楊佐炎，劉 滴，楊長慶，鄧 國，王 良，伍俊峰，龍久柱，李 博，陶 均

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院泌尿外科，貴州凱里 556000)

臨床經(jīng)驗交流

局麻下經(jīng)皮腎鏡欽激光去頂減壓術(shù)治療11例腎囊腫報告

楊佐炎，劉 滴，楊長慶，鄧 國，王 良，伍俊峰，龍久柱，李 博，陶 均

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院泌尿外科，貴州凱里 556000)

目的探討局麻下經(jīng)皮腎鏡欽激光腎囊腫去頂減壓術(shù)的可行性和安全性。方法2014年10月至2015年4月我科收治的11例單純性腎囊腫，采用局麻下PCN術(shù)行腎囊腫去頂減壓術(shù)，觀察其療效及安全性。結(jié)果11例患者中10例術(shù)中診斷、術(shù)后病理診斷與術(shù)前相符，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間25～35 min，平均30 min，術(shù)中出血量5～50 mL，平均26 mL，術(shù)中部分患者腰部脹痛均能耐受，未追加局麻藥;術(shù)后無繼發(fā)出血、感染、漏尿等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3～6個月無囊腫復(fù)發(fā)。余1例術(shù)前誤將腎上盞囊性擴張診斷為囊腫，術(shù)中腎盞減壓后見盞頸狹窄合并結(jié)石，取出結(jié)石后欽激光切開盞頸順利進入腎盂，置入雙J管及腎造瘺管，術(shù)后4 d拔造瘺管無漏尿、感染及出血，術(shù)后7 d出院。結(jié)論局麻下經(jīng)皮腎鏡欽激光腎囊腫去頂減壓術(shù)具有更微創(chuàng)、時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，安全、有效，值得推廣應(yīng)用。

去頂減壓;腎囊腫;經(jīng)皮腎鏡;欽激光

腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，腎囊腫發(fā)生率超過50%［1］。隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，對于直徑大于4cm以上或伴有疼痛的腎囊腫需行外科治療。有多種治療腎囊腫的方法，其中經(jīng)皮腎鏡(PCN)下腎囊腫去頂減壓術(shù)是我院新近用于臨床的方法，療效和安全性逐步得到肯定。我們對11例采用局麻下PCN行單純性腎囊腫去頂減壓術(shù)病例進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月至2015年4月黔東南州人民醫(yī)院泌尿外科收治的單純性腎囊腫11例，其中男7例，女4例，年齡36～57歲，術(shù)前常規(guī)行B超、CT、IVU檢查確診為單發(fā)性腎囊腫，囊腫直徑45～98 mm，其中囊腫位于左腎上極2例，左腎中極1例，左腎下極3例;右腎上極1例，中極1例，下極2例，腎盂旁1例。所有患者均無手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，墊高患側(cè)腹部，穿刺點選擇11肋間至12肋下與腋后線到肩腳下角線之間的區(qū)域，根據(jù)KUB、IVU及CT片來確定穿刺部位、深度和角度。術(shù)前30 min肌注哌替啶1 mg/kg，2%利多卡因+0.75%布比卡因生理鹽水稀釋后從皮膚至皮下、腎周包膜行局部浸潤麻醉，穿刺針進入腎囊腫后，可見囊液流出，置入導(dǎo)絲一次性擴張至F20通道，腎鏡進入囊內(nèi)，觀察囊腫與腎實質(zhì)邊界后將腎鏡退出囊外，用腎鏡在包膜下游離腎囊腫，導(dǎo)絲留置在囊腫內(nèi)并固定引導(dǎo)。置入大功率欽激光，光纖550μm，距腎實質(zhì)邊緣0.5～1 cm切除囊壁并鉗夾取出。腎盂旁囊腫先穿刺進入腎包膜下置入導(dǎo)絲擴張并留置F20通道進鏡，可用取石鉗游離腎囊腫按上法切除囊壁。術(shù)畢經(jīng)手術(shù)通道置入引流管。

2 結(jié)果

11例患者中10例術(shù)中診斷及術(shù)后病理診斷與術(shù)前相符，手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間25～35 min，平均30 min，術(shù)中出血量5～50 mL，平均26 mL，術(shù)中部分患者腰部脹痛均能耐受，無需追加局麻藥物，術(shù)后無繼發(fā)性出血、感染、漏尿等并發(fā)癥，術(shù)后住院時間3～5 d，平均4.5 d;術(shù)后隨訪3～6個月無囊腫復(fù)發(fā)及遠期并發(fā)癥。余1例術(shù)前診斷為腎上極囊腫，術(shù)中診斷為腎上盞囊性擴張，術(shù)中腎盞減壓后見盞頸狹窄合并結(jié)石，取出結(jié)石后欽激光切開盞頸順利進入腎盂，置入雙J管及腎造瘺管，術(shù)后4 d拔造瘺管無漏尿、感染及出血等并發(fā)癥，術(shù)后7 d出院。

3 討論

腎囊腫是一種泌尿外科常見疾病。隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展對腎囊腫的發(fā)現(xiàn)率明顯增高，其中40歲以上非泌尿外科疾病患者中，行CT檢查腎囊腫發(fā)現(xiàn)率超過24%［2］。單純性腎囊腫直徑小于4 cm，一般無壓迫性癥狀，無需特殊治療，只有囊腫較大造成腎實質(zhì)壓迫，或引起腰痛、血尿、高血壓及引起腎盂出口梗阻等情況時才需治療［3］。單純性腎囊腫的治療方法較多，如B超引導(dǎo)下穿刺引流硬化術(shù)、開放性腎囊腫去頂減壓術(shù)及經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腔單孔或多孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長，現(xiàn)已很少采用;經(jīng)皮穿刺抽出囊液后再注入硬化劑創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對小囊腫效果較好，但對于體積較大的囊腫，硬化劑不易吸收，可并發(fā)感染，且容易復(fù)發(fā)現(xiàn)較少使用;腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好，是目前治療單純性腎囊腫的首選方法，但需全麻手術(shù)且操作較為繁瑣，術(shù)者需有良好操作技術(shù)，該術(shù)式具有高碳酸血癥、術(shù)后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥可能，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例時有發(fā)生［4］。目前，腎囊腫的治療方法向著更微創(chuàng)、療效更好、并發(fā)癥更少的方向發(fā)展。應(yīng)用PCN技術(shù)治療腎囊腫、腎囊腫合并腎結(jié)石的報告逐年增多［5-7］，效果確切，我院于2014年10月至今采用MPCN技術(shù)行腎囊腫去頂減壓，取得成功，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下:①麻醉:采用局麻下行PCN手術(shù)，國內(nèi)外已有報道［8-10］支持局麻下行PCN手術(shù)，患者耐受性好。腎臟由內(nèi)臟神經(jīng)支配，疼痛的感覺主要來自腎臟受牽拉和腎盂內(nèi)壓增高而對切割和燒灼不敏感［11］。術(shù)前肌注哌替啶，穿刺至腎周脂肪囊時適量注入局麻藥進行局部浸潤以增強對內(nèi)臟神經(jīng)的封閉效果，明顯減輕內(nèi)臟牽拉反射，在穿刺、擴張及囊腫切除過程中，絕大多數(shù)患者能夠完全耐受［9］，本組11例患者手術(shù)均能耐受，無需追加局麻藥，且局麻對患者胃腸道及心血管影響小，術(shù)后即可進食，恢復(fù)快，住院時間短。②定位方式:目前絕大多數(shù)PCN術(shù)采用B超或C臂引導(dǎo)下定位穿刺，定位準確，一次性穿刺進入目標盞成功率高。作者近10年局麻下無實時引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石取石經(jīng)驗，穿刺點選擇11肋間隙至12肋下與腋后線到肩腳下角線之間區(qū)域，通過術(shù)前靜脈尿路造影(IVU)、腹部平片(KUB)及CT檢查了解患腎功能、腎囊腫形態(tài)、性質(zhì)、位置、大小及與腎臟及腎周毗鄰關(guān)系，初步確定進針深度和角度，設(shè)定參照位點確定穿刺點，采用無實時引導(dǎo)下穿刺。本組11例患者，一次性穿刺成功9例，余兩例2次穿刺成功，包括1例腎盂旁囊腫，1例腎上極囊腫。作者認為無實時引導(dǎo)行PCN術(shù)，術(shù)者需充分掌握腎臟解剖結(jié)構(gòu)及影像學(xué)表現(xiàn)，同時具有豐富PCN手術(shù)經(jīng)驗包括大出血、反復(fù)穿刺失敗等并發(fā)癥的處置能力，否則建議B超引導(dǎo)下進行手術(shù)，如無B超或C臂引導(dǎo)時盡量選擇直徑較大的腎囊腫，且位于腎臟中下極靠背側(cè)患者，保證手術(shù)安全。③手術(shù)操作:穿刺通道建立后，引入腎鏡，可見薄膜、透明、淡紅色的囊壁，可將腎鏡退至腎臟表面，沿囊壁將囊腫充分游離后引入欽激光，距腎實質(zhì)邊緣0.5～1cm切除囊壁并鉗夾取出。雖然創(chuàng)傷小，但單通道僅能引入一種操作器械;與腹腔鏡多通道相比，PCN操作相對困難，對擴張鞘改進后可達到腹腔鏡手術(shù)效果。

綜上所述，局麻下經(jīng)皮腎鏡欽激光去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫，更微創(chuàng)、操作更簡單、手術(shù)時間更短。但由于病例數(shù)量少，還有待進一步臨床觀察。

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［收稿2015-05-10;修回2015-06-20］

(編輯:王福軍)

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1000-2715(2015)04-0433-02