(shù)治療，153例癥狀緩解治愈出院。9例死亡，死亡率為5.6%。其中腫瘤性腸梗阻4例，粘連性腸梗阻3例，血運(yùn)性腸梗阻1例，原因不明1例。死亡原因?yàn)槟c絞窄感染中毒性休克、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、多臟器功能衰竭等。非手術(shù)治療方法包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗生素、補(bǔ)液、積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸、生長抑素及中藥等。324例手術(shù)治療，主要手術(shù)方式包括單純腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除術(shù)、結(jié)腸腫瘤根治性切除術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)、腹腔鏡腸粘連松解術(shù)、腹腔鏡輔助小腸切開取柿石術(shù)及Child-Philip法腸排列固定術(shù)、短路手術(shù)等。發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥15例，其中切口感染5例，肺部感染3例，切口裂開3例，腹腔膿腫2例，腸瘺2例。死亡8例，死亡率為2.5%。死亡原因?yàn)榉尾扛腥尽⒏骨桓腥?、腸瘺、多臟器功能衰竭和晚期腫瘤惡液質(zhì)等。

3　討論

腸梗阻是很多因素引發(fā)的臨床癥侯群，是腹部外科常見疾病，如果沒有得到及時有效的治療，常常危及患者的生命[1]。文獻(xiàn)報道，急性腸梗阻的病死率為5%～10%[2]。其病因復(fù)雜，本組486例中，粘連性腸梗阻占40.1%，居病因之首。腫瘤所致占35.4%，為第二位病因。由于泛影葡胺具有高滲透性和水溶性，筆者認(rèn)為，泛影葡胺全消化道造影對腸梗阻患者是安全的，對小腸不全梗阻不僅有治療作用，而且對高位小腸梗阻可進(jìn)一步明確病因，為早期手術(shù)提供線索。對術(shù)后早期發(fā)生的炎性腸梗阻，發(fā)生腸絞窄的可能性較小，大多數(shù)患者經(jīng)過積極的非手術(shù)治療，癥狀可以緩解。目前認(rèn)為手術(shù)應(yīng)是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的禁忌，主要的治療方法是腸外營養(yǎng)支持，同時輔以生長抑素，必要時加用糖皮質(zhì)激素。在腸蠕動恢復(fù)階段還可應(yīng)用腸動力藥，以促進(jìn)腸梗阻腸道運(yùn)動功能的恢復(fù)[3]。對于癥狀較重、病程較長并經(jīng)常規(guī)處理無效的患者，加用生長抑素和注入泛影葡胺小腸造影，可明顯改善臨床癥狀，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[4-5]。本組195例粘連性腸梗阻，117例非手術(shù)治療成功，僅78例接受手術(shù)治療。而對于有腹部手術(shù)史的患者，要避免以“粘連”為主導(dǎo)的思維，延長非手術(shù)治療時間而耽誤手術(shù)時機(jī)。本組有1例67歲的男性患者，闌尾切除術(shù)后10年，近1年反復(fù)發(fā)作腸梗阻5次，均在外院擬粘連性腸梗阻非手術(shù)治療，癥狀緩解。入院后經(jīng)泛影葡胺全消化道造影提示胃癌，剖腹手術(shù)見胃癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，無法切除，教訓(xùn)極其深刻。

本組資料顯示，腫瘤所致腸梗阻占35.4%,僅次于粘連性腸梗阻。腸道腫瘤是引起老年人腸梗阻的最常見原因之一，其次是腸粘連、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等[6]。因此，對于無手術(shù)史的腸梗阻病人尤其是老年人，應(yīng)高度懷疑大腸癌所致腸梗阻的可能性。一旦明確或高度懷疑腸梗阻系結(jié)直腸癌所致者，應(yīng)積極手術(shù)治療。高齡腸梗阻患者更易發(fā)生腸壁缺血、壞死、穿孔等，嚴(yán)重者更容易出現(xiàn)休克、膿毒血癥和死亡等[7]。主要根據(jù)腹部體征變化、臨床表現(xiàn)、動態(tài)腹部立位平片和腹部CT，結(jié)合有無全身炎癥反應(yīng)綜合征及休克征等綜合評判來確定手術(shù)指征[8]。結(jié)腸癌梗阻行一期切除吻合術(shù)的主要危險是吻合口瘺，一旦發(fā)生，死亡率較高。本組2例術(shù)后發(fā)生腸瘺，其中1例死亡。筆者體會,預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握一期切除吻合的適應(yīng)證,即患者一般情況較好,可耐受較長時間手術(shù)，腸管血供好，吻合口無張力，腸腔糞便得到充分的灌洗，且術(shù)者有一定的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)保證[9]。否則，應(yīng)視具體情況,選擇腫瘤一期切除結(jié)腸造口術(shù)、結(jié)腸造口二期腫瘤切除術(shù)或永久性結(jié)腸造口術(shù)及姑息性手術(shù)等。

粘連性腸梗阻最常發(fā)生于腹部手術(shù)后[10]。一般主張先采取非手術(shù)治療，如果有效就無需手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡在腹部外科的應(yīng)用已越來越廣泛。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，臟層腹膜干擾輕，創(chuàng)口遠(yuǎn)離粘連處，再次形成粘連的機(jī)會少。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)后再發(fā)腸梗阻的比例，顯著低于開腹手術(shù)，是治療粘連性腸梗阻的首選方法[11]。手術(shù)適應(yīng)證：（1）手術(shù)次數(shù)少于2次，估計(jì)腹腔粘連不十分嚴(yán)重者。（2）發(fā)作時伴有局限性腫物或腸型，每次固定在某一部位者。（3）無嚴(yán)重腸梗阻，但常有粘連引起的腹痛者。（4）非手術(shù)治療癥狀不能完全解除者。禁忌證為術(shù)后早期炎性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹脹嚴(yán)重、反復(fù)多次腹部手術(shù)腹腔內(nèi)粘連廣泛或腸管成團(tuán)者。本組26例行腹腔鏡腸粘連松解術(shù),療效明顯,與文獻(xiàn)報道相似[12]。

本組死亡17例（3.5%），死亡原因主要為中毒性休克、肺部及腹腔感染、腸瘺、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂及多臟器功能衰竭等。因此，在腸梗阻的治療中加強(qiáng)抗感染、注意糾正水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)密監(jiān)測病情變化、掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)、術(shù)中精細(xì)操作及防治術(shù)后并發(fā)癥等至關(guān)重要。

[1]施煜軍，李華鋒．老年人急性腸梗阻病因分析及手術(shù)時機(jī)探討[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：64-65.

[2]林英健，齊玲芝，于燕．急性腸梗阻100例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（11）：181-182.

[3]張楠，周振理，陳鄢津，等.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻35例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(4):368-371.

[4]崔龍，傅衛(wèi)，孫濤，等.生長抑素治療術(shù)后急性粘連性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2011,26（1）：22-24.

[5]李偉,李志霞,安大立,等.小腸減壓管聯(lián)合泛影葡胺在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的作用 [J].中華胃腸外科雜志,2014,17（3）：275-278.

[6]McCullough JA，Engledow AH． Treatment options in obstructed left-sided colonic cancer[J].Clin Oncol，2010，22(9)：764-770．

[7]姜曉林.腸梗阻臨床診斷與治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(15):85.

[8]黃建康，盧榜裕，馬玲，等.老年人急性腸梗阻的病因及其處理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(9)：917-918．

[9]Low WL,Choi HK,Chu KW.Comparison of stenting with emergen?cy surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sid?ed colorectal cancer[J].Br J Surg,2003,90（11）：1429-1433.

[10]吉巍巍.腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻157例治療分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21(2)：97-98．

[11]王震宇，秦鳴放，王慶，等.三階段微創(chuàng)治療急性粘連性腸梗阻[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12(6)：497-499．

[12]陳小勛，周永醇，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻[J].中華普通外科雜志，2010，25(11)：924-925.

（收稿：2014-11-22修回：2015-06-12）

（責(zé)任編輯周振理）

R574.2

A

1007-6948(2015)04-0383-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.014

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）

2.浙江省金華市中心醫(yī)院肝膽胰胃腸外科（金華 321000）