中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組

引 言

卒中是導(dǎo)致人類(lèi)致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開(kāi)通阻塞血管、挽救缺血半暗帶。目前，被證實(shí)有效的AIS早期再通的治療方法是靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。最新發(fā)表的9大溶栓隨機(jī)對(duì)照研究的匯總分析進(jìn)一步證實(shí)缺血性卒中發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈注射rt-PA溶栓獲益，而且時(shí)間越早，獲益越多[4]。但由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠通過(guò)其獲益的患者不到3%，同時(shí)其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對(duì)照組相比，靜脈溶栓后3～6個(gè)月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對(duì)合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索對(duì)大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。2013年初發(fā)表的3項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random controlled trial，RCT）均未能顯示血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓具有優(yōu)越性[6-8]，分析也各有不同的原因。自2014年9月開(kāi)始，一系列研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在特殊篩選的AIS患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來(lái)明確獲益[9-13]?；谶@些最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組2014年發(fā)表的《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[14]，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，形成了本指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS的血管內(nèi)治療的最新研究證據(jù)，提出適合我國(guó)對(duì)AIS臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)生在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合具體情況對(duì)AIS患者采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療管理策略。

1 血管內(nèi)治療AIS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1.1 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療AIS AIS動(dòng)脈溶栓的證據(jù)主要來(lái)自于2個(gè)試驗(yàn)，AIS動(dòng)脈內(nèi)治療的急性腦栓塞Prolyse溶栓試驗(yàn)（Prolyse in Acute Cerebral ThromboembolismⅡ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(yàn)（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ是一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入180例發(fā)病6 h內(nèi)的MCA（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動(dòng)脈溶栓（試驗(yàn)組）與單純肝素動(dòng)脈注射（對(duì)照組）的安全及有效性[15]。意向治療（intention to treat，ITT）的分析結(jié)果顯示，其主要終點(diǎn)——3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后［改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分］的發(fā)生率試驗(yàn)組高于對(duì)照組（40% vs 25%，P=0.04）；66%的試驗(yàn)組患者M(jìn)CA實(shí)現(xiàn)再通，而對(duì)照組僅為18%（P＜0.001）；24 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗(yàn)組為10%，對(duì)照組為2%（P=0.06）；兩組病死率無(wú)顯著差異。MELT試驗(yàn)比較了6 h內(nèi)保守治療與動(dòng)脈使用尿激酶12萬(wàn)～60萬(wàn)IU治療的療效，治療組的主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS 0～2分）比例較對(duì)照組高（49.1% vs 36.8%，P=0.35），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗(yàn)一致[16]。前期的小樣本探索性研究評(píng)估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的療效。卒中急診管理（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治療（Interventional Management Study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組[17-19]。EMS試驗(yàn)旨在驗(yàn)證發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性。結(jié)果顯示盡管靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓不能改善臨床預(yù)后，但其具有可行性且更容易達(dá)到再通。IMSⅠ試驗(yàn)探討了靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的可行性和安全性，結(jié)果顯示聯(lián)合溶栓組3個(gè)月死亡率較對(duì)照組低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，sICH與單純靜脈溶栓相似[17]。IMS Ⅱ試驗(yàn)比較了注射導(dǎo)管低劑量靜脈注射rt-PA溶栓（0.6 mg/kg）和動(dòng)脈注射rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究結(jié)果對(duì)比[18]。在3個(gè)月時(shí)mRS 0～2分的患者更多（46% vs NINDS rt-PA組39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低。IMS Ⅱ的完全再通率［心肌梗死溶栓分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）3級(jí)］僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級(jí)）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗(yàn)研究，目前尚缺乏針對(duì)后循環(huán)及急性基底動(dòng)脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。Lindsberg等報(bào)道了使用靜脈或動(dòng)脈溶栓治療420例基底動(dòng)脈閉塞患者的療效，結(jié)果顯示動(dòng)脈溶栓再通率更高（65% vs 53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無(wú)差異[20]?；讋?dòng)脈國(guó)際合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一項(xiàng)回顧性研究，分析了619例急性起病的基底動(dòng)脈閉塞患者的臨床治療效果，其中592例患者資料被最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動(dòng)脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案有顯著差異[21]。

1.2 非支架機(jī)械取栓治療AIS 機(jī)械取栓裝置因?yàn)榫哂幸韵轮T多的理論上的優(yōu)點(diǎn)而獲得了廣泛的關(guān)注：快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及卒中介入時(shí)間窗可延長(zhǎng)[22]。美國(guó)食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了Merci RetrievalTM（2004年）和Penumbra Stroke SystemsTM（2008年）作為第一代機(jī)械取栓裝置。

MerciTM是一個(gè)螺旋形的裝置，經(jīng)特別設(shè)計(jì)的螺旋形鎳鈦環(huán)用于放置到血栓遠(yuǎn)端進(jìn)行整塊的血栓移除。其目標(biāo)血管為近端腦血管，主要為MCA的M1段及椎基底動(dòng)脈。位于更遠(yuǎn)端的血栓不能使用MerciTM移除。PenumbraTM血栓碎吸裝置對(duì)血栓的作用大致與MerciTM取栓裝置一樣。其在再灌注導(dǎo)管中使用機(jī)械血栓分離器結(jié)合血栓抽吸。

2013年，3項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)機(jī)械取栓治療AIS的試驗(yàn)IMS Ⅲ、血栓切除術(shù)治療卒中的機(jī)械取栓和再通研究（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和AIS局部相比較全身溶栓治療（Best Fast-track Endovascular Treatment vs Standard Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESISI EXPANSION）均報(bào)道了陰性結(jié)果[6-8]，但由于對(duì)學(xué)術(shù)界的貢獻(xiàn)均發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，受到廣泛關(guān)注

IMS Ⅲ試驗(yàn)是一項(xiàng)3期臨床的多中心隨機(jī)試驗(yàn)，比較靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療（包括機(jī)械取栓技術(shù)）與單純靜脈溶栓的安全性及有效性，預(yù)期入組900例合并有大血管閉塞表現(xiàn)或證據(jù)的患者，主要終點(diǎn)為3個(gè)月臨床預(yù)后、死亡率及sICH。該研究設(shè)定了如果有10%的差異提示有利于其中一組，則終止研究。研究在入組656例患者時(shí)（靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療組434例，單純靜脈溶栓組222例），因?yàn)橹饕K點(diǎn)事件（3個(gè)月臨床預(yù)后）無(wú)法顯示出兩組的顯著差異（血管內(nèi)治療組mRS 0～2分為40.8%，靜脈治療組為38.7%，P=0.25），提前終止了研究[23]。IMS Ⅲ亞組分析表明，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）和MCA M1段閉塞后再通達(dá)到腦梗死溶栓分級(jí)（Thrombolysis In Cerebral Ischemia scale，TICI）為2b級(jí)或3級(jí)時(shí)，患者mRS 0～2分的比率為48.2%（其中ICA為37%～42%，M1為44%）[6]，這提示近端血管閉塞再通的可能性及重要性。此外，IMSⅢ研究發(fā)現(xiàn)再灌注時(shí)間的延誤與臨床不良預(yù)后相關(guān)[24]，血管內(nèi)再通間隔每增加30 min，獲得90 d良好預(yù)后可能性下降12%。

MR RESCUE試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性研究，入組8 h內(nèi)多模式影像證實(shí)大血管卒中的118例患者，比較有適合的缺血半暗帶和無(wú)缺血半暗帶患者使用血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的有效性。研究使用的是先前一代的MerciTM或PenumbraTM設(shè)備，血管內(nèi)治療的修正腦梗死溶栓分級(jí)（modified TICI，mTICI）2b級(jí)或3級(jí)的再通率達(dá)到了67%[25]。該研究未發(fā)現(xiàn)治療組間在90 d神經(jīng)功能預(yù)后上存在差異，存在適合的缺血半暗帶并使用取栓術(shù)的患者也未顯示預(yù)后的差異性[7]。

SYNTHESIS EXPANSION試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較4.5 h內(nèi)血管內(nèi)治療（動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓或兩者結(jié)合）和單純靜脈溶栓的臨床預(yù)后差異。在3個(gè)月隨訪時(shí)，沒(méi)能顯示出兩組間達(dá)到良好神經(jīng)功能預(yù)后上的任何差異[8]（血管內(nèi)治療組30.4%，靜脈治療組34.8%，P=0.37）。兩組患者的sICH也無(wú)差異，對(duì)于微小卒中和影像上無(wú)大血管閉塞的卒中，血管內(nèi)治療組的sICH甚至與靜脈溶栓相等或超過(guò)靜脈溶栓[26]。

以上3項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果沒(méi)能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下的原因：癥狀發(fā)生到治療的較長(zhǎng)的時(shí)間延誤，采用的影像學(xué)方法未能篩選出可能獲益人群，再通率較預(yù)期低以及應(yīng)用了老一代取栓設(shè)備。IMS Ⅲ試驗(yàn)使用了6種不同的操作技術(shù)，而僅有4例患者使用新一代支架取栓裝置進(jìn)行治療。MR RESCUE試驗(yàn)在2004-2011年從22個(gè)中心中招募了127例患者，每組的患者數(shù)量在20～34例，因此有可能低估了顯著性的差異[27]。癥狀發(fā)生到股動(dòng)

脈穿刺的平均時(shí)間大于6 h，超出先前多數(shù)研究的6 h時(shí)間窗，因而未能體現(xiàn)預(yù)期的治療效果[7]。存在大梗死核心體積的患者［彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）上梗死體積達(dá)到90 ml］，也被納入該研究，這些患者血管再通后與不良預(yù)后明顯相關(guān)[28-29]。SYNTHESIS EXPANSION試驗(yàn)在隨機(jī)入組前沒(méi)進(jìn)行影像檢查來(lái)明確大血管閉塞，無(wú)近端血管閉塞的患者也被允許納入治療組。血管內(nèi)治療組的患者均不進(jìn)行靜脈注射rt-PA溶栓，此組的平均治療時(shí)間較長(zhǎng)，為3.75 h，靜脈治療組為2.75 h。181例隨機(jī)到血管內(nèi)治療組的患者中僅有23例患者使用了支架取栓裝置，僅為13%左右，絕大多數(shù)患者使用導(dǎo)絲操作及動(dòng)脈內(nèi)溶栓[8]。方案中部分患者允許在血管造影未顯示閉塞但懷疑受累的血管供血區(qū)域進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，而這種方式已經(jīng)不認(rèn)為是動(dòng)脈內(nèi)治療的首選方案[27]。

近期的評(píng)估Penumbra設(shè)備治療急性卒中試驗(yàn)（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）中，相比于接受單獨(dú)靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進(jìn)行治療趨向于有更好的預(yù)后。該試驗(yàn)計(jì)劃招募692例患者，但由于其他試驗(yàn)獲得血管內(nèi)治療有利數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)在僅入組108例患者后提前終止，因此結(jié)果不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。

1.3 支架機(jī)械取栓治療AIS 美國(guó)FDA于2012年又批準(zhǔn)了SolitaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內(nèi)治療的一個(gè)巨大進(jìn)步，取栓支架具有導(dǎo)航性和快速再通優(yōu)勢(shì)，并且不存在長(zhǎng)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。支架取栓裝置使用臨時(shí)支架捕獲血栓，通過(guò)與外周血管壁的擠壓移動(dòng)血栓來(lái)恢復(fù)血流。撤出支架時(shí)，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。目前，有兩種支架取栓裝置被FDA批準(zhǔn)用于治療大血管閉塞性卒中，它們是SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置。其他設(shè)備包括Trevo-ProVUETM（Stryker）和ReviveTM（Johnson & Johnson）也正在申請(qǐng)F(tuán)DA批準(zhǔn)中。

有2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了支架取栓裝置和MerciTM設(shè)備。Solitaire裝置與Merci裝置對(duì)AIS治療試驗(yàn)（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM設(shè)備，在入組113例患者后因有效性存在顯著而提前終止。在主要終點(diǎn)中，再通被定義為T(mén)IMI評(píng)分2或3級(jí)，在使用SolitaireTM設(shè)備時(shí)再通者更多，比值比（odds ratio，OR）4.9，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1。同樣，在使用SolitaireTM設(shè)備時(shí)，3個(gè)月后mRS≤2分的患者更多，OR值為2.8（95%CI 1.2～6.2）[31]。Trevo與Merci裝置在大血管閉塞所致AIS取栓比較試驗(yàn)（Trevo versus Merci Retrievers for Thrombectomy Revascularisation of Large Vessel Occlusions in Acute Ischaemic Stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了Trevo RetrieverTM和MerciTM的取栓效果。使用TICI分級(jí)測(cè)定再灌注時(shí)，Trevo RetrieverTM裝置中TICI≥2級(jí)的患者更多，OR值為4.2（95%CI 1.9～9.7）。使用TrevoTM裝置時(shí)，3個(gè)月mRS≤2分的患者數(shù)量更多（40.0% vs 21.8%），但有合并更高的死亡率的傾向[32]。

1.3.1 支架機(jī)械取栓治療AIS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 血管內(nèi)治療AIS的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）試驗(yàn)是一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，第一個(gè)顯示出血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比的顯著獲益[9]。該研究納入了500例卒中發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實(shí)的前循環(huán)大血管閉塞且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥2分的患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或血管內(nèi)治療組，血管內(nèi)治療患者97%使用支架取栓裝置（但無(wú)一放置支架），主要終點(diǎn)為90 d mRS。兩組均給予最佳的卒中治療方案，如發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈注射rt-PA溶栓而且實(shí)際接受該治療的比例極高，近90%。NIHSS評(píng)分的中位數(shù)在介入治療組為17，在對(duì)照組為18，這表明入組人群卒中嚴(yán)重程度與其他大型缺血卒中試驗(yàn)有可比性。血管內(nèi)治療組和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組的發(fā)病到靜脈溶栓的時(shí)間中位數(shù)為85～87 min，發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為260 min。結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組在24 h再通率在血管內(nèi)治療組較高（80% vs 32%，OR 6.9，95%CI 4.3～10.9），1周時(shí)梗死體積的中位數(shù)較小（49 ml vs 80 ml），并且3個(gè)月的mRS評(píng)分更好（mRS 0～2分，33%vs 19%）。這項(xiàng)研究的陽(yáng)性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療明顯提高了再通率，再灌注程度，以及良好的神經(jīng)功能預(yù)后。

前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion with Emphasis on Minimizing CT to Recanalization Times，ESCAPE）同樣證實(shí)了血管內(nèi)治療的顯著效果[33]。該研究是一項(xiàng)來(lái)自加拿大的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，納入了316例大動(dòng)脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療具有明顯獲益而提前結(jié)束，入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療聯(lián)合血管內(nèi)治療，主要終點(diǎn)為90 d mRS評(píng)分。血管內(nèi)治療沒(méi)有限定特定的治療方案，但多數(shù)患者使用支架機(jī)械取栓裝置（86%）。隨機(jī)入組前，需要患者NIHSS評(píng)分＞5分，經(jīng)CTA確定頸動(dòng)脈T型或MCA（MCA、M1或大的M2節(jié)段）閉塞，多模式CTA顯示良好的側(cè)支代償，Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Score Program Early CT Score，ASPECTS）＞5分，并且在發(fā)病12 h內(nèi)入組。如果患者適合，入組前可給予靜脈注射rt-PA溶栓。發(fā)病到注射rt-PA時(shí)間為110 min。在血管內(nèi)治療組，CT到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為51 min，CT檢查后至首次血管再通的中位數(shù)時(shí)間為84 min，發(fā)病到血管再通時(shí)間中位數(shù)為241 min。主要終點(diǎn)90 d mRS評(píng)分顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI 1.7～3.8，P＜0.001）。此外，血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）顯著增加（53.0% vs 29.3%，P＜0.001），死亡率顯著降低（10.4% vs 19.0%，P=0.04）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)均有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6 h后的患者。

血管內(nèi)機(jī)械取栓作為AIS血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME）在美國(guó)和歐洲的39家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈注射rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內(nèi)治療（均使用SolitaireTMFR支架）的有效性。納入患者為18～80歲、mRS評(píng)分≤1分、NIHSS評(píng)分為8～29分（平均17分）的AIS患者，在癥狀發(fā)生6 h內(nèi)能夠使用機(jī)械取栓裝置治療以及在4.5 h內(nèi)能進(jìn)行靜脈注射rt-PA溶栓。在入組196例患者后，中期結(jié)果分析提示血管內(nèi)治療明顯獲益而提前終止試驗(yàn)。在隨機(jī)入組前，所有4.5 h內(nèi)的患者需要接受靜脈溶栓，經(jīng)CTA或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或MCA的M1段閉塞且不伴有顱外動(dòng)脈閉塞，ASPECTS評(píng)分＞6且CT低密度或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）高信號(hào)＜1/3的MCA區(qū)域，并且在6 h內(nèi)能接受血管內(nèi)治療。結(jié)果顯示發(fā)病到注射rt-PA時(shí)間為111 min，發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為224 min，入院影像檢查到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為57 min，卒中發(fā)作到初次釋放支架時(shí)間中位數(shù)為252 min。結(jié)果顯示，使用SolitaireTMFR支架取栓裝置取栓后90 d的mRS評(píng)分變化OR值差異顯著（P＜0.001），取栓組患者90 d mRS 0～2分患者的比率為60.2%，對(duì)照組為35.5%［P＜0.001，需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）=4］，有降低死亡率的傾向。所有亞組患者均獲得相似的獲益[12]。

延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)（EXtending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy，EXTEND-IA）為一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，計(jì)劃隨機(jī)入組100例癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)的前循環(huán)缺血性卒中患者，隨機(jī)分為單純靜脈注射rt-PA溶栓治療組或靜脈注射rt-PA溶栓聯(lián)合SolitaireTMFR支架取栓組。隨機(jī)入組前，所有＜4.5 h患者需要靜脈溶栓，CTA或MRA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA的M1或M2段閉塞，MRI或CT灌注顯示明顯的錯(cuò)配及有限的梗死核心（使用RAPID 軟件），并且在6 h內(nèi)給予血管內(nèi)治療。該研究在入組70例患者時(shí)由于血管內(nèi)治療組帶來(lái)的明確獲益而提前終止。血管內(nèi)治療組卒中發(fā)作到靜脈注射rt-PA時(shí)間中位數(shù)為127 min，發(fā)病到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為210 min，影像檢查到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間中位數(shù)為93 min，發(fā)病到再通時(shí)間中位數(shù)為248 min。結(jié)果（兩個(gè)共同主要終點(diǎn)）顯示，使用SolitaireTMFR支架取栓后24 h的缺血組織早期再灌注為100%，對(duì)照組為37%（P＜0.001），3 d的早期神經(jīng)功能改善為80%，對(duì)照為37%（P=0.002）。取栓患者90 d mRS 0～2分為71%，對(duì)照組為40%（P＜0.01，NNT=3），有降低死亡率的傾向[11]。

西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)（Revascularization with Solitaire FR Device vs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eighthours of Symptom Onse，REVASCAT）為一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共入組206例發(fā)病8 h內(nèi)接受治療的前循環(huán)AIS患者，隨機(jī)分配至藥物治療（如靜脈注射rt-PA溶栓）聯(lián)合SolitaireTM支架取栓的血管內(nèi)治療組，或單純藥物治療組，主要終點(diǎn)為90 d mRS。該試驗(yàn)計(jì)劃最多招募690例患者，但在其他相似試驗(yàn)報(bào)道了血管內(nèi)取栓陽(yáng)性結(jié)果后提前終止。相比于藥物治療組，血管內(nèi)治療組90 d mRS 0～2分患者的比例更高（43.7% vs 28.2%，校正OR 2.1，95%CI 1.1～4）[13]。

AIS機(jī)械取栓效益評(píng)估試驗(yàn)（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）從法國(guó)26個(gè)中心入選414例患者，如果患者沒(méi)有或只有輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善（NIHSS評(píng)分＜5分），則在靜脈注射rt-PA再灌注治療期間進(jìn)行隨機(jī)分配。分配至介入組的患者立即進(jìn)行血管造影檢查，如果有適當(dāng)?shù)难?，則使用最新的設(shè)備進(jìn)行機(jī)械取栓。該研究的中期分析結(jié)果表明，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞所致中至重度程度卒中的患者，在卒中發(fā)作5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓+支架機(jī)械取栓優(yōu)于單獨(dú)靜脈溶栓治療[34]。

綜上所述，使用支架取栓裝置實(shí)施早期或超早期取栓有明確的證據(jù)支持，但由于隨機(jī)試驗(yàn)中不同機(jī)械取栓設(shè)備的成功率以及臨床結(jié)局指標(biāo)差異較大，因此仍無(wú)法定論所有血管內(nèi)治療均能使AIS患者獲益。

1.3.2 支架機(jī)械取栓治療AIS的亞組分析

支架機(jī)械取栓的安全性

Solitaire裝置取栓對(duì)早期血管再通研究（Solitaire Flow Restoration Thrombectomy for Acute Revascularization，STAR）是針對(duì)SolitaireTM設(shè)備進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、前瞻性研究，研究納入了202例發(fā)病8 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者[35]。研究報(bào)道了79%的成功再通率，3個(gè)月mRS 0～2分的患者達(dá)到57.9%，sICH率為1.5% 死亡率為6.9%。2013年匯總分析包括支架取栓的19項(xiàng)使用TrevoTM（n=221）或SolitaireTM（n=355）設(shè)備的研究，結(jié)果顯示mTICI 2b級(jí)或3級(jí)分別占83%和82%，出血率分別為8%和6%，設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥分別為5%和6%，相似再通時(shí)間下的良好預(yù)后分別為51%和47%，致死率分別為31%和14%[36]。

最近一項(xiàng)單中心研究納入了2005-2011年治療的240例患者，單純使用機(jī)械取栓或在靜脈溶栓基礎(chǔ)上（40%）使用機(jī)械取栓，50%的患者獲得了3個(gè)月時(shí)的良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS 0～2分），sICH率為4.6%[37]。一項(xiàng)回顧性單中心隊(duì)列研究針對(duì)機(jī)械取栓并發(fā)癥分析了176例連續(xù)病例，結(jié)果顯示血管內(nèi)操作延長(zhǎng)超過(guò)1 h與更高的并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)（例如，sICH，栓塞新區(qū)域，夾層，血管痙攣，支架移位或阻塞），但整體的sICH發(fā)生率與靜脈溶栓相似[38]。未發(fā)現(xiàn)介入治療后蛛網(wǎng)膜下腔高密度影影響預(yù)后[39]。

老年患者支架機(jī)械取栓

在MR CLEAN試驗(yàn)中有6%的患者為80歲或以上，此亞組中的治療效果為陽(yáng)性，效果顯著并且與總體效果（OR 3.24，95%CI 1.21～8.62）相比沒(méi)有差異性[9]。與之相似，隨機(jī)試驗(yàn)ESCAPE和SWIFT PRIME（后者年齡上限為80歲）顯示，包括高齡者在內(nèi)的所有亞組內(nèi)均顯示獲益性，高齡者也因此可考慮進(jìn)行取栓治療[10-12]。之前，在美國(guó)的一項(xiàng)多中心回顧性分析的報(bào)道中，超過(guò)80歲的患者進(jìn)行取栓的死亡率是年輕人的兩倍（9300例患者，其中18%超過(guò)80歲）。然而，分析的時(shí)間限定為2008-2010年，沒(méi)有提及治療設(shè)備，因此無(wú)法評(píng)價(jià)治療效果[40]。Almekhlafi等使用SPAN-100索引（例如年齡+NIHSS評(píng)分≥100為陽(yáng)性索引），發(fā)現(xiàn)與陰性SPAN索引相比，陽(yáng)性索引患者中（61%）良好預(yù)后的比率較低（27%，OR 0.3，95%CI 0.1～0.9），60%的SPAN索引陽(yáng)性患者的年齡為80歲及以上[41]。對(duì)于椎基底循環(huán)系統(tǒng)，美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)2006-2010年的回顧性分析提示，在機(jī)械取栓患者中，年齡對(duì)住院死亡率有影響（n=631），但在靜脈溶栓患者中無(wú)影響（n=1554），尤其是在65歲及以上的人群中（43% vs 23%）。然而，沒(méi)有報(bào)道在此期間使用的取栓裝置類(lèi)型[42]。

支架機(jī)械取栓的再通時(shí)間

MR CLEAN試驗(yàn)中的陽(yáng)性結(jié)果為時(shí)間依賴(lài)性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI 1.6～5.6）下降到6 h的1.5（95%CI 1.1～2.2）[9]。當(dāng)再灌注發(fā)生在6 h 19 min后，治療效果不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在IMS Ⅲ中，取栓治療同樣顯示出時(shí)間依賴(lài)性，再灌注時(shí)間的增加與良好功能預(yù)后比率下降相關(guān)[26]。基于IMS Ⅲ的結(jié)果及文獻(xiàn)，近期建議的血管內(nèi)治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時(shí)間窗為347 min內(nèi)（5 h 47 min）[43]。這些發(fā)現(xiàn)提示早期治療的必要性，證實(shí)發(fā)病到治療6 h內(nèi)時(shí)間窗的合理性。然而，在ESCAPE試驗(yàn)中有49例入組患者（15.5%）超出6 h時(shí)間窗，但治療效果沒(méi)有區(qū)別。這為基于完善的影像評(píng)估基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究擴(kuò)展時(shí)間窗的可能性留下空間。

支架機(jī)械取栓血管的串聯(lián)病變

MR CLEAN試驗(yàn)中，146例患者（29%）合并額外的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞（串聯(lián)病變），經(jīng)過(guò)取栓治療后有效（OR 1.43，95%CI 0.78～2.64）[9]。在一項(xiàng)納入32項(xiàng)研究1107例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和（或）顱外段閉塞患者的系統(tǒng)性綜述中，將頸動(dòng)脈溶栓與任何形式的機(jī)械治療和（或）支架置放相比較。ICA顱外段閉塞急性支架置放與經(jīng)動(dòng)脈溶栓比較，有更高的再通率（87% vs 48%，P=0.001），良好的預(yù)后（68% vs 15%，P＜0.001），以及較低的致死率（18% vs 41%，P=0.048）[44]。

近期發(fā)表的幾項(xiàng)隊(duì)列研究表明，ICA/MCA的串聯(lián)狹窄/閉塞可以在顱外頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)使用急診支架治療以及在MCA中使用支架拉栓進(jìn)行機(jī)械取栓治療，并且風(fēng)險(xiǎn)性較為合理[45-49]。

支架機(jī)械取栓的麻醉

一項(xiàng)研究回顧性分析了全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜的患者（n=507每組，1∶1配比）數(shù)據(jù)，與清醒鎮(zhèn)靜相比，全身麻醉患者有更多的住院期間死亡率（25%）以及肺炎（17%）發(fā)生率（清醒鎮(zhèn)靜分別為12%和9.3%，OR為2.37和2.0），但sICH發(fā)生率相似[50]。近期Takahashi等的一項(xiàng)小型綜述中也支持清醒鎮(zhèn)靜[51]。前期的單中心隊(duì)列研究[52-53]和5篇此類(lèi)研究的綜述報(bào)道了相似的結(jié)果[54]。MR CLEAN取栓患者的事后分析提示，不全身麻醉的患者有更好的3個(gè)月功能預(yù)后，但患者的麻醉方式?jīng)]有進(jìn)行隨機(jī)化[9]。美國(guó)神經(jīng)介入外科學(xué)會(huì)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)的一項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)建議對(duì)嚴(yán)重躁動(dòng)，意識(shí)水平較低［格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分＜8分］，喪失氣道保護(hù)性反射，呼吸困難以及出現(xiàn)這些特征的選定的后循環(huán)卒中患者進(jìn)行全身麻醉[55]。

血管閉塞患者預(yù)測(cè)

近期發(fā)表的卒中治療安全管理研究（Safe Implementation of Treatments in Stroke，SITS）為一項(xiàng)注冊(cè)登記研究，納入11 632例可獲得基線影像數(shù)據(jù)及3個(gè)月功能預(yù)后的患者的隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分11分和12分為基線血管閉塞和功能獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[56]。此外，如果影像評(píng)估在卒中發(fā)生后3 h進(jìn)行，預(yù)測(cè)血管閉塞和3個(gè)月功能預(yù)后的NIHSS評(píng)分閾值則分別降低到9分和10分。這些結(jié)果與早期的一項(xiàng)納入162例患者的單中心回顧性研究一致，結(jié)果顯示NIHSS評(píng)分≥10分，卒中發(fā)病6 h后，不良預(yù)后或死亡的概率增加了16.9倍（P=0.013），近端血管閉塞的概率為7.13倍（P＜0.038）（敏感度83%，特異度78%）[57]。

1.3.3 機(jī)械取栓治療基底動(dòng)脈閉塞 基底動(dòng)脈閉塞有較高的死亡率和發(fā)病率[58]，目前還缺少RCT研究的證據(jù)支持。最近的一項(xiàng)薈萃分析收集了45項(xiàng)基底動(dòng)脈急性閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或血管內(nèi)治療）的研究（n=2056），提示減少死亡或依賴(lài)以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[59]。多項(xiàng)單中心小樣本的回顧性研究顯示基底動(dòng)脈取栓的良好功能預(yù)后為30%[60-61]～48%[62-64]。Karolinska醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明，良好預(yù)后為57%（95%CI 37%～75%），治療前沒(méi)有急性梗死征象時(shí)良好預(yù)后為73%（95%CI 50%～89%），死亡率大約21%[65]。使用新一代設(shè)備的再通率超過(guò)75%[61，66]，這與使用老一代設(shè)備的Merci和multi-Merci試驗(yàn)報(bào)道的再通率一致[67]，但獲益率更高[65，68-70]。

早期的前瞻性注冊(cè)登記研究BASICS結(jié)果沒(méi)能夠顯示血管內(nèi)治療較靜脈溶栓優(yōu)越，然而，該研究中基本使用老一代的設(shè)備[21]。該團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在正在進(jìn)行進(jìn)一步的BASICS試驗(yàn)，比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內(nèi)取栓和單純靜脈溶栓的效果。

1.3.4 機(jī)械取栓治療AIS的術(shù)前影像檢查

急診無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像

所有近期發(fā)表的血管內(nèi)治療的RCT都設(shè)計(jì)使用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像（腦或頸部動(dòng)脈的CTA或MRA）來(lái)篩選頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端和（或）MCA或M2主干閉塞的患者。這可能是這些試驗(yàn)與前期的取栓試驗(yàn)相比獲得陽(yáng)性結(jié)果的原因之一。如果無(wú)法進(jìn)行無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈影像，在癥狀發(fā)生最初3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或者在3～6 h NIHSS評(píng)分≥7分，則強(qiáng)烈提示顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞[56，71]。因此，急診無(wú)創(chuàng)頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈的影像檢查在確定適合急性機(jī)械取栓患者時(shí)有顯著的優(yōu)勢(shì)，并且沒(méi)有額外的禁忌證。

計(jì)算機(jī)斷層掃描ASPECTS評(píng)分

在之前的MR RESCUE研究中采用了多模式CT或MRI用于明確患者是否具有半暗帶并進(jìn)行患者隨機(jī)分組，分析是此研究獲得中性結(jié)果的原因。最新的MR CLEAN試驗(yàn)亞組分析中顯示ASPECTS評(píng)分為5分或更多的患者機(jī)械取栓能夠獲益（分別為5～7分時(shí)OR 1.97和8～10分時(shí)OR 1.61），而ASPECTS評(píng)分0～4分時(shí)無(wú)獲益（OR 1.09，95%CI 0.14～8.46）。在一項(xiàng)202例使用SolitaireTMFR患者的隊(duì)列研究中[41]和一項(xiàng)149例使用SolitaireTM和PenumbraTM抽吸系統(tǒng)患者的隊(duì)列研究中[72]，較高的基線ASPECTS評(píng)分與良好預(yù)后相關(guān)。在ESCAPE和SWIFT PRIME試驗(yàn)中，分別將ASPECTS為5分和6分的較低評(píng)分作為入組的標(biāo)準(zhǔn)之一，目的是確定小梗死體積的患者。在這些值以上時(shí)，不同ASPECTS評(píng)分的取栓治療顯示出相似的結(jié)果[10，12]。

磁共振成像：彌散加權(quán)像、灌注加權(quán)像及錯(cuò)配

缺血性卒中機(jī)械取栓后預(yù)后因素研究（Prognostic Factors Related to Clinical Outcome Following Thrombectomy in Ischemic Stroke Study，RECOST）為一項(xiàng)單中心研究，納入了165例患者，使用MRI DWI得到的ASPECTS評(píng)分，使用這種影像技術(shù)選擇患者進(jìn)行取栓時(shí)能夠獲益。在老年人（以70歲作為明確的分界）中如果缺血核心體積較低，或在全部的70歲以下的人群中，使用支架拉栓方式取栓能夠獲益[73]。在同一中心納入的31例連續(xù)入組患者的小型研究中，使用SolitaireTMFR設(shè)備治療基底動(dòng)脈閉塞，發(fā)現(xiàn)腦干DWI評(píng)分＜3分與臨床良好預(yù)后密切相關(guān)[64]。前瞻性、多中心的DWI評(píng)估卒中進(jìn)展研究（Diffusion Weighted Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution-2，DEFUSE-2）提示，在MCA或ICA閉塞的患者中，使用MRI灌注加權(quán)像（perfusion-weighted imaging，PWI）的錯(cuò)配（mismatch）選擇患者進(jìn)行血管內(nèi)治療能帶來(lái)良好的臨床預(yù)后（n=98，約一半使用靜脈溶栓）[74]。

計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注影像

一項(xiàng)納入165例患者的多中心分析中，絕大多數(shù)患者進(jìn)行了血管內(nèi)或頸動(dòng)脈再通治療，提示梗死核心和半暗帶體積在臨床預(yù)后上有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用[75]。在伴有大的半暗帶體積時(shí)，再通具有特別重要的作用[76]。在EXTEND-IA試驗(yàn)中，通過(guò)RAPIDTM軟件，使用CT灌注（CT perfusion，CTP）顯示的錯(cuò)配率＞1.2，絕對(duì)錯(cuò)配體積＞10 ml，以及缺血核心體積＜70 ml對(duì)患者進(jìn)行選擇[9]。

血管內(nèi)治療推薦意見(jiàn)

（一）治療方案推薦

（1）動(dòng)脈溶栓

● 動(dòng)脈溶栓開(kāi)始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 動(dòng)脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病6 h內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無(wú)效且無(wú)法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 急性后循環(huán)動(dòng)脈閉塞患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24 h（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（2）機(jī)械取栓

● 推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5 h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

● 如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

● 有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

● 機(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90 min，就診到血管再通的時(shí)間在90～120 min（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 優(yōu)先使用支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）；可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著的狹窄，建議密切觀察，如TICI分級(jí)＜2b級(jí)，建議行血管內(nèi)成形術(shù)（球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)）（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 急性基底動(dòng)脈閉塞患者應(yīng)行多模態(tài)影像（CT或MRI）檢查，評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓，可在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照血管內(nèi)治療試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 機(jī)械取栓應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同達(dá)成決定，至少包括一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 機(jī)械取栓的麻醉方案要個(gè)體化，盡全力避免取栓延遲（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（二）患者選擇推薦

● 實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無(wú)創(chuàng)影像檢查明確有無(wú)顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

● 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分＜6分或梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3 MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

2 血管內(nèi)治療AIS的其他注意事項(xiàng)

2.1 血管成形術(shù) 無(wú)論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，急診血管成形術(shù)技術(shù)正越來(lái)越多地被用于恢復(fù)血流，但卒中急性期治療的安全性及有效性尚缺乏大型、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。AIS支架血管再通研究（Stent-assisted Recanalization in Acute Ischemic Stroke，SARIS）是一項(xiàng)非隨機(jī)的單中心研究，納入20例患者，針對(duì)責(zé)任血管置入支架（主要是顱內(nèi)段），研究結(jié)果提示對(duì)于血流的及時(shí)恢復(fù)是有效的。這項(xiàng)研究提示對(duì)AIS患者進(jìn)行急診血管成形術(shù)可實(shí)現(xiàn)迅速再灌注并臨床獲益[3]。急診球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)也存在潛在的弊端，如球囊擴(kuò)張術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生血管痙攣、支架置入術(shù)可能引起支架內(nèi)血栓及遲發(fā)性的支架內(nèi)狹窄、其出血轉(zhuǎn)換風(fēng)險(xiǎn)尚不明確等，因此急診血管成形術(shù)治療AIS的有效性和安全性尚需要進(jìn)一步研究證據(jù)。

顱外段頸動(dòng)脈（或顱外段椎動(dòng)脈）血管成形術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中：卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動(dòng)脈的血流減少或中斷所致，如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或夾層造成的動(dòng)脈完全或者接近完全的閉塞；當(dāng)顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)血管中的血栓時(shí)，需要在對(duì)遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞干預(yù)前行顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)[8]。

2.2 并發(fā)癥與處理

2.2.1 出血轉(zhuǎn)化 出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)，出血多發(fā)生在溶栓后36 h內(nèi)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。處理可參考AIS腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。

2.2.2 高灌注綜合征 高灌注綜合征（腦過(guò)度灌注）是指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有研究提示患者需要收住神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，有效的控制血壓，適當(dāng)?shù)拿撍委熂捌渌嚓P(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者必要時(shí)需要神經(jīng)外科處理，實(shí)施去骨瓣減壓等。建議根據(jù)患者情況酌情處理。

2.2.3 血管再閉塞 閉塞腦動(dòng)脈再通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見(jiàn)并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀?lèi)夯嚓P(guān)，早期再阻塞預(yù)示長(zhǎng)期預(yù)后不良，原因可能與血栓分解或血管內(nèi)皮損傷后脂質(zhì)核心暴露血小板被激活聚集、圍術(shù)期抗血小板藥物使用不充分或抗血小板藥物抵抗有關(guān)。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生。有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，但尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，其應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)短不確定，而且出血率未知，需審慎使用[77]。

2.2.4 其他并發(fā)癥 血管夾層、應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對(duì)比劑過(guò)敏、對(duì)比劑腎病等，參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案[78]。

2.3 手術(shù)操作原則及圍術(shù)期用藥 AIS的血管內(nèi)治療應(yīng)該在設(shè)備完善、技術(shù)力量較強(qiáng)的卒中中心，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師組成的團(tuán)隊(duì)，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，完成患者的選擇、評(píng)估和血管內(nèi)治療操作。血管內(nèi)介入治療前快速行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流（mTICI分級(jí)）及側(cè)支代償情況等信息。血管內(nèi)開(kāi)通治療前血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg以下，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；血管內(nèi)開(kāi)通治療后，血壓降至合理水平，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。術(shù)前影像已明確病變血管情況時(shí)，治療是直接針對(duì)病變血管進(jìn)行造影和治療，血管開(kāi)通后再行其他腦血管的造影，以減少延誤。單純動(dòng)脈溶栓建議選擇rt-PA和尿激酶，推薦rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過(guò)40 mg。尿激酶1萬(wàn)～3萬(wàn)U/min，總劑量不超過(guò)100萬(wàn)U；最佳劑量和灌注速率尚不確定；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。

約40%的患者存在高血糖，對(duì)預(yù)后不利，應(yīng)對(duì)高血糖進(jìn)行控制；卒中后低血糖發(fā)生率較低，但低血糖可導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，要盡快糾正低血糖。推薦血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

血管閉塞機(jī)械開(kāi)通后，可于術(shù)后開(kāi)始給予持續(xù)抗血小板治療；當(dāng)術(shù)前有慢性狹窄，術(shù)中內(nèi)膜損傷，或原位血栓形成血管有再閉塞時(shí)，術(shù)中可給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，最佳劑量及使用時(shí)間尚不確定，其安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。需行血管成形術(shù)時(shí)，可于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的負(fù)荷劑量口服或鼻飼，術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個(gè)月。急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，推薦參考劑量：50～70 U/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，維持激活凝血時(shí)間200～300 s。術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房，至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查［經(jīng)顱多普勒、MRA、CTA或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）］，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。對(duì)一般缺血性卒中患者，圍術(shù)期不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療及抗凝療法，對(duì)于術(shù)后腦灌注不足的患者，建議擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。

3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類(lèi)藥物），已被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦并廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防。他汀類(lèi)藥物除了降低低密度脂蛋白膽固醇以外，有證據(jù)表明其在AIS患者中具有神經(jīng)保護(hù)作用。一項(xiàng)小樣本研究比較了AIS患者停用他汀類(lèi)藥物3 d或繼續(xù)使用他汀治療（阿托伐他汀20 mg/d）的效果，提示AIS患者短期停用他汀與3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)[79]。另一項(xiàng)納入12 689例缺血性卒中患者的研究提示，入院早期啟動(dòng)他汀治療的患者與入院未使用及停用他汀的患者相比，其1年死亡率降低15%（P＜0.001）。與住院時(shí)未使用他汀類(lèi)藥物治療的卒中患者相比，住院時(shí)使用他汀者在隨后1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低45%（P＜0.001）。不論入院前是否應(yīng)用他汀，入院后啟動(dòng)他汀治療越早越好。然而，卒中發(fā)作前使用他汀但住院期間停藥的患者，其卒中后1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍[80]。2013年發(fā)表的納入2072例接受靜脈溶栓治療AIS患者的研究提示，接受靜脈溶栓的AIS患者早期啟動(dòng)他汀治療與神經(jīng)功能改善、神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)降低、死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[81]。現(xiàn)有證據(jù)提示，他汀類(lèi)藥物的神經(jīng)保護(hù)作用可能與其改善血管內(nèi)皮功能、改善腦血流和抗感染等作用相關(guān)，不論患者是否接受溶栓或血管內(nèi)治療，他汀類(lèi)藥物均對(duì)患者的預(yù)后有一定的改善作用。

推薦意見(jiàn)

● 動(dòng)脈溶栓建議使用rt-PA和尿激酶，最佳劑量和灌注速率尚不確定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；造影顯示血管再通或者造影劑外滲時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。

● 急診顱內(nèi)外血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)的有效性尚不肯定（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 以下情況可考慮使用血管成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)：治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化或夾層導(dǎo)致的AIS（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 需行血管成形術(shù)時(shí)，于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術(shù)后氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)至少3個(gè)月，阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個(gè)月以上。

● 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑可減少和治療血管閉塞機(jī)械開(kāi)通后的再閉塞，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

● 推薦血管內(nèi)治療患者術(shù)后置于神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管檢查及全面體格檢查。

● 血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血可參考AIS腦出血轉(zhuǎn)化處理原則。建議參考神經(jīng)外科及神經(jīng)介入診療常規(guī)處理術(shù)后并發(fā)癥。

● 推薦血管內(nèi)開(kāi)通治療前控制血壓，血管內(nèi)開(kāi)通治療后血壓降至合理水平，可于起病數(shù)天后恢復(fù)發(fā)病前降壓藥物或啟動(dòng)降壓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 推薦血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。

● 抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT排除出血，抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。血管閉塞機(jī)械取栓后，可于術(shù)后開(kāi)始常規(guī)給予持續(xù)抗血小板治療。對(duì)阿司匹林不耐受者，可以考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

● 溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝尚無(wú)定論，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。

● 一般急性缺血性卒中，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)），術(shù)后腦灌注不足者，建議在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行擴(kuò)容治療（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

● 起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á騛類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無(wú)論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

本指南采用的推薦分類(lèi)及證據(jù)水平參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）指南推薦（表1～2）。

表1 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)采用的建議分類(lèi)和證據(jù)水平

表2 本指南建議類(lèi)型和證據(jù)水平的定義

執(zhí)筆者：高峰 徐安定指南專(zhuān)家組名單（按姓氏首字拼音順序）

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