孫建民

拉米夫定對肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者化療過程的影響

孫建民

目的觀察肺結(jié)核合并非活動性乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶者化療過程中加用拉米夫定(LAM)對乙型肝炎病毒(HBV)再激活、肝損傷及化療中斷發(fā)生率的影響。方法67例肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者隨機分為觀察組(33例)和對照組(34例), 兩組均給予2HREZ/4HR方案化療, 觀察組化療初始加用LAM治療。觀察兩組HBV再激活、肝損傷及化療中斷的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組HBV再激活及肝損傷發(fā)生率均顯著低于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.77、10.46, P＜0.05), 兩組化療中斷率比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.33, P＞0.05)。結(jié)論拉米夫定能夠顯著降低肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者化療過程中HBV再激活及肝損傷的發(fā)生率, 值得臨床推廣應(yīng)用。

肺結(jié)核；乙型肝炎表面抗原；拉米夫定

我國是全球22個結(jié)核病流行嚴重國家之一, 同時也是HBV感染高發(fā)區(qū), 因此肺結(jié)核合并HBV感染患者并不罕見,其抗結(jié)核治療(化療)后容易出現(xiàn)肝損傷, 且炎癥程度更為嚴重[1]。研究表明其化療同時應(yīng)用核苷類藥物抗HBV治療可以降低HBV再激活及肝損傷發(fā)生率[2-4], 但對于肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者是否可以給予類似治療目前尚不明確, 作者選擇LAM對此進行臨床觀察, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年6月本院67例肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者為研究對象, 男43例,女24例, 年齡22～61歲, 平均年齡(38.43±11.76)歲, 平均體質(zhì)量(65.93±10.86)kg。診斷符合我國2005年《臨床診療指南結(jié)核病分冊》及2010年《慢性乙型肝炎防治指南》標準。排除其他肝炎病毒重疊感染、肝癌、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期婦女, 存在嚴重心、腦、腎疾病, 有核苷(酸)類藥物或干擾素抗HBV治療史, 抗結(jié)核藥物復(fù)治者。研究對象隨機分為觀察組(33例)和對照組(34例), 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量及肝功能主要指標等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用2HREZ/4HR(異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺強化治療2個月, 異煙肼和利福平鞏固治療4個月)方案化療, 并均可根據(jù)病情給予保肝、支持等治療, 但不用聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇、甘草酸類等降酶藥物, 均觀察療程6個月。觀察組簽訂知情同意書, 化療初始加服LAM(葛蘭素史克制藥蘇州公司)600 mg/d, 化療結(jié)束后可適當延長LAM 療程。

1.3 觀察指標與檢測方法 觀察治療過程中HBV再激活、肝損傷及化療中斷發(fā)生率等。HBV DNA采用Light Cycler熒光定量PCR分析儀、肝功能指標采用日立7180全自動生化分析儀檢測(均為德國凱杰深圳公司試劑)。

1.4 療效評判標準 血清HBV-DNA＜1000 Copy/ml為陰性。本文HBV再激活指HBV-DNA由陰性轉(zhuǎn)為陽性 。肝損傷標準:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和(或)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥2倍正常值上限(ULN), 和(或)總膽紅素(TBIL)≥1.5倍ULN?；熤袛?嚴重肝損傷)標準：ALT和(或)AST≥5倍ULN, 和(或) TBIL≥2 ULN。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HBV再激活發(fā)生率比較 對照組累計發(fā)生HBV再激活11例(32.35%), 觀察組0例, 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.77, P＜0.05)。

2.2 兩組肝損傷及化療中斷發(fā)生率比較 對照組累計發(fā)生肝損傷15例(44.12%), 其中化療中斷3例(8.82%)；觀察組分別為3例(9.09%), 0例。兩組肝損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=10.46, P＜0.05), 化療中斷率比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.33, P＞0.05)。

3 討論

HBV再激活是合并HBV感染的肺結(jié)核患者化療過程中出現(xiàn)肝損傷甚至肝衰竭的主要危險因素[5], 其發(fā)生意味著化療的中斷、延遲或失敗, 甚至可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌播散或誘發(fā)肝衰竭而造成嚴重臨床后果。目前抗結(jié)核藥物與HBV之間相互作用的關(guān)系尚未完全明確, 現(xiàn)有關(guān)于肺結(jié)核合并HBV感染者應(yīng)用核苷類藥物預(yù)防性抗HBV治療的臨床研究均基于HBV-DNA陽性患者, 未見關(guān)于肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者(HBV-DNA陰性)的相關(guān)報道。目前對于腫瘤化療、器官移植及應(yīng)用免疫抑制劑治療患者, 只要檢測到HBsAg陽性均應(yīng)給予核苷(酸)類藥物治療[6], 但對于肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者是否可以預(yù)防性抗HBV治療國內(nèi)外診療指南中尚均無明確的推薦意見。

本資料顯示, 對照組HBV再激活發(fā)生率32.35%(11/34),高于許繼濤等[7]報道的18.18%(12/66)。本研究對象中HBV DNA均陰性, 但并不表示患者體內(nèi)一定無HBV存在, 而極少量的HBV也可在機體免疫功能低下情況下再激活, 結(jié)核病引起的免疫功能下降是導(dǎo)致HBV再激活的原因之一, 但抗結(jié)核藥物對HBV再激活的影響也值得進一步研究。本研究中對照組3例化療中斷者均伴有HBV載量明顯升高(HBVDNA均＞105Copy/ml), 而觀察組均完成了化療, 推測隨著樣本量的增加兩組化療中斷率差異可能會逐漸增大, LAM可能會通過抑制HBV再激活而降低其嚴重肝損傷的發(fā)生率, 從而減少化療中斷率。本研究中觀察組HBV再激活及肝損傷發(fā)生率均顯著低于對照組(P＜0.05), 表明LAM能夠顯著降低肺結(jié)核合并非活動性HBsAg攜帶者化療過程中HBV再激活及肝損傷的發(fā)生率, 提高肺結(jié)核化療成功率, 減少耐(多)藥現(xiàn)象的發(fā)生。但尚須擴大樣本量進一步研究。

[1]張錫林, 黃丹, 吳燕延, 等.不同方案治療合并慢性乙型肝炎肺結(jié)核患者的臨床研究.中華防澇雜志,2011,33(9):578-582.

[2]吳于青, 鄧國防.恩替卡韋在肺結(jié)核合并乙型肝炎病毒感染患者治療中的臨床研究.中國防癆雜志,2014,36(7):595-596.

[3]梅玫, 陸偉.抗結(jié)核同時給予替比夫定治療肺結(jié)核合并HBV攜帶者的臨床療效.實用肝臟病雜志,2011,14(2):101-102.

[4]湯泗玲.恩替卡韋治療高病毒量 HBV 感染并肺結(jié)核肝損害的療效觀察. 中國實用醫(yī)藥,2014,9(16):148-149.

[5]劉軍.抗結(jié)核藥物對感染乙型肝炎病毒的肺結(jié)核患者肝功能的影響. 山西醫(yī)科大學學報,2009,40(12):1106-1107.

[6]中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2011,19(1):13-24.

[7]許繼濤, 潘春記, 吳自鋒, 等.肺結(jié)核合并HBV感染的優(yōu)化治療. 中國熱帶醫(yī)學,2011,11(6):752-757.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.084

2015-03-02]

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