李偉，李少武，王晶，張?jiān)趶?qiáng)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS），也稱原發(fā)性腦血管炎，是主要發(fā)生于腦內(nèi)的一種病因未明、非感染性、非自身免疫性且不伴其他系統(tǒng)性疾病，主要累及腦的中小血管和軟腦膜血管管壁，臨床表現(xiàn)為不同神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎性病變。該病發(fā)病率較低，只占血管炎的1%，其病因可能是由感染因素引起T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性過敏反應(yīng)所致[1]。1959年Cravioto等第一次報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)非感染性肉芽腫性血管炎[2]，1983年將其改名為孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，又稱肉芽腫性血管炎，而目前普遍采用原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。Rula等[3-4]將原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎分為肉芽腫性血管炎（granulomatous angiitis CNS，GACNS）、淋巴細(xì)胞性血管炎（lymphocytic PACNS）、血管造影定義性血管炎（angiographically defined PACNS）、腫塊表現(xiàn)性血管炎（mass-lesion presentation）和β淀粉樣相關(guān)腦血管炎（amyloid-β-related cerebral angiitis）等5種不同亞型。由于本病發(fā)病率低，但神經(jīng)系統(tǒng)損害大，并且臨床診斷困難，給臨床工作造成了極大的不便，因此對(duì)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床病例總結(jié)非常必要，本文通過對(duì)2012-2014年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心收治的9例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎患者的臨床、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及病理學(xué)進(jìn)行總結(jié)，尋找其典型表現(xiàn)，為臨床診斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2012年3月～2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心收治的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者9例，所有患者滿足1988年Calabrese制定的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足以下3條：存在不明原因的神經(jīng)系統(tǒng)損害，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎典型的影像學(xué)（多灶性卒中累及皮層及皮層下）或組織病理學(xué)（血管或腦膜血管管壁或管周炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁壞死等）特點(diǎn)，排除系統(tǒng)性血管炎或其他可能導(dǎo)致相似影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)的疾病[5]?；仡櫡治鋈脒x患者的臨床、MRI及病理學(xué)表現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 應(yīng)用GE 3.0T MRI對(duì)患者進(jìn)行T1加權(quán)像，T2加權(quán)像，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversionrecovery，F(xiàn)LAIR），彌散加權(quán)像（diffusion weighted imaging，DWI），磁敏感加權(quán)像（susceptibility weighted imaging，SWI）或梯度回波序列（gradient recalled echo，GRE），磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA），T1加強(qiáng)序列檢查，由一名神經(jīng)放射科高級(jí)職稱醫(yī)師及一名神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師協(xié)商評(píng)價(jià)病變部位、特點(diǎn)和嚴(yán)重程度。

1.3 腦病理學(xué) 由神經(jīng)外科應(yīng)用德國(guó)BrainLab公司生產(chǎn)VarioGuide聯(lián)合多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行立體定向腦穿刺恬檢?；顧z的腦組織行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，免疫組化染色包括LCA、CD20、CD3、CD4、CD8、MPO、CD15、GFAP、Olig2、P53、Ki67、NeuN、NF、MBP、CD68等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)表示，計(jì)量資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特點(diǎn) 共收集9例患者資料，男∶女為5∶4，年齡范圍為10～47歲，中位年齡30歲。臨床表現(xiàn)為癇性發(fā)作4例（44.44%），行為認(rèn)知異常3例（33.33%），局灶性感覺運(yùn)動(dòng)異常5例（55.56%），頭暈2例（22.22%），鈍性頭痛2例（22.22%），面部疼痛1例（11.11%），視物模糊1例（11.11%），行走不穩(wěn)1例（11.11%）。腰穿異?；颊?例（44.44%），表現(xiàn)為IgG合成率及蛋白增高或細(xì)胞數(shù)增多（表1）。所有患者均應(yīng)用激素沖擊治療后潑尼松維持治療，其中聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療患者3例（表1）。

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 所有患者均行頭部MRI檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)病灶6例（66.67%），單側(cè)病灶3例（33.33%），受累部位額葉9例（100%），頂葉5例（55.56%），顳枕葉4例（44.44%），合并皮層下白質(zhì)受累6例（66.67%）（放射冠受累4例，扣帶回受累1例，胼胝體受累1例），合并基底節(jié)受累1例（11.11%），合并腦膜受累1例（11.11%），合并脊髓受累1例（11.11%）。病變形態(tài)為點(diǎn)、片、腦回狀；外邊界不清8例（88.89%），邊界清1例（11.11%）；皮層萎縮伴腦室擴(kuò)大3例（33.33%）。在MRI上病灶可表現(xiàn)為稍長(zhǎng)、長(zhǎng)、等長(zhǎng)、短T1信號(hào)；長(zhǎng)、稍長(zhǎng)、短T2信號(hào)；DWI為稍高、高信號(hào)；共7例患者行磁共振T2*/SWI序列檢查，4例（57.14%）患者表現(xiàn)為不同形狀低信號(hào)，如點(diǎn)狀、腦回狀、條狀低信號(hào)；MRA未見異常；6例（66.67%）患者T1加權(quán)像表現(xiàn)為病灶及腦脊膜（3例）不同形狀強(qiáng)化，如片狀、不規(guī)則、腦回狀強(qiáng)化；硬腦膜，軟腦脊膜呈線狀強(qiáng)化。1例（11.11%）患者累及C2～7頸髓，病變表現(xiàn)脊髓稍增粗，條片狀邊界不清的稍長(zhǎng)T2信號(hào)（表2，圖1）。

表1 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床、腦脊液、病理學(xué)及治療匯總

表2 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎影像表現(xiàn)

2.3 病理學(xué)特點(diǎn) 做腦病理學(xué)檢查2例，表現(xiàn)為腦組織水腫，部分變性壞死或腦組織疏松，解離；膠質(zhì)細(xì)胞增生，組織細(xì)胞反應(yīng)；淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管壁增厚，血管壁內(nèi)及血管周淋巴細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；部分血管閉塞，部分管壁纖維素樣壞死，髓鞘染色未見明顯脫失（表1，圖2）。

圖2 病理學(xué)表現(xiàn)（×200）

3 討論

Rodriguez等研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎發(fā)病率為每年2.4/100萬，中年男性多發(fā)[6]，目前國(guó)內(nèi)發(fā)病率不明。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎常見的臨床癥狀包括頭痛、隱襲性認(rèn)知功能損害、由于卒中和短暫性腦缺血發(fā)作而表現(xiàn)出局灶性神經(jīng)功能障礙[6-8]，很少表現(xiàn)腦神經(jīng)損害，脊髓炎、癲癇和共濟(jì)失調(diào)[6-9]。文獻(xiàn)報(bào)道，80%～90%患者腦脊液檢查無特異性改變，通常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞輕度增多（平均腦脊液白細(xì)胞20/ml），糖正常，蛋白升高（平均腦脊液蛋白120 mg/dl），偶爾存在寡克隆帶和IgG合成率升高[10]。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的經(jīng)典腦部改變?yōu)槠酉掳踪|(zhì)、深部灰質(zhì)和皮層受累，通常為累及皮層及皮層下的多灶性卒中，MRI的T2加權(quán)像/FLAIR加權(quán)像通常表現(xiàn)白質(zhì)高信號(hào)[11]。美國(guó)Michigan大學(xué)中心關(guān)于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：腦實(shí)質(zhì)血管或腦膜血管管壁或管周至少兩層以上淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；受累血管管壁結(jié)構(gòu)變化有壞死或可疑壞死；神經(jīng)元胞質(zhì)呈粉紅色或核濃縮，伴或不伴星形膠質(zhì)細(xì)胞濃縮或膠質(zhì)增生；嗜神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn)；腦實(shí)質(zhì)水腫；排除其他病理診斷[12]。

本研究中的患者除表現(xiàn)上述原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎共有的臨床特點(diǎn)，如多為中年男性發(fā)病，以局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、行為異常及癇性發(fā)作為主要表現(xiàn)外，還有其他一些不同特點(diǎn)，本研究?jī)H有2例伴有鈍性頭痛，頭痛發(fā)病率不足一半，與國(guó)外報(bào)道不同[6-8]。而國(guó)內(nèi)姚生等報(bào)道的5例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病例中，頭痛患者為40%（2/5）[13]，同樣王亞軍等有關(guān)臨床報(bào)道頭痛的患者不足一半[14]，這可能與多數(shù)患者臨床頭痛表現(xiàn)較輕微、無特異性而病史中忽略有關(guān)。在腦神經(jīng)損害方面，本研究共有2例患者表現(xiàn)為腦神經(jīng)損害表現(xiàn)（第Ⅱ、Ⅴ腦神經(jīng)），而2008年北京協(xié)和醫(yī)院張文等報(bào)道的腦神經(jīng)損害為55.56%（5/9）（第Ⅱ、Ⅷ或Ⅸ對(duì)腦神經(jīng)）[15]，王亞軍等報(bào)道為40%（2/5）患者存在腦神經(jīng)損害（第Ⅱ、Ⅷ腦神經(jīng)）[14]，與國(guó)外報(bào)道少見腦神經(jīng)損害不同[6-9]，提示該病在中國(guó)人群中可能具有較高的腦神經(jīng)損害比例，這種情況可能與不同種族有關(guān)，也可能由于目前國(guó)內(nèi)報(bào)道病例數(shù)較少有關(guān)。在影像學(xué)方面，本研究提示為雙側(cè)病灶較單側(cè)病灶多見，受累部位額葉最常見（9/9，100%），其次為頂葉和顳枕葉，常常合并皮層下白質(zhì)受累，而基底節(jié)、腦膜、脊髓受累少見。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎腦部病變形態(tài)呈現(xiàn)多樣性，可表現(xiàn)為點(diǎn)狀、片狀、腦回狀，其多數(shù)病灶邊界不清；病灶在不同時(shí)期可呈現(xiàn)不同T1、T2信號(hào)，其中以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)多見；病灶在不同時(shí)期呈現(xiàn)不同強(qiáng)化表現(xiàn)，可表現(xiàn)為病灶不強(qiáng)化，或片狀、不規(guī)則、腦回狀強(qiáng)化；硬腦膜，軟腦脊膜可強(qiáng)化，也可不強(qiáng)化，提示合并硬腦膜，軟腦脊膜強(qiáng)化不是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎必備情況，但是重要的支持條件，這與腦病理診斷中腦實(shí)質(zhì)血管或腦膜血管管壁或管周淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)特點(diǎn)相符合。本研究所有患者M(jìn)RA均未見異常，首先，本組患者均未行全腦血管造影，這是本研究中的不足，但同時(shí)可能提示研究對(duì)象均為較小的血管受累類型，Rula等指出MRA僅對(duì)直徑大于500 μm的受累的血管敏感[10]。這種情況下磁共振的T2*/SWI序列可作為重要的優(yōu)勢(shì)序列，本研究中共有4例（4/7，57.14%）患者T2*/SWI序列表現(xiàn)為不同形狀低信號(hào)，高度提示小血管損害的特點(diǎn)。因此，病灶處MRI的T2*/SWI序列表現(xiàn)為低信號(hào)，可以作為影像表現(xiàn)的重要表現(xiàn)之一。在本研究病例中雖然僅有2例患者行腦活檢檢測(cè)，但病灶處表現(xiàn)為透壁或非透壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、血管壁壞死、膠質(zhì)增生、腦實(shí)質(zhì)水腫典型的病理表現(xiàn)，強(qiáng)烈支持原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的病理學(xué)診斷特征，雖然Elbers等研究指出腦活檢由于病變的局灶性和階段性，腦活檢會(huì)有25%的陰性率[16]，表明腦活檢的臨床應(yīng)用的局限性，但腦活檢仍然是目前原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎重要確診手段和金標(biāo)準(zhǔn)。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床發(fā)病率低，但神經(jīng)系統(tǒng)損害明顯，及時(shí)診斷治療非常重要。臨床醫(yī)生可選擇以下策略[17]：首先，頭顱MRI檢查，包括T1、T2加權(quán)像，DWI序列，T2*/SWI序列，MRA，全腦增強(qiáng)的T1加權(quán)像（軸位和冠狀位）。其次，選擇腦血管造影或三維對(duì)比增強(qiáng)MRA，可分辨直徑為500 μm血管異常，若異常血管區(qū)域可行高分辨率增強(qiáng)的T1加權(quán)像（層厚3 mm或更?。鼙趶?qiáng)化，加脂肪抑制軸位序列。另外，如果血管影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)問題，盡早行腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜活檢。本研究不足之處為樣本量較小，尚需要收集更多樣本進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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【點(diǎn)睛】

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多樣，磁共振成像顯示病灶合并腦膜和（或）脊膜強(qiáng)化，T2*或磁敏感加權(quán)序列低信號(hào)多見。