王松周 鄭華鋒

河南禹州市中心醫(yī)院 禹州 461670

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，腦室－腹腔分流術(shù)由于術(shù)式不復(fù)雜，基層醫(yī)院開展較多，但術(shù)后并發(fā)癥較多。其中，分流管腹腔端處置方法是引起并發(fā)癥和影響手術(shù)效果的主要原因。我院于2008－05—2014－09在腦室－腹腔分流術(shù)中分流管腹腔端采取不固定的方法，運用腹部平片定期觀察腹腔端分流管末端的位置，術(shù)后隨訪療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，男21例，女12例；年齡19～82歲，平均51.6歲。病因：外傷性腦積水12例，顱內(nèi)動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水8 例，自發(fā)性腦內(nèi)出血6例，腦腫瘤術(shù)后腦積水5例，特發(fā)性腦積水2例；病程15d～3a，平均97.3d。

1.2 癥狀與體征 頭痛27例，惡心嘔吐13例；12例外傷性腦積水行大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)擴大，且伴減壓窗向外膨出；8例動脈瘤出血患者，術(shù)后出現(xiàn)反射遲鈍、意識障礙逐漸加重，發(fā)現(xiàn)減壓窗外突；6例腦內(nèi)出血和5例腦腫瘤術(shù)后，逐漸出現(xiàn)減壓窗向外膨出明顯；2 例特發(fā)性腦積水，出現(xiàn)認知障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁。GCS評分：術(shù)前≤8分4例，9～12分15例，13～15分14例，平均11.3分。

1.3 術(shù)前影像學 本組33例患者術(shù)前均行頭顱CT 檢查，顯示腦室均擴大，并伴有腦室周圍低密度滲出。其中動脈瘤手術(shù)后腦積水的8例患者分流術(shù)前又行腦DSA 檢查，結(jié)果顯示動脈瘤完全夾閉。2例特發(fā)性腦積水患者術(shù)前加作頭顱MRI，提示T2加權(quán)像腦室周圍高信號影，且有腦室擴大。

1.4 處理方式 根據(jù)術(shù)前腰穿腦壓的測定，選擇準備好適當?shù)姆至鞴?。手術(shù)采用在全身麻醉下頭部和腹部2組同時進行，頭部取發(fā)際內(nèi)中線旁開2cm 長約3.5cm 的直切口，以側(cè)腦室額角為穿刺部位，腹部取劍突下3.5cm 正中切口。頭部鉆孔穿刺側(cè)腦室前角成功，置腦室端管深度為5.0～5.5 cm，經(jīng)皮下隧道引入分流管腹腔端，連接固定分流泵，封閉顱骨鉆孔縫合頭皮。同時進行的腹部切口，首先暴露切口內(nèi)前鞘，正中切開腹白線打開腹膜，擦拭干凈分流管腹腔端，觀察有腦脊液自動流出，然后將其置入腹腔內(nèi)，逐層縫合腹膜、腹白線至皮膚，手術(shù)結(jié)束。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后停用脫水劑，給予止血藥物、抗生素藥物預(yù)防以及常規(guī)對癥綜合治療。

1.6 術(shù)后影像學 本組病例術(shù)后均常規(guī)行頭顱CT 檢查，發(fā)現(xiàn)1例穿刺道少量出血，經(jīng)應(yīng)用止血等藥物逐漸減少吸收。腹部平片術(shù)后第1天顯示分流管腹腔端降至盆腔的24例，4例位于上腹腔，5例位于下腹腔。術(shù)后第3天對未降至盆腔的9例行腹部平片，顯示4例降入盆腔，另5例仍在下腹腔。術(shù)后第7 天對余5 例行腹部平片，顯示3 例降入盆腔，另2例仍在下腹腔。

2 結(jié)果

本組33例腦積水患者術(shù)后癥狀與體征均逐漸好轉(zhuǎn)，頭痛、惡心和嘔吐以及外膨的骨窗在術(shù)后1～3d緩解，意識障礙的患者也隨之逐步改善。本組1例患者在術(shù)后第10天突發(fā)急性心肌梗死，經(jīng)搶救無效死亡。其他患者平均術(shù)后12.7 d痊愈出院。隨訪1個月～1a，其中2例分別在7個月和9個月后出現(xiàn)頭痛、惡心且伴間歇性高熱，再次住院檢查腦脊液發(fā)現(xiàn)白細胞明顯升高，二次手術(shù)去掉分流管，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)分流管腹腔端感染阻塞，控制感染后行腦室－心房（V－A）分流術(shù)后痊愈。本組33例病例除1例突發(fā)急性心梗意外死亡和2例感染外，其余患者隨訪未發(fā)現(xiàn)相關(guān)分流術(shù)的并發(fā)癥。

3 討論

Kausch于1905年首次開展V－P手術(shù)，50年代開始廣泛應(yīng)用［1］。此方法操作簡捷、手術(shù)創(chuàng)傷小，適應(yīng)證較廣泛，且療效確定。然而，近年來關(guān)于術(shù)后出現(xiàn)的相應(yīng)并發(fā)癥文獻報道也較多，分流管腹腔端處理方式的不同與其相應(yīng)并發(fā)癥關(guān)系密切。有學者采用右上腹、右下腹、臍旁等切口，將分流管腹腔端固定于肝臟隔面下、小網(wǎng)膜囊內(nèi)等，也獲得不相同療效［2－4］。

本組采取腹部劍突下正中小切口，將足夠長、遠端能達到盆腔的腹腔端分流管置入腹腔，手術(shù)清醒后盡可能取半臥位，并盡早下床。且運用腹部平片定時觀察分流管的位置變化，結(jié)果術(shù)后1d分流管達到盆腔24 例（72.7%），術(shù)后3d 28例（84.8%），術(shù)后7d31例（93.9%）。余2例出院當日拍片顯示分流管均在盆腔內(nèi)。結(jié)果1例突發(fā)急性心梗死亡，2例出現(xiàn)腹腔感染二次手術(shù)后痊愈。

術(shù)后出現(xiàn)腹腔端感染、梗阻是影響療效的常見原因。分流管腹腔端阻塞大多為腹腔端被大網(wǎng)膜包裹進而形成包裹性積液所導(dǎo)致，研究發(fā)現(xiàn)，形成腹腔大網(wǎng)膜包裹與對周圍組織的長期慢性刺激致使腹腔組織的炎性反應(yīng)有關(guān)［5］。腹腔端感染大多是因為腹部切口的感染和分流管腹腔端穿透腸腔引起腹腔感染所致。因此，術(shù)前應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)檢查腦脊液內(nèi)蛋白含量，確定腦室內(nèi)無出血和顱內(nèi)無感染等。同時，術(shù)前消毒要嚴格，術(shù)中各個步驟嚴格無菌操作，術(shù)中對分流器材要格外加以保護，盡量減少不必要的接觸。再者，行腹部切口時，應(yīng)嚴密止血，避免滲血血塊阻塞分流管腹腔端或者滲血引起腹腔組織炎性反應(yīng)形成大網(wǎng)膜包裹腹腔端導(dǎo)致不暢。置管前應(yīng)選擇腹腔端分流管的長度，一般以腦室穿刺點至髂前上嵴連線下5CM 為宜。置管中確認腹腔內(nèi)壁腹膜光滑，擦試干凈分流管腹腔端的血跡，無阻力向腹腔下方順暢置入分流管即可。本組病例腦室－腹腔分流術(shù)術(shù)中腹腔端均采用簡捷的處理方法，未特殊固定，術(shù)后運用普遍、簡單、易行的定時腹部平片觀測分流管的位置，初步結(jié)果和短期隨訪療效滿意。

［1］ 王承遠，劉玉光，等.臨床神經(jīng)外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：738.

［2］ 劉玉光，朱樹干.腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1995，32（7）：438－441.

［3］ 張玉琪.腦室－腹腔分流術(shù)的技術(shù)要點［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（4）：306－309.

［4］ 王啟弘，劉恩重，韓占強，等.腦室－腹腔分流術(shù)治療腦積水［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（5）：304－305.

［5］ 羅慶勇，鄒國榮.腦室－腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥及其原因分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（1）：45－48.