祖力胡馬爾·玉素甫 郭 蔚 徐 燕 劉永明

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203

中西醫(yī)防治女性更年期高血壓病的研究進展

祖力胡馬爾·玉素甫 郭 蔚 徐 燕 劉永明

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203

41%的絕經(jīng)婦女血壓有不同程度增高，女性更年期高血壓病發(fā)病率高，其發(fā)病特點是血壓波動大，伴有一系列植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。目前認為其發(fā)病機制為性激素水平紊亂、胰島素抵抗、肥胖等。治療上以控制血壓為主，性激素替代療法目前仍存在爭議。中醫(yī)認為本病病位在肝腎，但與心、肺、脾的關(guān)系密切，本病為本虛標實之證，腎虛為本，水不涵木，致使肝陽無以制約，亢逆于上，故而陽亢為標；滋腎平肝為主要治法。

女性；更年期高血壓??；中西醫(yī)；研究進展

更年期高血壓病是指合并更年期綜合征的高血壓病，表現(xiàn)為促性腺激素分泌增多及植物神經(jīng)功能紊亂癥候群，如頭痛、頭暈、心動過速、胸悶、心煩失眠、健忘、烘熱汗出、焦慮易怒、腰腿酸軟等，同時伴有血壓升高，并可排除繼發(fā)性高血壓；其特點是血壓波動較大，受情緒影響較明顯，癥狀具有多變性[1]。流行病學調(diào)查顯示[2]，絕經(jīng)后高血壓病的患病率是絕經(jīng)前2倍（12.36%比5.06%）。女性更年期高血壓患者自覺癥狀較重，生活質(zhì)量較差，對患者家庭以及社會的和諧穩(wěn)定影響較大?，F(xiàn)就中西醫(yī)防治女性更年期高血壓病的研究進展作以下綜述：

1 西醫(yī)對女性更年期高血壓病的研究進展

1.1 女性更年期高血壓的發(fā)病機制研究

1.1.1 性激素水平紊亂 女性性激素水平變化是更年期的重要表現(xiàn)。女性更年期時卵巢功能衰退，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，體內(nèi)性激素水平紊亂，主要表現(xiàn)為雌激素水平降低，雄激素水平相對增高，雌/雄激素比下降[3]。雌激素可降低血壓，其作用機制主要為：①通過內(nèi)皮細胞途徑，促進一氧化氮/前列環(huán)素釋放，抑制內(nèi)皮素的生成，從而舒張血管[2-4]。②通過平滑肌細胞途徑，抑制Ca2+內(nèi)流，松弛平滑肌細胞，進而擴張血管[3]。③抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)[4-5]，降低血壓。④降低機體鹽敏感性[2]。此外，雌激素還可通過增加超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），清除超氧自由基，降低脂質(zhì)過氧化物的含量，預(yù)防高脂血癥引起的心腦血管疾病[4]。當女性更年期時，雌激素水平降低，其心腦血管疾病的保護作用削弱。雄激素與絕經(jīng)后的血壓升高有一定關(guān)系[5]，其作用機制主要為：①通過腎素血管緊張素系統(tǒng)促進氧化應(yīng)激的發(fā)生，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)，并減少NO，導致血壓升高[4]；②通過影響ω-羥化酶亞型的合成，增加羥基二十碳四烯酸的合成，進而使血壓升高[5]；③通過減少肝臟和外周組織對胰島素的結(jié)合和降解，降低胰島素介導的葡萄糖轉(zhuǎn)運和肌肉內(nèi)糖原的合成，刺激胰島素細胞釋放胰島素等多途徑造成胰島素抵抗，從而導致高血壓及肥胖[3]。

1.1.2 胰島素抵抗 研究表明，女性更年期高血壓組胰島素敏感性明顯低于血壓正常組，提示女性更年期高血壓患者存在著胰島素抵抗[6]。胰島素抵抗可導致：①水鈉潴留[7]；②生長因子樣血管平滑肌細胞增生，進而引起血壓升高[7]；③降低血管平滑肌Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，使細胞內(nèi)Ca2+濃度增加而引起血管收縮，血壓升高[7]。

1.1.3 肥胖 流行病學研究顯示，絕經(jīng)后女性肥胖的發(fā)病率高達40%[3]。研究還顯示，絕經(jīng)后高血壓患者體重指數(shù)（body mass index，BMI）水平明顯高于血壓水平正常者[4]。眾所周知，F(xiàn)ramingham調(diào)查資料顯示BMI與血壓顯著正相關(guān)，BMI每增加1 kg/m2，高血壓發(fā)生危險5年內(nèi)增加9%[8]。

1.2 女性更年期高血壓病的現(xiàn)代治療研究

改善生活方式可以一定程度上降低血壓，包括控制體重、適當運動、低鈉飲食、戒煙限酒等。

女性更年期高血壓的主要治療手段仍然是控制血壓。正如前文所述，女性更年期高血壓患者多存在腎素血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的亢進，因而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和/或β受體阻斷劑被推薦[9]。此類藥降壓作用較強，起效較快，對高血壓靶器官損害有明確的保護作用，但是仍然存在著諸多不良反應(yīng)和禁忌證，其主要不良反應(yīng)是刺激性干咳、血管性水腫、心動過緩等。另外高鉀血癥、腎功能衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動脈狹窄患者以及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯等禁用此類藥物。

此外，由于女性更年期高血壓和絕經(jīng)期女性性激素水平紊亂有關(guān)，其中雌激素水平下降是最主要機制，故而現(xiàn)代醫(yī)學推薦性激素替代療法，大致分為三類[9]：①只含有雌激素的替代療法：因為雌激素易刺激子宮內(nèi)膜增生，進而增加子宮內(nèi)膜癌的風險，因此，只適用于子宮己經(jīng)切除的婦女；②周期性序貫型的替代療法：此類型的性激素替代療法，含有雌激素以及黃體素，所以，除了每個周期每天皆服用雌激素之外，須依序在周期后段再添加12～14 d的黃體素，此類療法會產(chǎn)生每個月類似月經(jīng)來潮的出血；③連續(xù)性合并型的替代療法：雌激素合并黃體素每天連續(xù)使用，此類型的性激素替代療法，由于每天使用雌激素與黃體素，因此，不會刺激子宮內(nèi)膜增生，不會增加子宮內(nèi)膜癌的風險，使用此種療法能夠避免每月類似月經(jīng)來潮的出血現(xiàn)象，但臨床上仍有少部分婦女會產(chǎn)生不規(guī)則出血。雌激素替代治療能夠明顯緩解更年期婦女的失眠、抑郁、潮熱出汗、乏力、眩暈等癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[10]。通過合理的激素替代治療還能有效延緩婦女的衰老，延緩心血管疾病的發(fā)生，還能減少阿爾茨海默癥的出現(xiàn)。研究表明，小劑量性激素替代療法聯(lián)合降壓藥物治療對血壓的影響與單純使用降壓藥物治療無明顯差異，但在改善圍絕經(jīng)期癥狀及血管內(nèi)皮細胞功能上優(yōu)于單純降壓藥物治療組[11]。但是，激素替代治療可能會增加心腦血管不良事件、靜脈栓塞、乳腺癌等發(fā)生的風險[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，激素替代治療可使C反應(yīng)蛋白水平顯著升高，提示激素替代治療可能具有致炎作用，而這種炎性反應(yīng)可能與心腦血管事件發(fā)生有關(guān)[14]。Ridker等[15]研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白水平高的更年期婦女突發(fā)心肌梗死、中風的發(fā)生率較C反應(yīng)蛋白水平低的更年期婦女增高7倍余。此外激素替代療法能增加靜脈栓塞的危險性。研究發(fā)現(xiàn)，接受激素替代治療的更年期婦女靜脈栓塞的危險性比未接受激素替代治療的更年期婦女增加2～4倍[16]。

研究結(jié)果顯示，單用雌激素替代治療可能不增加乳腺癌風險，而雌孕激素聯(lián)合替代治療可能增加乳腺癌風險[17]。研究還發(fā)現(xiàn)，連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素的更年期婦女隨訪5.2年發(fā)生乳腺癌的相對危險度為1.26，而與安慰劑組更年期婦女比較，聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素的更年期婦女的乳腺癌體積較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且隨著時間的延長，其危險度有增加的趨勢[18]。因此使用激素替代治療時要嚴格掌握患者的適應(yīng)證和禁忌證，對于存在肥胖、無生育史、乳腺腫瘤、乳腺癌家族史的患者應(yīng)該慎重考慮使用。對于合并有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、腎臟腫瘤、靜脈栓塞、肝病等患者應(yīng)該禁用[19]。

2 中醫(yī)對女性更年期高血壓病的研究現(xiàn)狀

2.1 女性更年期高血壓病的病因病機

女性更年期高血壓病在祖國醫(yī)學中無此病名，但是頭痛、眩暈、心悸、煩躁易怒、失眠健忘、耳鳴、記憶力減退、納差、腰痛腿酸等癥狀散見于“眩暈”“臟躁”等病證中，現(xiàn)歸屬于“經(jīng)斷前后諸癥”范疇。

從古代文獻對“眩暈”的記載來看，眩暈病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“眩冒”，《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》說：“上虛則眩。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄鹅`樞·大惑論》云：“故邪中于項，因逢其身之虛，……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”眩暈病因主要有情志、飲食、體虛或跌仆等，病理變化不外乎虛實兩端。病變臟腑與肝脾腎相關(guān)。肝腎陰虛，水不涵木，陰虛無以制陽，陽亢于上，上擾頭目，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾虛生痰，痰濁中阻，或風陽夾痰，上擾清空，均可發(fā)為眩暈。

《金匾要略·婦人雜病脈證并治》描述 “臟躁”曰“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸”，類似于圍絕經(jīng)期女性精神癥狀?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸右簧賱?，歷經(jīng)經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等數(shù)脫、屢傷于血，處于陰常不足，陽常有余的狀態(tài)。年四十而陰氣自半，女子屆時七七腎氣漸衰，沖任脈虛。《靈樞·天年篇》曰：“五十歲，肝氣始衰?！备文I同司下焦，腎為肝母，肝藏血，腎藏精，精血互生，乙癸同源。理論研究腎陰不足，水不涵木可致肝陽上亢則發(fā)風眩。

簡之，婦女七七斷經(jīng)之年，腎氣漸衰、沖任虧虛、精血不堅、陰陽俱虛，不能濡養(yǎng)和溫煦其他臟腑，而出現(xiàn)諸多癥候，如真陰虧耗、陽失潛藏、肝陽上亢則血壓漸高、頭昏目眩、耳鳴、煩躁易怒、腰痛腿酸。陰虧火旺、心肝失養(yǎng)則心悸而煩、失眠健忘、多怒多憤、潮熱汗出。陰損及陽、元陽不足則形寒肢冷。目前中醫(yī)認為本病病位在肝腎，但與心、肺、脾的關(guān)系密切；本病為本虛標實之證，腎虛為本，水不涵木，致使肝陽無以制約，亢逆于上，故而陽亢為標[20]。

2.2 女性更年期高血壓病的中醫(yī)治療研究進展

2.2.1 中醫(yī)中藥治療 目前中醫(yī)認為本病為本虛標實之證，腎虛為本，陽亢為標，故而滋腎平肝為主要治法，兼以活血化瘀，健脾燥濕，補氣養(yǎng)血。侶雪平等[21]認為女性更年期高血壓病患者多有肝腎陰虛，故以杞菊地黃湯加減，以滋腎養(yǎng)肝、育陰潛陽法治療女性更年期高血壓病70例，研究發(fā)現(xiàn)患者降壓療效明顯，且女性更年期癥狀改善。劉靜秋[22]認為女性更年期高血壓病多為肝陽上亢證，故以天麻鉤藤顆粒治療女性更年期高血壓病44例，研究結(jié)果顯示降壓作用明顯，且治療后患者更年期癥狀改善明顯。不僅如此，其對高血壓靶器官損害有較好的保護作用，臨床上值得推廣應(yīng)用。高文軍等[23]認為女性更年期高血壓病多有陰陽兩虛、沖任失調(diào)，故以二仙湯加減，以滋陰補陽、調(diào)理沖任法治療女性更年期高血壓51例，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者血壓控制優(yōu)于對照組，且女性更年期癥狀改善明顯。此外，雷震云等[24]認為女性更年期高血壓多有風痰上擾，故以半夏白術(shù)天麻湯，以燥濕化痰、平肝熄風法治療114例痰濁內(nèi)阻型女性更年期高血壓病患者，研究發(fā)現(xiàn)治療組患者血壓控制好，癥狀亦明顯改善。寧廷偉[25]認為女性更年期高血壓病多有心脾兩虛，故以歸脾湯治療女性更年期高血壓102例，研究結(jié)果顯示降壓作用好，癥狀改善明顯。

2.2.2 針灸治療 陳貞貞等[26]認為女性更年期綜合征患者多有肝腎陰虛，故選取針剌五臟背俞穴（腎俞、肝俞、心俞、脾俞、肺俞）以滋腎平肝法治療更年期綜合征患者64例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組可以明顯改善女性更年期癥狀。管建紅等[27]認為女性更年期綜合征患者多有陰虛陽亢，故主要選取風池、太陽、合谷、內(nèi)關(guān)、氣海、陽陵泉、太沖、太溪、曲池、復(fù)溜等穴位，以清瀉肝火、滋養(yǎng)肝陰法治療更年期綜合征38例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可以明顯改善女性更年期癥狀。劉希茹[28]認為女性更年期綜合征患者多有腎氣虛衰、沖任虧虛、陰陽失調(diào)，故主要選取任脈、腎經(jīng)、脾胃經(jīng)的穴位（關(guān)元、陽陵泉、足三里、三陰交）以補益腎氣、調(diào)理沖任、平衡陰陽法治療更年期綜合征患者88例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組可以明顯改善女性更年期癥狀。

2.2.3 耳針/耳穴貼壓法 沈維權(quán)[29]認為女性更年期綜合征多有肝腎陰虛，故采用滋腎平肝法，主要選取腎、肝、卵巢、子宮、內(nèi)分泌、心、神門、皮質(zhì)下等穴位，治療女性更年期綜合征54例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組癥狀改善明顯。金亞蓓等[30]認為女性更年期綜合征多有沖任虧虛、陰陽失調(diào)，故以調(diào)和沖任、平衡陰陽法治療女性更年期綜合征20例，主要選取子宮、卵巢、交感、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、肝、腎等耳穴，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組癥狀改善明顯，且對調(diào)整失衡的內(nèi)分泌功能具有較好的作用，還可以全面調(diào)整內(nèi)分泌和植物神經(jīng)系統(tǒng)。

2.2.4 艾灸法 關(guān)潔明等[31]認為女性更年期綜合征多有陰陽失調(diào)，故以調(diào)理陰陽法治療女性更年期綜合征患者100例，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療組在改善煩躁易怒、記憶力減退、胸悶、乏力、皮膚感覺異常、心悸等癥狀方面優(yōu)于對照組，且治療組還可以升高血清雌二醇水平。女性更年期高血壓病病位在肝腎，醫(yī)家以中藥、針灸等為主要治療手段，以滋腎平肝為治法，療效卓越。

3 中西醫(yī)結(jié)合防治女性更年期高血壓病的研究進展

西醫(yī)治療女性更年期高血壓以個體化降壓和激素替代療法為主。西藥降壓作用強、起效也快，臨床研究結(jié)果顯示其具有明顯的靶器官保護作用。激素替代治療可以減輕女性更年期高血壓病患者的癥狀，但是長期使用會增加心腦血管不良事件、乳腺癌和肺栓塞等的發(fā)病率。而中醫(yī)治療女性更年期高血壓可明顯改善癥狀，且能一定程度地降低血壓。因而，中西醫(yī)結(jié)合防治女性更年期高血壓具有更好的臨床價值。

李瑩瑩等[32]以加味逍遙丸調(diào)肝養(yǎng)血，聯(lián)合纈沙坦治療圍絕經(jīng)期高血壓病79例，研究結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合可顯著降低血壓，明顯改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量；此外研究結(jié)果還顯示可有效降低血漿半胱氨酸水平，提示可能可以減少高血壓相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生率。孟元等[33]以滋生青陽湯加減方聯(lián)合氯沙坦治療陰虛陽亢型圍絕經(jīng)期高血壓68例，研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合可有效降低血壓，并明顯改善癥狀。徐姝君等[34]以二仙湯調(diào)和陰陽加味聯(lián)合個體化降壓治療女性更年期高血壓120例，降壓療效明顯，癥狀明顯改善。

西醫(yī)治療激素替代療法存在嚴重的不良作用。中醫(yī)治療女性更年期高血壓病，重在肝腎，辨證施治以滋腎平肝為主，降壓療效確切，癥狀改善明顯，具有一定的靶器官保護作用[35-36]。兩者結(jié)合在女性更年期高血壓的防治中具有良好的前景。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學認為女性進入更年期后，卵巢功能衰退，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，體內(nèi)性激素水平紊亂，可能為更年期高血壓發(fā)病的主要病因。在治療上以個體化降壓和激素替代療法為主。西藥降壓作用較強、起效快。激素替代治療可以減輕女性更年期高血壓病患者的血壓變異，并能改善癥狀，但長期使用會增加心腦血管不良事件、乳腺癌和靜脈栓塞等的發(fā)生。

女性更年期高血壓病在祖國醫(yī)學中無此病名，其癥狀散見于“眩暈”“臟躁”等病證中，現(xiàn)歸屬于“經(jīng)斷前后諸癥”范疇。目前中醫(yī)認為本病病位在肝腎，滋腎平肝為主要治法，其能明顯改善癥狀，降壓療效確切，且有利于保護靶器官。但是中醫(yī)藥治療更年期高血壓對女性激素水平的影響等機制尚不清晰，療效評定也缺乏科學評定標準。

中西醫(yī)結(jié)合防治女性更年期高血壓病，取西藥降壓迅速，中醫(yī)改善癥狀顯著，兩者共奏靶器官保護之效，既能改善患者的生活質(zhì)量，又能延長壽命，故而具有較好的臨床前景。中西醫(yī)結(jié)合也將有助于更年期高血壓防治療效及相關(guān)作用機制的研究。

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Research progress on integrated Chinese and Western medicine in the prevention and treatment of female climacteric hypertension

Zulhumar·Yusup GUO WeiXU Yan LIU Yongming
Department of Cardiology,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China

There are 41%postmenopausal women with hypertension,the incidence of female climacteric hypertension is high,and the clinical characters are big fluctuation of blood pressure,accompanied with a series of symptoms of vegetative nerve functional disturbance.At present,it is thought that the mechanisms are disordered sex hormone,insulin resistance,obesity,etc.The main treatment is to control blood pressure,so far,the hormone replacement therapy still exits controversy.Traditional Chinese medicine thinks that the disease location is liver and kidney,but it has a close relationship with heart,lung and spleen.The pathogenesis of disease is based on root deficiency and branch excess, kidney deficiency is the root cause,water failing to nourish wood results in upper hyperactivity of liver yang,so hyperactivity of yang is manifestation;nourthing the kidney and calming the liver is the main therapy.

Female;Climacteric hypertension;Integrated Chinese and Western medicine;Research progress

R544.1

A

1673-7210（2015）11（c）-0048-05

2015-07-24本文編輯：張瑜杰）

國家自然科學基金資助項目（81102671）；上海市教育委員會科研創(chuàng)新項目（2012JW43）；上海市中醫(yī)臨床重點實驗室資助項目（14DZ2273200）；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目（ZY3-JSFC-2-1033）。

祖力胡馬爾·玉素甫（1987.2-），女，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2013級中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)在讀碩士研究生；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。

劉永明（1973.2-），女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病的臨床和科研工作。