顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水的臨床觀察

喬卿均

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科南陽473012

【摘要】目的探究顱腦外傷后顱骨缺損并發(fā)腦積水的治療方法及其臨床效果。方法顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者41例，對(duì)其治療方法及臨床效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果38例順利出院，出現(xiàn)切口感染3例，分流管梗阻3例，更換腹腔端分流管并將其置入肝膈間隙，梗阻緩解；所有患者平均住院時(shí)間為(14.06±3.54)d，平均拆線時(shí)間(8.27±2.09)d；術(shù)后隨訪1 a，1例再發(fā)顱內(nèi)壓增高，所有患者修補(bǔ)的鈦網(wǎng)均未發(fā)生松動(dòng)，隨訪期間進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查提示所有患者腦室均明顯縮小。結(jié)論顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合側(cè)腦室—腹腔引流治療顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷術(shù)后；顱骨缺損并發(fā)腦積水；治療效果

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

顱腦外傷是發(fā)生于頭顱部的外傷，在全身損傷中較為常見，其致傷原因復(fù)雜多樣，主要以高處墜落傷、車禍傷多見，按其損傷類型分為軟組織損傷、顱骨損傷及顱內(nèi)組織損傷，而常見的顱腦外傷常合并多類損傷。在治療方面，主要采取手術(shù)治療，挽救生命，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱骨缺損伴外傷性腦積水是顱腦外傷患者手術(shù)治療后最常見的并發(fā)癥，顱骨缺損并發(fā)腦積水患者常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)智力及運(yùn)動(dòng)功能障礙，是造成治療失敗的主要原因之一[1]。本文針對(duì)我院治療的41例顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者的治療方法和療效進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)主要報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)外科2010-01—2013-02收治的顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水患者41例，男24例，女17例；年齡14～70歲，平均(39.07±12.27)歲；病程4～10個(gè)月；其中顱內(nèi)壓增高41例，智力障礙9例，意識(shí)障礙4例，運(yùn)動(dòng)功能障礙3例。尿失禁納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均具有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀；(2)可能具有不同程度的智力障礙、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙及尿失禁中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)；(3)頭顱影像學(xué)檢查提示，所有患者均具有不同程度的顱骨缺損及腦室擴(kuò)大；(4)入選患者均不合并心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙，且無精神異常，能積極配合治療。

1.2治療方法完善相關(guān)術(shù)前檢查，待患者生命體征平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌癥后，對(duì)41例患者均采取顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損聯(lián)合側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療，具體方法及步驟如下：全身麻醉后取一半頭顱手術(shù)體位，暴露顱骨缺損部位，開路后進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)，在顱骨修補(bǔ)術(shù)中選用進(jìn)口醫(yī)用金屬鈦合金網(wǎng)；腦室-腹腔分流術(shù)中使用美國美敦力V-P分流管，根據(jù)顱內(nèi)壓是否正常而選用不同的引流裝置，顱內(nèi)壓正常的腦積水并發(fā)腦膜腦膨出者， 使用60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)中低壓型分流管；而顱內(nèi)壓升高性腦積水使用90～120 mmHg中壓分流管。手術(shù)過程中先對(duì)腦室進(jìn)行穿刺引流，使膨出的腦組織還納到骨窗平面，控制引流速度，防止引流速度過快而導(dǎo)致橋靜脈斷裂或硬膜剝離形成血腫；選取原骨窗附近的顱骨上方作為穿刺位置，防止修補(bǔ)操作、術(shù)后引流管移位及骨片導(dǎo)致引流管損傷；操作過程中小心分離硬腦膜，如果出現(xiàn)破損，立即修補(bǔ)并止血，防止血性腦脊液堵塞分流管；將分流管腹腔端放置在肝臟隔面20 cm處，減少大網(wǎng)膜包裹；手術(shù)結(jié)束后于皮下放置引流管并加壓包扎，預(yù)防皮下積液；術(shù)中應(yīng)盡量規(guī)范操作，避免損傷腦組織或腹腔臟器，術(shù)后給予72 h抗生素預(yù)防感染，做好傷口護(hù)理。

1.3觀察及評(píng)價(jià)觀察患者治療后平均出院時(shí)間、出院率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后1 a內(nèi)再發(fā)顱內(nèi)壓增高率、鈦網(wǎng)松動(dòng)率及影像學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果。

2結(jié)果

經(jīng)過治療，38例患者順利出院，3例患者因感染延長住院時(shí)間，經(jīng)換藥處理后順利出院；41例患者中3例出現(xiàn)分流管梗阻，更換腹腔端分流管并將其置入肝膈間隙，梗阻緩解；所有患者平均住院時(shí)間(14.06±3.54)d，平均拆線時(shí)間(8.27±2.09)d，出院38例(92.68%)，感染3例(7.32%)，分流管梗阻3例(7.32%)，顱內(nèi)壓增高再發(fā)1例(2.44%)，鈦網(wǎng)松動(dòng)0例，影像學(xué)提示腦室縮小41例(100%)。所有患者術(shù)后隨訪1 a，其中1例患者再發(fā)顱內(nèi)壓增高，所有患者修補(bǔ)的鈦網(wǎng)均未發(fā)生松動(dòng)，隨訪期間進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查提示所有患者腦室均明顯縮小。

3討論

顱腦損傷癥狀較為復(fù)雜，處理相對(duì)棘手，其損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別重視。其中軟組織損傷及頭皮下血腫較為常見，若損傷較輕可無需任何處理，一般可自愈，出血較多時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、清創(chuàng)縫合；頭蓋骨線性骨折也可不做處理，若較大的凹陷性骨折應(yīng)早期整復(fù)，而顱底骨折因其解剖結(jié)構(gòu)特殊，可能造成腦脊液鼻漏、耳漏[2]，極易逆行感染，應(yīng)及時(shí)引流、消炎或手術(shù)修補(bǔ)。顱內(nèi)組織損傷常見的治療方法主要還是采用外科治療，但手術(shù)治療后并發(fā)癥仍不容忽視，常見的并發(fā)癥包括外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、外傷性動(dòng)脈性鼻出血、腦膨出、腦膿腫、外傷性癲癇、顱骨骨髓炎、顱骨缺損和腦積水等[3]，術(shù)后顱骨缺損及腦積水較為常見且嚴(yán)重。

已有研究證實(shí)，約10% 重型顱腦外傷患者發(fā)生腦積水，導(dǎo)致顱骨缺損及腦積水的主要原因包括顱內(nèi)出血、腦挫裂傷所造成的腦脊液回流失衡，其也是引發(fā)腦水腫的重要病因之一。顱腦外傷常會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，其血液得不到及時(shí)清除和引流，產(chǎn)生纖維粘連，阻礙腦脊液的吸收和循環(huán)，從而導(dǎo)致腦室壓力增高，腦室擴(kuò)大，甚至可能形成腦疝造成突發(fā)性死亡。若已有腦水腫形成，其腫脹組織必定壓迫周邊組織，包括腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，造成顱內(nèi)空間縮小，腦缺氧，從而影響腦脊液循環(huán)和吸收。腦脊液中膠體所占的比重增加使腦脊液滲透壓升高，加之血性腦脊液的長時(shí)間刺激，促進(jìn)了室管膜及腦室脈絡(luò)膜叢的分泌，增加腦脊液的分泌；此外，行大骨瓣減壓術(shù)后， 腦室系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、形態(tài)及內(nèi)部壓力難免發(fā)生改變，腦室內(nèi)壓使腦組織向顱骨缺損處移動(dòng)，牽拉腦室壁外移，增加腦室容量，進(jìn)一步增加腦積水。

目前對(duì)于顱骨缺損合并腦積水的治療主要采用手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損聯(lián)合側(cè)腦室—腹腔分流術(shù)，其在操作過程中應(yīng)注意規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇手術(shù)穿刺點(diǎn)，術(shù)中小心輕柔，嚴(yán)密止血，避免血性腦脊液造成引流管堵塞，術(shù)后科學(xué)護(hù)理。黃海、龔騫等[4]報(bào)道，術(shù)后均無感染發(fā)生，顱骨塑型及腦積水改善療效滿意，同期手術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，相比分期手術(shù)是更為理想有效的治療策略。

綜上所述，雖然顱腦外傷術(shù)后極易發(fā)生顱骨缺損及腦積水，但科學(xué)的治療及護(hù)理方法能有效解決此類并發(fā)癥[5]，其中顱骨修補(bǔ)術(shù)+腦室—腹腔分流術(shù)在治療該病癥過程中具有較高的臨床療效，且并發(fā)癥少，預(yù)后理想，可作為治療該類病癥的首選方法。

4參考文獻(xiàn)

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[3]趙旭,王樹凱,楊波，等.腦室-腹腔分流術(shù)對(duì)治療外傷性腦積水的臨床效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):41-42.

[4]黃海,龔騫.顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水28例臨床診治體會(huì)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(4):234.

[5]郭洪濤.顱腦外傷術(shù)后顱骨缺損并發(fā)腦積水36例臨床診治分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2013,26(7):883-884.

(收稿2014-10-07)