王 單,李 維

（中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100029）

皮肌炎是一種自身免疫性疾病，可引起橫紋肌的非化膿性炎癥，是特發(fā)性炎癥性肌病的一種，同時(shí)伴有多種形態(tài)的皮膚損害[1]。我院2013年8月收治1例皮肌炎合并真菌感染的患者，通過積極治療和護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，29歲，2013年7月無明顯誘因出現(xiàn)頸前紅色丘疹，伴瘙癢，無脫屑，后逐漸延及面部、雙上肢、雙下肢；皮疹呈片狀，高出皮膚，曾就診外院。肌電圖示：肌源性損害。診斷為皮肌炎，給予甲強(qiáng)龍80mg靜點(diǎn)、甲氨蝶呤及補(bǔ)鈣、保肝治療，患者皮疹漸消退，肌力增加。8月5日患者自覺肌痛、乏力較前加重，面部、左上肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，后出現(xiàn)周身乏力，全身肌肉酸痛，吞咽困難，口腔潰瘍，咳白色粘痰。 查體：T 36.7℃，P 80 次/min，R 18 次/min，BP 115/70mmHg。上肢肌力2級，下肢肌力3級。查肌酸激酶7657.0IU/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 158IU/L，血常規(guī)：白細(xì)胞5.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 57.4%，痰培養(yǎng)有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌陽性。

為進(jìn)一步治療收入我院，診斷：（1）皮肌炎；（2）肺部感染；（3）反流性食管炎。給予甲強(qiáng)龍80mg+NS100ml靜點(diǎn)，抗感染、祛痰、護(hù)肝、補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療，伏立康唑200mgQD，伏立康唑400mgQN鼻飼。經(jīng)激素治療，吸氧、祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，住院30d好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個(gè)月，患者較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰；2個(gè)月時(shí)可在家人輔助下平地行走，6個(gè)月后患者生活自理，可進(jìn)行輕體力勞動。

2 護(hù)理

（1）心理護(hù)理：由于患者失去了生活自理能力，產(chǎn)生自卑、抑郁等心理，甚至有輕生念頭。因此護(hù)理人員態(tài)度誠懇，詳細(xì)解答患者提出的疑問。同時(shí)做好疾病的解釋工作，讓患者能正確對待疾病，并及時(shí)為患者解決各種困難，使其積極配合治療。做好家屬思想工作，積極鼓勵患者，生活上給予更多的關(guān)懷與照顧，使患者有良好、積極的心態(tài)接受治療。（2）口腔護(hù)理：注意觀察口腔黏膜，防止口腔感染；出現(xiàn)流涎及時(shí)用軟毛巾或面紙擦干，或用溫水清洗，保持口腔清潔。口腔護(hù)理2次/d，每次吐痰后應(yīng)用氯己定漱口液與碳酸氫鈉交替漱口，間隔＞2h，漱口后潰瘍處應(yīng)用氟康唑膠囊150mg配10ml甘油（丙三醇）調(diào)均勻涂抹在口腔黏膜患處，3～4次/d。（3）保持呼吸道的通暢：皮肌炎患者由于病變累及呼吸肌，導(dǎo)致分泌物堵塞，患者口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源，在護(hù)理中護(hù)士應(yīng)要求做到：觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，指導(dǎo)患者有效咳痰，加強(qiáng)巡視。具體方法為拍背協(xié)助排痰，將手空心握拳，適度拍打，震動患者背部，由上至下，由外側(cè)至中央，反復(fù)進(jìn)行5～10min；然后囑患者用力將痰液咳出，當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐時(shí)，及時(shí)清理口腔內(nèi)的分泌物。應(yīng)定期做痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)應(yīng)用吸引器清理痰液分泌物以保持呼吸道通暢，嚴(yán)格掌握無菌吸痰技術(shù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，在進(jìn)行操作、接觸患者后嚴(yán)格洗手。保持病室空氣流通，定期紫外線消毒病室，并告知家屬減少探視，以減少交叉感染的概率。（4）飲食護(hù)理：患者應(yīng)以高蛋白、高維生素、低鹽飲食為主，多食新鮮蔬菜、水果，禁食油膩、辛辣、海鮮等刺激的食物。進(jìn)食時(shí)宜取坐位或半臥位，給予半流質(zhì)飲食。由于患者出現(xiàn)吞咽困難，給予保留胃管，鼻飼營養(yǎng)液，為保證患者的營養(yǎng)需求，增強(qiáng)患者免疫力和抵抗力。為此我科請營養(yǎng)科會診后，根據(jù)患者所需熱量，配置好營養(yǎng)液勻漿1000ml/d為患者進(jìn)行鼻飼，勻漿200ml/次，溫水100～150ml沖管，日間2～3h/次，每次加熱勻漿溫度37℃～40℃，避免因低溫造成腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致誤吸。鼻飼過程中床頭抬高 30°～45°，鼻飼后 30min內(nèi)不得翻身、叩背，防止胃食道反流誤吸至氣管。（5）皮膚護(hù)理：觀察皮疹大小、形態(tài)及瘙癢程度，保持皮膚清潔干燥，避免日曬，剪短指（趾）甲，避免抓撓皮膚、引起破潰導(dǎo)致感染加重，叮囑患者不使用過熱的水洗浴。協(xié)助患者翻身，可使用防褥瘡氣墊床防止發(fā)生褥瘡。床頭抬高30°，以促進(jìn)痰液排除。指導(dǎo)患者不要使用堿性肥皂及刺激性化妝品，穿棉質(zhì)衣褲，不要用手抓搔皮疹處，保持環(huán)境清潔，每日更換床單及衣褲[2]。（6）功能鍛煉：吞咽功能訓(xùn)練包括開頜與閉頜、咀嚼、閉唇、唇角上抬、舌尖、舌身抬高、喉抬高訓(xùn)練、咽部冷刺激等。還可做一些床上運(yùn)動，如屈肘、抬雙臂、屈膝抬臀、梳頭等，可同時(shí)進(jìn)行按摩等。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，活動量以患者不感覺疲勞為宜，切勿劇烈活動。早期予患者臥床休息，用軟枕墊高疼痛關(guān)節(jié)，保持舒適位置。適當(dāng)做關(guān)節(jié)、肌肉的被動運(yùn)動以防止肌肉萎縮[3]。

[1]許靜.皮肌炎伴橫紋肌溶解癥與呼吸衰竭患者的循證護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：764-766.

[2]鄭建娣，裘小平.重癥皮肌炎的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（25）：3743-3744.

[3]蘇翠紅，蔡秀英.多發(fā)性肌炎病人的相關(guān)安全問題及對策[J].全科護(hù)理，2010，8（9A）：2273-2274.