袁利超，馬安林，徐 潛

（中日友好醫(yī)院 感染疾病科，北京 100029）

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，中國的疾病譜也在發(fā)生巨大改變，以往常見的傳染病、風濕性心臟病等發(fā)病率明顯下降。由于抗生素的廣泛應用，人們就醫(yī)意識的提高，感染性心內(nèi)膜炎在城市人群中已屬罕見疾病，大多數(shù)病例只能在心血管病醫(yī)院或心內(nèi)科見到，使得普通內(nèi)科臨床醫(yī)生對該病的警惕性下降，臨床經(jīng)驗不足，故目前感染性心內(nèi)膜炎患者多經(jīng)歷較長時間才能被確診，甚至部分患者在確診時已經(jīng)出現(xiàn)了較嚴重的并發(fā)癥，延誤了治療。引起感染性心內(nèi)膜炎的病原菌也在發(fā)生改變，2009年歐洲指南報道葡萄球菌已位居首位[1]，但是由于我國人口結構與歐洲不同，草綠色鏈球菌仍是我國引起感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌[2]。緩癥鏈球菌屬于緩癥鏈球菌群[3]，屬條件致病菌，以往緩癥鏈球菌引起感染性心內(nèi)膜炎的報道較少見。本文回顧性分析2015年2月～5月我院確診的6例緩癥鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點，探討該病的抗生素合理使用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

6例緩癥鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎確診患者，納入本研究，采用改良的Duke診斷標準[4]。主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：2次獨立血培養(yǎng)檢測出常見致病菌；（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)：①心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)贅生物；②新出現(xiàn)的瓣膜反流。次要標準：（1）易發(fā)因素：易于患病的心臟狀況、靜脈藥癮者；（2）發(fā)熱：體溫＞38℃；（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結膜出血或Janeway損害；（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性；（5）微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏感染性心內(nèi)膜炎病原體感染的血清學證據(jù)。本組6例患者均符合診斷標準的2條主要標準，血培養(yǎng)均為緩癥鏈球菌。

1.2 研究方法

收集6例患者的臨床資料，包括主訴、現(xiàn)病史、診療經(jīng)過、確診方法、治療用藥、治療效果、血培養(yǎng)及藥敏結果等，探討緩癥鏈球菌的實驗室藥敏與臨床治療的一致性，并進行文獻復習。

1.3 實驗儀器

采用BacT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀和VITRK-2全自動細菌鑒定藥敏儀及其試劑 （法國生物梅里埃公司）

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0計算藥物敏感性，以百分比表示。

2 結果

2.1 臨床資料

病例1，女性，42歲，因發(fā)熱2月余就診我院。伴頭痛、關節(jié)痛，體溫最高39.5℃，院外未使用抗生素治療。查體：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3級收縮期吹風樣雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣根部可見贅生物。

病例2，男性，45歲，因發(fā)熱40余天就診我院。伴頭痛、腰痛，體溫最高39.7℃，院外曾使用頭孢菌素治療2d，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)。查體：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3級收縮期吹風樣雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣重度關閉不全，先天性心臟病，主動脈瓣葉可見贅生物。

病例3，男性，53歲，經(jīng)常牙痛，未治療，此次因發(fā)熱1月余就診我院。伴輕度頭痛，體溫最高38.5℃，院外未使用抗生素治療。查體：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3級收縮期吹風樣雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣根部可見贅生物，二尖瓣根部可疑贅生物。

病例4，男性，28歲，因發(fā)熱2月余就診我院。伴頭痛，右腳小指腫痛，體溫最高39℃，院外未使用抗生素治療。查體：主動脈瓣聽診區(qū)第二心音響亮，可聞及2級收縮期吹風樣雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣穿孔，主動脈瓣根部可見贅生物。

病例5，女性，37歲，因發(fā)熱1月余就診我院，伴活動后氣短，體溫最高39℃，院外口服莫西沙星（0.4/d）1周無效。查體：主動脈聽診區(qū)可聞及3級收縮期吹風樣雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣重度關閉不全，二尖瓣重度關閉不全，二尖瓣瓣葉可見贅生物。

病例6，女性，28歲，因發(fā)熱10余天就診我院。伴輕咳、頭痛，體溫最高39℃，院外曾使用頭孢菌素治療3d無效。查體：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院后2次血培養(yǎng)均回報：緩癥鏈球菌。超聲心動圖示：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，主動脈瓣根部可見贅生物。各病例其他檢查結果見表1。

2.2 緩癥鏈球菌藥敏

6株緩癥鏈球菌藥敏結果顯示，萬古霉素、頭孢吡肟的敏感性均為100%，未見耐藥株。其次為左氧氟沙星，敏感性為66.6%。頭孢曲松敏感性為50%。阿奇霉素、紅霉素敏感性均為20%。氯霉素耐藥性為100%。由于5株均未檢測青霉素的敏感性，故無法評價青霉素的敏感性。見表2。

2.3 抗生素治療效果

病例1：初始經(jīng)驗性治療選擇哌拉西林/他唑巴坦，應用3d后退熱，后根據(jù)藥敏選擇青霉素+左氧氟沙星抗感染治療，7d后再次高熱39℃，訴頭痛加重，2d后很快出現(xiàn)意識喪失，昏迷，搶救無效死亡。發(fā)熱期出現(xiàn)腦出血。

表1 6例緩癥鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎患者的實驗室及胸片檢查結果

表2 6株緩癥鏈球菌藥敏結果

病例2：初始經(jīng)驗性治療選擇頭孢西丁應用1d，后根據(jù)藥敏選擇泰能抗感染治療，1d后退熱，7d后降級為頭孢西丁抗感染治療，10d后外科手術瓣膜置換。發(fā)熱期出現(xiàn)腦栓塞。

病例3：初始經(jīng)驗性治療選擇頭孢吡肟，2d后退熱，后根據(jù)藥敏選擇萬古霉素治療，20d后外科手術瓣膜置換。

病例4：初始經(jīng)驗性治療選擇左氧氟沙星，1d后退熱，4d后再次高熱39℃，根據(jù)藥敏改為萬古霉素治療，3d后退熱，20d后外科手術瓣膜置換。發(fā)熱期出現(xiàn)腦栓塞。

病例5：初始經(jīng)驗性治療選擇頭孢吡肟，2d后退熱，7d后根據(jù)藥敏降級為頭孢曲松治療。

病例6：初始經(jīng)驗性治療選擇左氧氟沙星，3d后退熱，7d后再次高熱39℃，根據(jù)藥敏改為青霉素+依替米星抗感染治療，2d后體溫正常。

3 討論

緩癥鏈球菌是革蘭氏陽性球菌，屬緩癥鏈球菌群，該群還包括口腔鏈球菌、泛口腔鏈球菌、嵴鏈球菌、嬰兒鏈球菌和鼠口腔鏈球菌。在血清肉湯中形成短或長鏈，無芽胞，無動力，兼性厭氧，觸酶陰性，在馬血瓊脂平板上呈α-溶血[5]。以往該菌引起感染性心內(nèi)膜炎的報道較少，考慮與菌種鑒定方法改進有關[6]。本文的6例患者，血培養(yǎng)前3d內(nèi)均未應用抗生素，在發(fā)熱時抽取需氧和厭氧培養(yǎng)，從而獲得陽性培養(yǎng)結果。由血培養(yǎng)陽性結果進一步檢查超聲心動圖，獲得了心內(nèi)膜感染的證據(jù)，從而確立感染性心內(nèi)膜炎的診斷。由此可見，正確留取血培養(yǎng)，對獲得陽性結果至關重要，而血培養(yǎng)陽性又是診斷感染性心內(nèi)膜炎的基石[7]。

回顧性分析6例超聲心動圖結果，4例均患有先天性心臟病，主動脈瓣二葉瓣畸形，2例既往有主動脈瓣關閉不全。由此可見，感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于既往瓣膜有病變者，即患有基礎心臟病者屬感染性心內(nèi)膜炎的好發(fā)人群，因此應加強此類人群預防性使用抗生素。另外，5例贅生物均累及主動脈瓣，因此，懷疑感染性心內(nèi)膜炎時應重點檢查主動脈瓣的情況，包括查體時主動脈瓣聽診區(qū)的仔細聽診。

緩癥鏈球菌若對青霉素敏感，指南多推薦選擇青霉素聯(lián)合慶大霉素治療[8]。由于本組病例只有1例對青霉素藥敏敏感，其他5例均未測定青霉素的敏感性，所以在此無法討論經(jīng)驗性治療時我們是否可以選擇青霉素作為首選治療。從2例應用青霉素的病例看，1例青霉素敏感的患者，選擇青霉素治療效果亦較理想。另1例未檢測青霉素的敏感性，但從臨床治療效果提示對青霉素耐藥。有3例患者曾選擇左氧氟沙星治療，藥敏提示亦對左氧氟沙星敏感，但這3例臨床應用左氧氟沙星治療均宣告失敗，提示藥敏結果與臨床治療結果不一致，單用左氧氟沙星治療緩癥鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎引起繼發(fā)耐藥的可能性較大，應考慮聯(lián)合治療。6例藥敏均對萬古霉素敏感，2例選擇萬古霉素治療的患者均成功控制了感染，提示萬古霉素治療緩癥鏈球菌感染療效滿意。藥敏結果均顯示對頭孢吡肟亦敏感，1例選擇頭孢吡肟和1例選擇泰能降階梯治療的患者亦取得了滿意的臨床療效，由于泰能具有廣譜、強效抗感染的特點，故給重癥患者快速控制感染，減少并發(fā)癥提供了另一種選擇。重癥感染的降階梯治療是抗生素合理使用的常見手段[9]，本組病例提示對于敏感菌，選擇頭孢吡肟或泰能早期控制感染后再降階梯治療可使患者獲益。

復習近幾年文獻，草綠色鏈球菌的藥敏結果報道并不一致，徐堯江等[10]收集了4例草綠色鏈球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎病例，青霉素和左氧氟沙星的敏感性在50%，萬古霉素和頭孢噻肟的敏感性均在100%。吳夢暉[11]報道了189例痰標本培養(yǎng)出緩癥鏈球菌的病例，亞胺培南和萬古霉素的敏感性均在100%，頭孢吡肟和左氧氟沙星的敏感性均在94.7%，青霉素的敏感性只有33.9%。

本文6例患者均經(jīng)歷長時間發(fā)熱，多處就醫(yī)才最后確診，在確診之前均未做過血培養(yǎng)，均沒有心臟聽診陽性發(fā)現(xiàn)的記錄，均未做過超聲心動圖檢查，3例確診前未使用過抗生素。由于感染性心內(nèi)膜炎的特異性癥狀較少，故作為發(fā)熱待查的常見病，臨床醫(yī)師對待長期發(fā)熱的患者，一定要重視血培養(yǎng)、超聲心動圖、體格檢查的重要價值[12]。由于緩癥鏈球菌感染性心內(nèi)膜炎在臨床上比較罕見，文獻報道不多，本文僅收集到6例病例，樣本量較小，因此只能得到初步結論，難免存在偏倚，希望以后能有更多的病例進行對照研究，得出科學、客觀的結論。

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