王蓬蓮，王伊龍，3，4，趙性泉，3，4，劉麗萍，3，4，王春雪，張在強(qiáng)，王擁軍，3，4

臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生能否順利地將理論知識轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐能力，是醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1-2]。為在有限實(shí)習(xí)時間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，我們將以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法引入臨床教學(xué)[3-4]，結(jié)果顯示該方法在臨床教學(xué)中應(yīng)用效果良好，現(xiàn)以急性腦血管病合并肺炎這一類疾病為例，介紹PBL教學(xué)法的具體方法和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2010級7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30例學(xué)生作為教學(xué)對象，隨機(jī)分為PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各15例。選擇神經(jīng)內(nèi)科急性腦血管病合并肺炎患者作為教學(xué)病例，對兩組分別進(jìn)行PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)習(xí)后通過教師團(tuán)隊對學(xué)生的評價問卷，比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展等方面的差異。

1.2 教學(xué)選材 選取1例急性腦血管病合并肺炎的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者為教學(xué)對象。該患者為老年男性，既往有2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史、腦梗死病史并遺留輕度認(rèn)知障礙。此次因右側(cè)丘腦出血破入腦室收住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，入院時血壓220/130 mmHg，入院7 d后出現(xiàn)肺部感染癥狀，經(jīng)胸部X線片、痰培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查確診合并肺部感染。

1.3 PBL教學(xué)過程 以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為主組建PBL教師團(tuán)隊，同時邀請呼吸內(nèi)科、檢驗(yàn)科及影像學(xué)科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團(tuán)隊。

PBL教學(xué)步驟：首先由帶教醫(yī)師獲得患者和家屬的知情同意，向教學(xué)團(tuán)隊和學(xué)生介紹該病例，接著指導(dǎo)學(xué)生對患者進(jìn)行問診、病史采集和查體，完成病例分析，讓學(xué)生組合成學(xué)習(xí)小組，然后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下查閱國內(nèi)、外相關(guān)資料；5 d后在教師參與下進(jìn)行第1次討論，提出問題并確定需要進(jìn)一步討論提綱，其后學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和綜述；再隔3 d進(jìn)行第2次討論，針對討論提綱進(jìn)行辯論、演講和討論。教師總結(jié)和評價學(xué)生工作并指出不足，引領(lǐng)學(xué)生分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加，每次討論1學(xué)時。

1.4 比較方法 針對該具體病例的學(xué)習(xí)結(jié)束后，教學(xué)團(tuán)隊對全部學(xué)生進(jìn)行問卷評分。問卷包括自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力及醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展等7個方面，每個問題得分值為0～10分。比較兩組各項的平均得分情況。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 11.0軟件，對計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，用表示。兩組間比較用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

學(xué)習(xí)結(jié)束后對兩組學(xué)生的評價顯示，PBL組學(xué)生在調(diào)查問卷的各項指標(biāo)得分均顯著高于基礎(chǔ)教學(xué)組（表1）。

3 討論

20世紀(jì)60年代，Barrows教授創(chuàng)立了PBL教學(xué)法，其主要特征是開展以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)[5]。自1969年應(yīng)用于加拿大McMaster大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育以來，PBL教學(xué)法越來越受到重視[6]。既往的研究結(jié)果表明，該方法能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)學(xué)生的提出問題和解決問題能力[6-8]。

表1 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法效果問卷調(diào)查結(jié)果比較

神經(jīng)系統(tǒng)疾病表現(xiàn)多樣，對應(yīng)的血管和神經(jīng)解剖復(fù)雜，理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐之間存在很大差別，特別是重癥患者一般伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病和伴發(fā)疾病，如何在臨床中針對具體患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療具有較大的挑戰(zhàn)性。此次研究選擇重癥監(jiān)護(hù)室的急性腦血管病伴肺部感染患者作為教學(xué)對象，就是期望能在這種復(fù)雜且常見的臨床情況下，檢驗(yàn)PBL教學(xué)法的效果。本研究的對比結(jié)果顯示PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、提出問題能力、解決問題能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊合作能力和醫(yī)學(xué)知識擴(kuò)展等方面，均較傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果更好。

PBL教學(xué)法取得良好的教學(xué)效果可能與以下諸因素有關(guān)：①聯(lián)合多科室教學(xué)，擴(kuò)大了學(xué)生的興趣范圍。②多學(xué)科PBL教學(xué)法選擇的病例具有一定的“代表性和復(fù)雜性”，為了比較全面地了解選擇病例的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、最新診療進(jìn)展及預(yù)后的詳細(xì)資料，學(xué)生需要充分的課前相關(guān)知識準(zhǔn)備，包括自己對患者所有的醫(yī)療記錄的解釋、如何判斷患者的癥狀是否與該教學(xué)內(nèi)容相關(guān)、詳細(xì)全面的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，了解最新的診療手段等，只有充分的課前準(zhǔn)備才能相對準(zhǔn)確地回答實(shí)際病例中的問題。③自實(shí)習(xí)階段進(jìn)行的聯(lián)合PBL教學(xué)，使學(xué)生從面對具有代表性和復(fù)雜性臨床問題開始，訓(xùn)練學(xué)生在臨床診療過程中從患者的整體出發(fā)的觀念，避免初學(xué)者容易出現(xiàn)的“以偏概全”的狀態(tài)。④PBL教學(xué)法在充分發(fā)揮學(xué)生的自主性的同時加強(qiáng)同學(xué)之間的合作溝通，有利于溝通能力的提高，提高了與患者溝通的順暢性和團(tuán)隊合作的能力。

綜上所述，PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在臨床教學(xué)中具有相對優(yōu)勢。從職業(yè)規(guī)劃的遠(yuǎn)期角度看，對于未來將要同時面對繁重而縝密的臨床工作和引領(lǐng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和進(jìn)步的科技創(chuàng)新的新一代醫(yī)學(xué)工作者而言，既需要在理論學(xué)習(xí)階段打下堅實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，又要在臨床實(shí)習(xí)階段掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力和發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，而PBL教學(xué)法可能為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)起到重要的橋梁作用。

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