張曉玲，劉艷華，史曉萌

（北京兒童醫(yī)院 胸腫外科，北京 100045）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是常見的小兒先天性胸部疾病之一，常發(fā)生于左側(cè)胸腔，多由于先天性膈肌缺損使腹腔內(nèi)臟器異常疝入胸腔，可導(dǎo)致肺組織受壓發(fā)育不良、呼吸窘迫等癥狀。癥狀較重的患兒死亡率＞90%，因此必須早期診斷及治療[1]。膈疝分為3種類型：食管裂孔疝、胸腹膜裂孔疝及胸骨旁裂孔疝[2]。飲食護(hù)理在CDH圍手術(shù)期極其重要，可減輕患兒術(shù)前不適及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并有效地降低該病的復(fù)發(fā)。2013年9月～2014年9月 我院對27例CDH患兒實施圍手術(shù)期飲食護(hù)理及指導(dǎo)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

27例CDH患兒中男17例、女10例；年齡3個月～5歲；其中3個月～1歲18例、2～5歲9例。其中食管裂孔疝15例、胸骨旁疝 10例、胸腹膜裂孔疝2例。

2 護(hù)理

為避免CDH患兒術(shù)后胃部過于膨脹引起腹內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致患兒膈疝復(fù)發(fā)，除常規(guī)給予心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、胸腔引流管護(hù)理外，注重給予患兒術(shù)后5～7d禁食、靜脈給予營養(yǎng)護(hù)理[2]及術(shù)后5～7d拔除胃管后飲食的護(hù)理。

2.1 術(shù)前護(hù)理

27例患兒中11例出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、食欲不振、營養(yǎng)不良及貧血，故術(shù)前應(yīng)評估患兒營養(yǎng)狀況和水電解質(zhì)失衡程度。指導(dǎo)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，并觀察進(jìn)食反應(yīng)?？缮偈扯嗖?，進(jìn)食速度宜慢，避免生、硬、過熱及刺激性食物。食管裂孔疝患兒禁食酸性及甜性食物，避免刺激胃酸過多分泌，引起胃食管反流。其中5例患兒嘔吐嚴(yán)重，給予禁食、胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)支持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）胃腸減壓期：27例患兒術(shù)后1～5d給予禁食，留置胃管行胃腸減壓，保持胃腸減壓通暢，隨時觀察胃液的量及性質(zhì)。根據(jù)胃液量及時補(bǔ)充丟失的電解質(zhì)，避免造成水、電解質(zhì)紊亂。此期間靠靜脈輸液及全胃腸外營養(yǎng)供給營養(yǎng)和水分，維持機(jī)體的生理需要。

（2）胃管自然引流期：術(shù)后d6根據(jù)患兒胃腸減壓胃液引流情況，3月～1歲有 15例患兒胃液引流量＞50ml/d；2歲～5歲患兒有7例胃液引流量＞100ml/d，給予胃管自然引流即無負(fù)壓引流[4]。觀察患兒有無腹脹及胃液引流量。3月～1歲有 3例胃液＞50ml/d；2～5歲有 2例胃液＞100ml/d。遵醫(yī)囑給予多潘立酮混懸液胃管注入3次/d，每次注藥后夾閉胃管60min后給予胃管自然引流。

（3）飲水期：術(shù)后d7在胃管自然引流情況下，3月～1歲有14例患兒胃液引流量＜20ml/d；2～5歲有8例胃液引流量＜50ml/d，且腹軟、無腹脹，遂遵醫(yī)囑給予拔除胃管，試飲水，20～25ml/次。主要飲用白開水，禁甜水或飲料。3個月～1歲組有4例胃液引流量為30ml～50ml/d；2歲～5歲有1例胃液引流量為60ml/d，腹部略飽滿，遵醫(yī)囑給予口服多潘立酮混懸液，3次/d。

（4）流質(zhì)飲食期：術(shù)后8～10d患兒飲水無不適后可給予低甜度流質(zhì)飲食。根據(jù)不同年齡的患兒，首次進(jìn)食取術(shù)前食量的1/3，無不適后可每隔1～2h進(jìn)食一次，進(jìn)食量與首次量相同；進(jìn)食3次后無腹脹、嘔吐等不適反應(yīng)，可將食量增加至術(shù)前食量的1/2，避免一次性進(jìn)食過多、過飽，也可每隔2～3h進(jìn)食一次。2次進(jìn)食之間可少量飲水。6例3個月～1歲患兒在首次進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐，立即給予禁食、少量飲水，遵醫(yī)囑給予口服多潘立酮混懸液，3次/d，并順時針按摩腹部，促進(jìn)胃腸道蠕動[5]。觀察1d后患兒情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予少量、多次流質(zhì)飲食，進(jìn)食量為首次食量的2/3，同時口服多潘立酮混懸液，3次/d，飯前30min服用。觀察1d其中4例患兒無腹脹、腹痛、嘔吐情況發(fā)生，遂增加進(jìn)食量至首次食量，進(jìn)食3次后密切觀察，無不適反應(yīng)繼續(xù)按計劃增加進(jìn)食量至術(shù)前食量的1/2，觀察有無嘔吐、腹脹。有2例患兒出現(xiàn)反復(fù)腹脹但無嘔吐，遵醫(yī)囑給予禁食、少量飲水，并口服多潘立酮混懸液，3次/d。觀察2d后患兒腹脹緩解，繼續(xù)按照上述進(jìn)食計劃給予進(jìn)食，患兒無明顯不適。

（5）半流質(zhì)飲食期：術(shù)后 11～12d，2 歲～5 歲患兒 9 例進(jìn)食流質(zhì)飲食后無不適，遂可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。5～6次/d，以米粥、面條、肉末、菜泥為主。3個月～1歲有16例根據(jù)月齡適當(dāng)添加輔食，5～6次/d。注意患兒進(jìn)食宜慢、宜少，每頓餐可分成2～3次，每次間隔20～30min，兩餐之間可少量飲水及奶。其中食管裂孔疝患兒宜少甜低酸，避免因胃酸過多分泌，造成胃食管反流。每餐后采取端坐臥位或慢走，以促進(jìn)胃腸道蠕動，避免餐后立即平臥。密切觀察患兒，無明顯腹脹、嘔吐等不適于術(shù)后13～14d遵醫(yī)囑出院。3個月～1歲組2例患兒術(shù)后d13，按上述計劃添加輔食，亦無明顯腹脹、嘔吐等不適，于術(shù)后15～16d遵醫(yī)囑出院。

3 出院指導(dǎo)

（1）患兒出院后宜積極治療慢性咳嗽、便秘，消除腹壓增高的因素，防止疝復(fù)發(fā)。（2）宜長期多食蛋白質(zhì)、易消化食物并少食多餐；食管裂孔疝患兒少食含糖量高、油炸、刺激性食物。終身禁止暴飲暴食，進(jìn)食后不宜立即睡覺。（3）避免應(yīng)用茶堿、嗎啡、巴比妥鹽類、抗膽堿藥物和鈣離子通道阻滯劑等。（4）出院后定期隨訪。

[1]王冬麗.11例先天性膈疝患兒的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)，2013，2：758-759.

[2]張力鍵.膈疝的影像學(xué)表現(xiàn)與檢查方法 [J].影像與介入，2013，7（20）：124-126.

[3]劉海瓊，溫瑩瑩.胃癌病人術(shù)后的飲食護(hù)理 [J].當(dāng)代護(hù)士，2012，（6）：60-61.

[4]王會英，王燕，鄧艷，等.不同胃腸減壓方式對胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（11）：1012-1013.

[5]楊麗娜，藺海英.胃癌患者行全胃切除術(shù)后的飲食護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，29：364.